Невідкладна допомога та принципи лікування

Лікування полягає у відновленні та підтримці на задовільному рівні хвилинного об'єму серця до встановлення етіології колапсу і лікування основного захворювання, що зумовило розвиток колапсу.

1. Покласти пацієнта з дещо опущеною головою.

2. Нижні кінцівки обкласти теплими грілками і накрити теплою ковдрою.

3. Ввести вазопресори (мезатон 1% р-н 0,3-1,0 мл в/в струминне, норадрена-

лін 0,2% р-н 1 мл в/в).

4. Аналептики (кофеїн 10% р-н 1 мл п/шк, кордіамін 1-2 мл п/шк).

5. Преднізолон 60-90 мг в/в струминне.

6. Допамін 2-5 мг в/в краплинне.

7. Поліглюкін чи реополіглюкін 400 мл в/в краплинне — підвищують венозний та артеріальний тиск.

8. Для збільшення ОЦК можуть проводитись гемотрансфузії, переливання

плазми, еритроцитарної маси, інфузії інших розчинів. Кількість введеної рідини визначається індивідуально під контролем AT, діурезу, інших лабораторних, електрокардіографічних і клінічних даних.

9. Стимуляція діурезу за допомогою сечогінних засобів при оліго- чи анурії.

10. Ендотрахеальна інтубація та штучна вентиляція легень.

11. Використання у разі потреби апарату штучного кровообігу.

12. У разі крововтрати — холод, хлорид кальцію, вікасол, діцинон тощо.

13. Під час харчової інтоксикації — промивання шлунка, дезінтоксикаційна

терапія.

14. У випадку кардіогенного шоку— знеболюючі, вазопресори тощо.

15. У разі травматичних ушкоджень і кровотеч — знеболюючі, кровозупинні

препарати.

ШОК

Шок — тяжке порушення життє­діяльності організму внаслідок гост­рого розладу кровообігу (з різким змен­шенням кровопостачання, гіпоперфу-зією тканин) під дією екзогенних чи ендогенних подразнень.

Класифікація:

Види шоку:

• Гіповолемічний

• Кардіогенний

• Вазогенний

• Змішаний

Клінічна класифікація шоків

• Травматичний

• Геморагічний

• Гіпогідратаційний

• Опіковий

• Інфекційно-токсичний (септичний)

• Анафілактичний

• Кардіогенний

• Екзотоксичний

Клінічні фази шоку:

І. Еректильна фаза шоку:

• коротка тривалість (15 – 20 хв)

• збудження ЦНС

• неадекватність поведінки

• підвищення АТ

• тахікардія

ІІ. Торпідна фаза шоку:

• пригнічення ЦНС

• пасивність

• зниження АТ, тахікардія

• підвищення індекса Альтговера (ЧСС:АТсист.)

• олігурія

• акроцианоз, блідість (мраморність, земнистість) шкірних покривів

• стійкість “блідої плями”.

Принципи інтенсивної терапії шоків

• Проведення інтравенозного доступу (дотримання правила чотирьох катетерів).

• Налагодження інфузійно-трансфузійної терапії.

• Зупинка кровотечі (в разі необхідності).

• Транспортна імобілізація (в непритомному стані – положення на боці).

• Адекватне знеболення потерпілого.

• Оцінка стану пацієнта.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

Варіант А – при наявності тематичних пацієнтів: закріплення студентів за тематичними пацієнтами.

Завдання №1: Курація тематичних пацієнтів

Варіант В – при відсутності тематичних пацієнтів: забезпечення студентів ситуаційними задачами (витягами з медичної карти стаціонарного пацієнта).

Виконання завдання для варіантів А і В

• Завдання №1.Здійснити обстеження пацієнта, виявити основні симптоми, поставити попередній діагноз.

• Завдання №2. Скласти план обстеження пацієнта.

• Завдання №3. Скласти план лікування пацієнта

• Завдання №4. Оволодіння студентами практичними навичками (повторні відпрацювання) зі спостереження за пацієнтом.

• Завдання №5. Розбір дієтичного та раціонального харчування.

