Інші пізні наслідки опромінення (канцерогенез, мутагенез, тератогенез).

Канцерогенез.

Історичні дані свідчать про здатність радіації викликати розвиток злоякісних новоутворів. Атомні бомбардування призводили до лейкозів. Шахтарі уранових шахт, особи, що вдихали радон, хворі, що отримали ін’єкції радію при лікуванні туберкульозу, мають підвищений рівень захворюваності на рак легені, рак шкіри та щитоподібної залози, на злоякісні новоутвори кісток. При цьому спостерігається латентний період (менше 10 років для лейкозу, 10 – 20 років для солідних пухлин). Ризик підвищується при одночасному проведенні хіміотерапії.

Тератогенез.

Опромінення вагітних протипоказане, тому що опромінення в пізні терміни може викликати затримку росту і розумове відставання дитини.

Мутагенез.

Йдеться про зміни генетичного матеріалу соматичних або зародкових клітин під впливом опромінення. Для соматичних клітин головним ризиком є канцерогенез. Мутації в зародкових клітинах призводять до патології розвитку плоду або до його загибелі.

4. Планування лікування. Дозування. Променева терапія і хіміотерапія.

Планування лікування.

Мета променевої терапії – вилікувати пухлину за умови шкодування здорових тканин. Однак терапевтичний інтервал (або коефіцієнт) - різниця в ефекті опромінення пухлин і здорових тканин – не є великим. Тому особливу увагу слід приділяти забезпеченню оптимальності терапії, щоб досягнути максимального лікувального ефекту з різницею між знищенням пухлини та ураженням здорових тканин.

Перша межа опромінення досягається гомогенністю у розподілі дози в об’єкті, що опромінюється. Оскільки пухлина рідко має чітке відмежування від навколишніх тканин, ця умова має суворо виконуватись. Тому, що коли навіть невелика частинка пухлини отримає недостатню дозу, лікування буде неефективним. З іншого боку, якщо навіть дуже малі ділянки здорових тканин будуть переопромінені, можуть виникнути ускладнення. Тому планування лікування передбачає визначення об’єму та дози опромінення.

Об’єм.

Точно встановлено, що чутливість до опромінення зменшується із збільшенням опромінюваного об’єму. Мета планування – включення в зону опромінення мінімально можливого об’єму, водночас достатнього для впливу на всі пухлинні клітини. Об’єм тканин, який отримує дозу, достатню для радикального чи паліативного лікування, визначається як «об’єм лікування».

«Об’єм опромінення» - це об’єм, опромінення якого проводиться в дозах, що враховують толерантність неуражених тканин.

Обмеження об’єму нормальних тканин відбувається за рахунок утворення одного або двох ізодозних контурів. Ізодозні контури визначаються у відсотках від максимальної дози. Наприклад, на здорові тканини потрапляє менше, ніж 60 %, водночас доза на об’єм мішені (пухлину) може перевищувати 90 % максимальної дози.

Сучасна радіобіологія дозволяє нам визначити дозу, необхідну для стерилізації клітин, оскільки солідна пухлина росте і поширюється поза основним об’ємом, відсіюючи невелику кількість клітин у навколишні тканини, можна зробити висновок, що на різних рівнях дози можуть існувати кілька об’ємів мішені. Практично це первинне визначення об’єму мішені, на який спрямовується певна доза. У подальшому об’єм зменшується, часто наближаючись за розмірами до початково визначеної пухлини. Ця концепція має два позитивних фактори:

1. вона дозволяє використовувати об’єм опромінення, що перевищує за розмірами первинно визначену пухлину, оскільки чутливість нормальних тканин не буде перевищена внаслідок спрямування на цей об’єкт меншої дози;

2. також дозволяє підводити до центральної ділянки пухлини, що містить більш радіорезистентні клітини, більш високі дози (конус верхівкою донизу).

Важлива перевага цієї методики полягає у збереженні толерантності нормальних тканин при підведенні більш ефективних доз до радіо резистентної пухлини.

Дозування.

Цей термін включає в себе всі фактори, пов’язані з підведенням дози випромінення до специфічної точки чи об’єму в тілі хворого. Дозування – це доза за фракцію, кількість фракцій, загальний час лікування. Використовують наступні варіанти фракціонування:

• «нормальне» (опромінення щоденне, протягом тижня 4 – 6 фракцій, тривалість – 3 – 6 фракцій);

• гіпофракціонування (менше 4 фракцій протягом тижня);

• гіперфракціонування (2 або більше фракції протягом дня з загальною тривалістю курсу 3 – 6 тижнів);

• прискорене гіперфракціонування (скорочена тривалість курсу з 2 і більше фракціями за день).

Внаслідок опромінення безмежно великою дозою можна вилікувати злоякісну пухлину. Однак ми обмежені толерантністю нормальних тканин. У зв’язку з цим в ході практичної роботи сформувалось поняття «пухлинної дози», яка реально відображає обмеження, зумовлені нормальними тканинами, і показує оптимальну величину дози. З клінічного досвіду відомо, що для стовідсоткового вилікування малих пухлин потрібно значно менша доза, водночас вірогідність вилікування при таких дозах значно зменшується, якщо об’єм пухлини перевищує 100 см³. У зв’язку з цим спроби емпіричного визначення оптимальної величини пухлинної дози виявились невдалими. З практичних спостережень були розраховані дози лікування тих чи інших пухлин.

