1.Вступ

Стандартне лікування може допомогти багатьом хворим на рак та інші пухлинні захворювання за умови ранньої діагностики та доступності основних методів лікування. Однак ще протягом тривалого часу у світі пацієнти з необластичною патологією будуть невиліковними, головним чином через несвоєчасну діагностику. Тому слід приділяти увагу не тільки радикальному лікуванню, але і паліативній терапії. Променева терапія належить до переліку методів, які використовуються як з радикальною, так і з паліативною метою.

Променева терапія – це один з основних методів лікування злоякісних неоплазм. У багатьох країнах світу радіотерапевт – єдиний спеціаліст з лікування злоякісних пухлин.

2. Лікування зовнішнім опроміненням.

Ортовольтні рентгенівські апарати з енергією генерування 100 – 300 кВ, які раніше використовували з метою лікування глибоко розташованих пухлин, тепер у медичній практиці не використовуються. Їм на заміну прийшли «мегавольтні» установки, які генерують випромінення з енергією. Що перевищує енергію телекобальтових апаратів (1,25 МВ).

Перевагами випромінювання з високою енергією є:

1. ефект шкодування шкіри за рахунок нагромадження електронів нижче її поверхні;

2. більш висока прониклива здатність і збільшення відсоткової глибинної дози;

3. менше розсіювання радіоактивних часточок і, відповідно, вища точність спрямовування променя;

4. менша різниця у специфічному поглинанні дози кістками та м’якими тканинами.

Так, для випромінювання з високою енергією точка, де поглинається максимальна доза, знаходиться на відстані від кількох міліметрів до кількох сантиметрів нижче поверхні. За межами цієї точки максимальної дози відсоткова поглинута доза поступово знижується по мірі збільшення глибини. Для електронного випромінення характерна незначна різниця між поверхнею та точкою максимального значення; потім відбувається різке падіння відсоткової дози до нуля на відносно невеликій відстані від точки максимуму.

При лікуванні пухлин, які поширюються від поверхні на глибину кількох сантиметрів, електронний пучок дозволяє спрямувати високу дозу на пухлину, водночас доза на здорові тканини на більшій глибині залишається низькою. У зв’язку з цим при радикальному лікуванні використання високоенергетичного електронного пучка є важливим методом опромінення грудної стінки після мастектомії, задніх шийних лімфатичних вузлів, загрудинних лімфатичних вузлів і опромінення пухлин ротової порожнини та гортані.

Якщо ж пухлина розташована на глибині 8 – 10 см, то високо енергетичні електрони не мають переваги над фотонами. Для лікування таких пухлин потрібна енергія, що перевищує 30 МЕВ, і використовуються два протилежних поля опромінення.

За оцінками експертів при використанні більш оптимальних методів лікування раку можна було б вилікувати до третини хворих. Більшість пацієнтів лікують лише оперативно або оперативно у поєднанні з променевою і (або) хіміотерапією (60 %). Приблизно 30 % хворих лікують тільки за допомогою променевої терапії. Променева терапія відіграє також важливу роль у якості паліативного методу лікування.

3. Променева терапія, що проводиться з радикальною метою, використовується у таких випадках:

- рак молочної залози;

- рак ротової порожнини і губи, горлянки, гортані (ділянка голови і шиї);

- рак статевих органів;

- рак шкіри;

- лімфоми;

- первинні пухлини мозку;

- рак передміхурової залози;

- саркоми.

Променева терапія, що проводиться з паліативною метою, використовується у таких випадках:

- метастази у кістки і головний мозок;

- хронічні кровотечі;

- рак стравоходу;

- рак легені;

- з метою зниження високого внутрішньочерепного тиску.

Радикальну променеву терапію проводять хворим, що мають задовільний загальний стан та пухлину невеликих розмірів. Дози мають бути високими (60 – 66 Гр за 30 – 33 фракції протягом 6 – 6,5 тижнів). При цьому виникають деякі побічні ефекти (діарея та дизурія при терапії раку шийки матки), однак вони припустимі за умови виліковності захворювання.

Паліативна променева терапія.

Призначається при встановленні факту невиліковності хворого, що страждає від симптомів, які променева терапія може полегшити.

Біль.

Біль в кістках при метастазах добре піддається коротким курсам променевої терапії. Біль голови, що пов’язана з метастазами у мозок, також піддається променевій терапії.

Обструкція.

Викликана злоякісними пухлинами обструкція внутрішніх органів може також бути зменшена. При стенозі стравоходу, ателектазі легені чи стисненні v.cavasuperiorпри раку легені, стисненні сечоводу при раку шийки матки або раку сечового міхура паліативна терапія має виражений позитивний ефект.

Кровотечі.

Як правило, викликають тривогу і спостерігаються при поширеному раку шийки і тіла матки, сечового міхура, бронхів, порожнини рота. Лікуються за допомогою паліативної променевої терапії.

Полегшення системних симптомів.