• Завдання №6. Виконання призначень лікаря щодо етіологічного, патогенетичного, симптоматичного лікування (дійсне виконання окремих призначень, або усне обговорення медикаментозного та інших методів лікування).

ХІД ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ

Завдання №1: Курація тематичних пацієнтів .

Зібрати інформацію про пацієнта, його паспортні та біографічні дані:

- звернути увагу на вік пацієнта

- зібрати анамнестичні дані у пацієнта: дію етіологічного чинника, спадковість, наявність приступів загрудинного болю, задишки, їх частоту, фактори, які їх провокують.

Визначити скарги пацієнта.

Варіант В – при відсутності тематичних пацієнтів: забезпечення студентів ситуаційними задачами (витягами з медичної карти стаціонарного пацієнта).

Виконання завдання для варіантів А і В

Завдання №2: Скласти план обстеження пацієнта.

• ЗАК

• Серологічний аналіз крові

• Біохімічний аналіз крові

• ЕКГ

• ФКГ

• ЕхоКГ

• Холтерівське моніторування

• Коронарографія

• Функціональні проби

• Rtg-графія, -скопія ОГП

• Дослідження очного дна

• УЗД

Електрокардіографія – це ефективний метод апаратної діагностики кардіологічних захворювань за допомогою реєстрації електричного поля, що утворюється при роботі серця. Електрокардіографія являє собою відносно недорогий, але цінний метод електрофізіологічної інструментальної діагностики в кардіологїї.

Прямим результатом електрокардіографії є ​​отримання електрокардіограми (ЕКГ) – графічного представлення різниці потенціалів, які виникають в результаті роботи серця і проводяться на поверхню тіла. На ЕКГ відбивається усереднення всіх векторів потенціалів дії, що виникають у певний момент роботи серця.

Основна мета проведення ЕКГ – це визначення електричної активності міокарда.

За рекомендацією терапевта (кардіолога) для диференціальної діагностики органічних і функціональних змін серця проводиться електрокардіографія з лікарськими пробами (з нітрогліцерином, з обзиданом, з калієм), а також ЕКГ з гіпервентиляцією та ортостатичним Використовують електрокардіограф з електронними підсилювачами і осцилографами.

ЕКГ проводиться в положенні лежачи. Пацієнту на грудну клітку наклеюють електроди, які записують електричну активність серця і відтворюють інформацію на паперову стрічку (кардіограму). Зазвичай використовують три стандартних відведення від кінцівок: I відведення – права рука і ліва рука, II відведення – права рука і ліва нога, III відведення – ліва рука і ліва нога. Для відведення потенціалів від грудної клітини накладають електрод до однієї з шести точок на грудній клітці за стандартною методикою. Вся процедура ЕКГ займає 5-7 хвилин. Це називається ЕКГ, знята в стані спокою. Таке ж дослідження може проводитися для моніторингу Вашого серця під час виконання фізичних вправ.навантаженням.

Холтерівське моніторування – це метод діагностики роботи серця, заснований на безперервній реєстрації ЕКГ протягом 12-48 ч. Він має відразу кілька переваг перед стандартною електрокардіографією:

1) Дозволяє оцінити роботу серця не тільки в спокої, але і в умовах звичайної фізичної активності пацієнта.

2) Реєстрація відбувається протягом 12-48 год, а не одноразово, тому навіть ті зміни на ЕКГ, які проявляють себе лише зрідка, що не вислизнуть від уваги лікарів. Холтерівське моніторування ЕКГ проводиться за допомогою спеціального пристрою, який кріпиться до грудної клітки пацієнта. Воно оснащене численними датчиками, які й вловлюють електричні імпульси, які виходять від серця під час його роботи.