Толерантна доза.

Оскільки ми хочемо визначити вірогідність вилікування адекватними дозами опромінення, тому слід оцінити ризик ускладнень. Відомо, що чим більший об’єм опромінення нормальних тканин, тим менша доза, що може викликати ускладнення. Оцінка ризику ускладнень потребує врахування деяких параметрів: об’єму ділянки опромінення (для шкіри), довжини (для спинного мозку) і дози. На практиці беруть один чи більше контурів планування лікування. На них наносять проекцію пухлини і важливих здорових органів або тканин (нирка, легеня, спинний мозок). Лікар відзначає контури ізодоз з використанням необхідних лімітів дози у відсотках від максимальної дози.

Толерантна доза, що дає п’ятивідсоткову імовірність значних уражень тканин:

• сполучна тканина об’ємом менше 500 см³– доза 63 Гр за 6 тижнів;

• сполучна тканина об’ємом більше 500 см³– доза 60 Гр за 6 тижнів;

• весь об’єм печінки – доза 30 Гр за 3 тижні;

• менше половини об’єму печінки – доза 40 Гр за 4 тижні;

• кишківника - менше 100 см³– доза 45 Гр за 4,5 тижня;

• весь живіт – доза 30 Гр за 3 тижні.

Опромінення при 5 фракціях за тиждень.

Розташування полів опромінення.

При однопільному опроміненні запланована доза розраховується на поверхні шкіри або на рівні джерела. При мегавольтному опроміненні максимальна доза припадає не на шкіру, а нижче. Причому глибина максимуму зростає із збільшенням енергії опромінення.

Тому, якщо радіотерапевт хоче збільшити дозу на поверхні, то він повинен використовувати болюс (тканиноеквівалентний матеріал – віск чи вологу губку) з товщиною, еквівалентною розташуванню зони максимуму електронного насичення. Наприклад, 0,5 см для телекобальтового випромінення (1,25 МЕВ) і 1,2 см для випромінення прискорювача з енергією 6 МЕВ. Це найчастіше використовується при опроміненні рубця чи пухлин шкіри.

Поля, що розташовані паралельно навпроти, підходять для багатьох клінічних ситуацій, зокрема для опромінення миски, черевної порожнини, голови і шиї. Якщо контур тіла в межах поля нерівномірний, то можуть знадобитись клиноподібні фільтри. При використанні паралельних полів без клиноподібних фільтрів зазвичай з обох полів підводиться однакова доза.

При використанні непаралельних полів в більшості випадків застосовують клиноподібні фільтри. Вони дозволяють рівномірно розподілити дозу.

Три- та чотирипільні методики зазвичай використовують для глибоко розташованих пухлин (рак стравоходу, рак передміхурової залози). Випромінювання з високою енергією забезпечує шкодування шкіри, більшу відносну глибинну дозу і більше шкодування кісткової тканини.

Ротаційна терапіядозволяє використовувати велику кількість полів. Вона краще підходить для ширини поля менше 10 см і для центрально розташованих новоутворів, зокрема для раку сечового міхура, раку шийки матки, стравоходу, передміхурової залози. Однак при цій методиці менш чіткими будуть межі опромінення і буде більший об’єм опромінених здорових тканин.

Електронні пучки. Їх клінічна перевага полягає у різкому падінні дози з наростанням глибини. Дія електронів поширюється на глибину, що дорівнює половині енергії випромінення у МЕВ. Так, для електронів з енергією 6 МЕВ 80 % ізодози знаходиться на глибині 2 см, вони проникають на 3 см. Такий пучок підходить для опромінення грудної стінки, шкірних уражень та пухлин, розташованих над життєво важливими органами.

Захисні блоки використовують при розташуванні життєво важливих органів в середині опромінюваного об’єкту або поблизу від нього. Вони часто виготовляються зі свинцю. Повний захист вимагає 5 або 6 шарів половинного ослаблення, водночас для часткового захисту достатньо одного шару половинного ослаблення.

Променева терапія і хіміотерапія.

Багатьом хворим проводять комбіноване лікування. Найчастіше це поєднання оперативного втручання та променевої терапії, однак досить часто променеву терапію поєднують з хіміотерапією: променева терапія для контролю за первинною пухлиною, а хіміотерапія для ліквідації можливих мікро метастазів (що має місце при багатьох випадках раку у дітей), або хіміотерапія для первинного лікування і променева терапія на важкодоступні для хіміопрепаратів місця (при гострому лейкозі). Поєднання всіх трьох методів – оперативного, хіміотерапії та променевої терапії – використовується в педіатрії.

Слід особливу увагу приділяти ефекту токсичності при комбінованому лікуванні. Хіміотерапія може знизити толерантність нирок, печінки чи легень і посилити прояви шкірних реакцій. Променева терапія на поперековий відділ хребта зменшує резерви кісткового мозку і підвищує ступінь ризику при наступній хіміотерапії. Хіміотерапія, яка проводиться навіть через кілька місяців після променевої терапії, може посилити ефекти побічних реакцій, особливо при використанні актиноміцину А, адріаміцину тощо.