Загальні симптоми дрібноклітинного раку легені, не пов’язані з метастазами, зменшуються при опроміненні первинної пухлини. Міастенія при пухлині вилочкової залози також зменшується при опроміненні самої залози. Нічні потовиділення, гарячка, зниження маси тіла зменшуються при опроміненні лімфоматозних мас.

Оскільки очікувана тривалість життя хворих може бути короткою, тому тривалість курсу паліативної терапії має бути незначною. Типовий режим – опромінення дозою 10 Гр за одну фракцію, 25 Гр за 5фракцій або 30 Гр за 10 фракцій (в залежності від розмірів поля).

Причини успіхів та неуспіхів променевої терапії.

Фактори пухлини.

Радіочутливість.

Це внутрішні властивості клітин пухлини. Найбільш чутливі до опромінення семінома та лімфома. Хоріонепітеліома також високочутлива, але її лікують хіміопрепаратами. Меланоми – радіорезистентні пухлини.

Об’єм пухлини.

За допомогою променевої терапії ліквідувати пухлину малих розмірів легше (у великих пухлинах більше клітин, вищий відсоток клітин у стані гіпоксії та у стані спокою, які більш радіорезистентні). Дози 50 Гр протягом 5 тижнів звичайно достатньо для ліквідації скритих вогнищ плоскоклітинного раку лімфатичних вузлів шиї та інших скупчень лімфатичних вузлів.

Локалізація пухлини.

Виліковність пухлини залежить також від величини толерантної дози для оточуючих пухлину здорових тканин. Які неодмінно потрапляють у поле опромінення. Висока виліковність раку шийки матки на ранніх стадіях у значній мірі залежить від високої толерантності до опромінення слизової піхви.

Фактори здорових тканин.

Тканини з високою радіочутливістю.

Гемопоетичні тканини.

Кістковий мозок є надзвичайно чутливим до опромінення і одноразове опромінення тіла дозою 4 Гр може викликати летальну мієлодепресію приблизно у половини хворих.

Трансплантація аллогенного кісткового мозку рекомендується при тотальному опроміненні у високій дозі (до 10 Гр) у якості компонента лікувального курсу для хворих на гострий лейкоз та при інших новоутворах.

Гонади.

Ячники та яєчка надзвичайно чутливі до опромінення. Опромінення яєчок дозою менше, ніж 100 сГр може призвести до олігоспермії, яка стає стійкою після дози 200 сГр. В ячниках доза 10 – 12 Гр зумовлює аменорею у більшості хворих.

Тканини з помірною радіочутливістю.

ШКТ.

Всі відділи травного каналу мають помірну радіочутливість, найвищу чутливість до опромінення мають крипти тонкого кишківника. У зв’язку з цим променева терапія при інтраабдомінальних пухлинах обмежена побічними ефектами з боку ШКТ. Гострими ефектами є нудота, блювання, діарея. Віддаленими ефектами є порушення всмоктування, виразка прямої кишки, кровотеча, стриктури, нориці.

Нервова тканина.

Спинний та головний мозок можуть витримати дозу близько 50 Гр за умови звичайного ритму фракцій 180 – 200 сГр за добу. Найбільш чутливим вважаються гіпоталамус, стовбур, зорове перехрестя, поперековий та шийний відділи спинного мозку. Ускладненнями, що виникають після опромінення, є променевий мієліт з гемі- та параплегіями, порушення функції сфінктерів. Тому спинний мозок опромінюють ділянками до 10 см в дозі, що не перевищує 40 – 45 Гр. гіперт6ензія підвищує чутливість спинного мозку до опромінення.

Око.

Головні радіочутливі структури – кришталик, слізна залоза, вії. Катаракта розвивається після дози 200 сГр. Вії реагують при дозі 23 – 28 Гр.

Легені.

Радіаційний пневмоніт є клінічним синдромом, який може виникнути через 1 – 3 місяці після опромінення легень при лікуванні раку молочної залози, легені чи стравоходу. Симптомами радіаційного пневмоніту є кашель, задишка, ціаноз, гарячка, нічна пітливість, а через 3 – 6 місяців розвивається пневмофіброз. Порогова доза, при якій виникає радіаційний пневмоніт – 7 – 8 Гр за фракцію або 20 Гр за 10 фракцій.

Нирки.

Опромінення нирки в дозі 23 – 25 Гр протягом 3 – 5 тижнів може призвести до гострого радіаційного нефриту чи хронічної нефропатії (протягом місяців – років).

Печінка.

У 75 % хворих розвивається дисфункція печінки після опромінення дозою 40 Гр протягом чотирьох тижнів.

Кістяк.

Ріст кістки порушується у дітей, особливо за умови отримання високої дози епіфізом. Променева терапія на хребет може призвести до затримки росту і розвитку кіфосколіозу. У дорослих може розвинутись аваскулярний некроз голівки плечової чи стегнової кістки.