На час реєстрації ЕКГ пацієнта просять вести спеціальний щоденник, де він повинен відібрати те, чим займався. При цьому лікар або медсестра пояснює, що не можна робити в процесі холтерівського моніторування. По-перше, не варто давати організму зайву навантаження, тобто займатися важкими фізичними вправами не потрібно. Також не можна, щоб у безпосередній близькості від приладу розташовувалися електричні пристрої (комп’ютер, електронна книга та інше). Також пацієнт не повинен курити і вживати алкогольні напої. По-друге, в тому випадку, якщо людина в той час, коли проводиться холтерівське моніторування відчуває неприємні відчуття, він повинен це зафіксувати. Робиться це за допомогою спеціальної кнопки, розташованої на самому приладі.

Після того, як холтерівське моніторування підійде до кінця, апарат знімають, і лікар-кардіолог разом з техніками займається розшифровкою отриманих даних . В результаті вдається отримати достатньо велику кількість корисної інформації, повноцінно відбиває роботу серця.

Якщо раніше цей метод використовувався вкрай рідко навіть у великих медичних центрах, то сьогодні багато клініки пропонують пацієнтам пройти холтерівське моніторування. Вартість даної процедури при цьому постійно знижується, що сприяє ранній діагностиці захворювань серця.

Коронарографія - рентгеноконтрастний метод дослідження ішемічної хвороби серця (ІХС), який є найбільш точним та достовірним способом діагностики, дозволяючи точно визначити характер, місце й ступінь звуження коронарної артерії. Цей метод є «золотим стандартом» у діагностиці ІХС та дозволяє вирішити питання про вибір і обсяг проведення надалі таких лікувальних процедур як балонна ангіопластика та коронарне шунтування.

Показання до проведення коронарографії:

• високий ризик ускладнень за даними клінічного та неінвазивного обстеження, у тому числі при безсимптомному перебігу ІХС;

• неефективність медикаментозного лікування стенокардії;

• нестабільна стенокардія, що не піддається медикаментозному лікуванню, що виникла у хворого з інфарктом міокарда в анамнезі, що супроводжується дисфункцією лівого шлуночка серця, артеріальною гіпотонією або набряком легенів;

• постінфарктна стенокардія;

• неможливість визначити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів;

• майбутня операція на відкритому серці (наприклад, протезування клапанів, корекція вроджених пороків серця та ін.) у пацієнта старше 35 років.

Ехокардіографія (ЕхоКГ) – це діагностична процедура, метою якої є дослідження серця та його клапанного апарату за допомогою застосування ультрохвиль. Обстеження дозволяє оцінити товщини та рухомість серцевого м’язу, структуру та роботу клапанів, виявити вади серця, пухлини та тромби, виміряти зону ураження після перенесеного інфаркту.

При проведенні ЕхоКГ пацієнт не відчуває ніякого дискомфорту,спеціальна підготовка до маніпуляції відсутня – пацієнт може їсти та приймати необхідні йому ліки. При цьому виключені больові відчуття, побічні явища та ускладнення.

ЕхоКГ показана при ішемічній хворобі серця, болі невизначеної природи в ділянці серця, вроджені та набуті вади серця. Приводом для проведення можуть бути і зміни електрокардіограми, шуми в серці, порушення його ритму, гіпертонічна хвороба, наявність ознак серцевої недостатності.

Важливо проводити ЕхоКГ в дитячому віці с діагностичною метою, тому що в процесі інтенсивного росту та розвитку дитини можуть виникати різноманітні скарги.

Ультразвукове дослідження (УЗД) — це один з найсучасніших методів діагностики. Абсолютно нешкідливий і безболісний, не надає негативного впливу метод інструментальної діагностики часто призначається в плановому порядку. Даний метод діагностики дозволяє досліджувати внутрішні органи і тканини в реальному часі на екрані монітора. Технологія роботи УЗД заснована на застосуванні ультразвукових хвиль, які відбиваються від різних тканин усередині організму і тим самим створюють зображення та дозволяють побачити органи людини в тривимірному зображенні з високою роздільною здатністю.

Розрізняють:

• сканування («звичайне» ультразвукове дослідження)

• доплерографію.

Доплерографія базується на застосуванні ефекту Доплера - зміна довжини хвилі при відображенні від рухомих предметів та дозволяє вивчати явища, що відбуваються в кровоносних судинах. УЗД може застосовуватися не тільки для діагностики захворювань, але і для спостереження вже виявлених патологій, для оцінки ефективності проведеного лікування. Для УЗД деяких органів потрібна передпроцедурна підготовка. Наприклад, для УЗД сечового міхура потрібно його наповнення. Для УЗД органів черевної порожнини потрібно спорожнення кишківника. Для УЗД інших органів, наприклад - щитовидної залози, передпроцедурна підготовка не потрібна.

Завдання №3: Скласти план лікування пацієнта (у кожному конкретному випадку):

• Гіпотензивні препарати

• Седативні препарати

• Антиангінальні препарати

• Метаболіти

• НПЗП

• Тромболітики

Завдання №4: Оволодіння студентами практичними навичками (повторні відпрацювання) зі спостереження за пацієнтом:

— вимірювати температуру тіла, АТ;

— підраховувати пульс та дати характеристику;

— проводити спостереження за динамікою набряків, кількістю випитої рідини, діурезом, зважувати пацієнта;

— визначати добову потребу організму у воді, допомагати пацієнту в дотриманні водного режиму - кількість споживаної рідини має відпові-ати добовому діурезу за попередню добу, додаючи 300-500 мл.

Завдання №5: Розбір дієтичного та раціонального харчування.

Допомогти дотримувати дієту №10

Мета: створення сприятливих умов для кровообігу, виключення речовин, що збуджують нервову систему. Обмеження кухонної солі (5—6 г), незначне обмеження рідини (до 1—1,2 л), виключення азотистих екстрактивних речовин, прянощів і солодощів. Кулінарна обробка з помірним механічним щадінням. Страви подають у вареному та запеченому вигляді.

Дозволяються:

• супи (півтарілки) - вегетаріанські, круп'яні, молочні, фруктові;

• нежирний м'ясний бульйон — 1 раз на тиждень;

• м'ясо, птиця, риба у вареному або запе­ченому вигляді;

• вівсяна і гречана каші;

• білковий омлет;

• овочеві салати, вінегрети;

• молоко, молочнокислі продукти, сир;

• овочі, фрукти та ягоди, що містять негрубу рослинну клітковину;

• пшеничний і житній хліб грубого помелу.

Виключають жирні м'ясні та рибні страви, мозок, нирки, печінку, ікру, свинину, телячий та баранячий смалець, гострі закуски, квашені продукти, консерви, алкогольні напої, какао, шоколад, каву.

Калорійність і склад:

• білків 80 г ( з них тваринного походження 50 г);

• жирів 65—70 г;

• вуглеводів 350—400 г;

• загальна калорійність 2500—2800 ккал.

Їжу приймають 5—6 разів на день у помірній кількості, вечеря за 3 год до сну.

Додають вітаміни гр.В, С, К, Мg.

Завдання №6: Виконання призначень лікаря щодо етіологічного, патогенетичного, симптоматичного лікування (дійсне виконання окремих призначень, або усне обговорення медикаментозного та інших методів лікування).

Невідкладна допомога при гострих станах (див. протоколи вище)

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Чоловік, 48 років, звернувся до лікаря зі скаргами на приступи стискаючого болю за грудиною під час ходьби та психоемоційних стресів, з іррадіацією болю в ліву руку, під лопатку зліва. Біль минає в стані спокою через 5 – 7 хв. Яка найбільш доцільна лікувальна тактика у даному випадку?

A. Призначити нітрогліцерин

B. Ввести анальгін і димедрол

C. Призначити но-шпу у табл.

D. Дати папаверин у табл.

E. Призначити анаприлін у табл.

2. До терапевтичного відділення доставлено швидкою допомогою пацієнта 69 років, у якого годину тому після фізичного навантаження, раптом з'явився сильний біль за грудиною, який іррадіював у міжлопаткову ділянку. Під час огляду: стан тяжкий, шкіра бліда, волога. Рs – 100/хв., ритмічний, АТ – 80/60 мм.рт.ст.. Тони серця різко

ослаблені. На ЕКГ – глибокий зубець Q та куполоподібний сегмент SТ у відведеннях ІІ - ІІІ. Який найбільш ймовірний діагноз?

A.Тромбоемболія легеневої артерії

B. Стенокардія

C. Гострий інфаркт міокарда

D. Міокардит

E. Ревматизм

3. Пацієнт 75 років, звернувся до лікаря зі скаргами на часті запаморочення, погану пам'ять, безсоння, швидку втомлюваність, плаксивість, роздратованність. Під час огляду: стан задовільний, при аускультації у другому міжребровому проміжку справа від грудини вислуховується грубий систолічний шум, II тон над аортою дзвінкий з

металічним відтінком. Рs – 60/хв., АТ – 180/80 мм.рт.ст. Яке дослідження найбільш інформативне для уточнення діагнозу?

A. Ліпідограма

B. Сімейний анамнез

C. Рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини

D. Ультразвукове дослідження -допплєрографія

E. Рентгенконтрастна ангіографія

4. Пацієнт 65 років, який 10 років тому переніс гострий інфаркт міокарда, скаржиться на задишку, серцебиття під час звичайних навантажень. Задишка посилюється в горизонтальному положенні, виникає також кашель із серозним харкотинням. Під час огляду: положення ортопноє, Рs – 90/хв., АТ – 110/70 мм.рт.ст. Межі серця розширені вліво на 2 см. При аускультації серця вислуховується ритм “галопу". У легенях в нижніхвідділах дихання послаблене і дрібнопухирчасті вологі хрипи. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, при рентгенологічному дослідженні – розширення серця,

явища застою в легенях. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Пневмосклероз

B. Хронічна аневризма лівого шлуночка

C. Хронічна правошлуночкова недостатність

D. Повторний інфаркт міокарда

E. Хронічна лівошлуночкова недостатність

5. Який дієтичний стіл Ви порекомендуєте пацієнту, якому встановили діагноз: “Атеросклероз. Гіпертонічна хвороба II ст.”?

A. 1

B. 4

C. 5

D. 7

E. 10

Задачі:

Пацієнт 52р. поступив у терапевтичне відділення зі скаргами на головний біль, запаморочення, мерехтіння мушок перед очима, нудоту на висоті головного болю, колючий біль в ділянці серця. Хворіє 3 роки Об’єктивно: пульс 92 уд/хв., ритмічний, АТ 210/105 мм рт.ст.

1. Про яке захворювання і яке ускладнення йде мова?

2. Які необхідно провести додаткові обстеження для підтвердження діагнозу?

Пацієнта 58 років, після стресу, турбують інспіраторна ядуха, вологий кашель, серцебиття. При огляді: пацієнт в положенні ортопное, шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, пульс 120 уд/хв. слабкого наповнення і напруження. АТ 90/55 мм рт.ст. На відстані чути клекочучи дихання, виділяється пінисте рожеве харкотиння.

1. Що з пацієнтом?

2. Невідкладна допомога.

У чоловіка 60 років, під час швидкої ходи виникає стискаючий біль за грудиною, йому здається, що помре, якщо біль не припиниться. При огляді: обличчя бліде, вкрите холодним потом, кінцівки холодні. Пульс та АТ в межах норми.

1. Про яке захворювання йде мова?

2. Які Ваші рекомендації щодо харчування пацієнта?

ДОМАШНЄ ЗАВДАННЯ:

Тема: “Системні захворювання. Алергічні захворювання.”

ЛІТЕРАТУРА:

1. А. Ф. Файник, О. В. Бродик: Невідкладні стани в клініці внутрішніх захворювань: Львів, Фенікс,2002 - 240 с.

2. Н. М. Касевич : Сестринська справа:Київ, Медицина 2008. – 816с.

3. Дзяк Г.В., Більченко О.В. : Ведення хворих з найбільш поширеними серцево – судинними захворюваннями. Київ, 2012

4. Заремба Є. Х.: Вибрані питання кардіології. Київ, 2004

5. Баран С. В.: Невідкладні стани у внутрішній медицині. Київ, Медицина 2012.

6.Н. М. Середюк: Внутрішня медицина К. Медицина, 2007-687 с.