Патогенез эритробластоза плода

 Разрушение эритроцитов плода. Под влиянием материнских АТ (IgG анти-D) происходит гемолиз Rh-положительных эритроцитов плода и распад Hb, что приводит к образованию большого количества билирубина. Продукты распада эритроцитов плода подвергаются фагоцитозу и выведению. Развивающаяся анемия стимулирует синтез эритропоэтина. При преобладании гемолиза над гемопоэзом возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника, что вызывает ряд негативных эффектов.

 Основные этапы обмена билирубина при эритробластозе плода

 Образовавшийся в результате гемолиза билирубин фагоцитируется либо экскретируется в амниотическую жидкость. Интенсивность окрашивания последней пропорциональна концентрации билирубина, зависящей от количества лизированных эритроцитов плода.

 Часть билирубина вследствие трансплацентарной диффузии метаболизирует в печени матери. Однако, из-за низкой скорости диффузии концентрация билирубина в крови и моче плода увеличивается.

 В пренатальном периоде избыток билирубина обычно не откладывается в тканях плода (ядерная желтуха развивается в неонатальном периоде). При аутопсии мозга мертворождённых детей определяют продукты распада эритроцитов (пигмент).

 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого — синоним эритробластоза плода. Содержание непрямого билирубина и Hb отражает тяжесть гемолитической болезни; чем ниже уровень Hb и выше содержание билирубина, тем тяжелее протекает заболевание. У всех новорождённых с гемолитической болезнью при исследовании крови, взятой из пуповины, определяют положительную прямую пробу Кумбса. В отечественной практике выделяют три основные формы гемолитической болезни: 1) гемолитическая анемия без желтухи и водянки; 2) гемолитическая анемия с желтухой; 3) гемолитическая анемия с желтухой и водянкой. Выделяют три степени тяжести заболевания: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Тяжесть гемолитической болезни определяют по выраженности основных симптомов: отёчности, желтухи и анемии в момент рождения.

Выявление изоиммунизации

 Анамнез и обследование помогают прогнозировать тяжесть гемолитической болезни.

 Определение Rh-принадлежности крови матери и тест на АТ. Если кровь беременной женщины Rh-отрицательна, необходимо определить тип крови отца будущего ребёнка.

 Если и мать, и отец Rh-отрицательны, необходимости дальнейшего обследования на анти-Rh-АТ нет. В отечественной практике определение титра Rh-АТ в крови беременной проводят 1 раз в месяц до 32 нед беременности; 2 раза в месяц с 32 до 35 нед беременности, а затем еженедельно.

 Если у Rh-отрицательной матери, имеющей Rh-положительного партнёра, обнаружены анти-Rh-АТ, необходимо определить их класс.

 Возможные причины сенсибилизации (табл. 20–5)

Таблица 20–5. Риск изоиммунизации

Акушерские факторы	Риск сенсибилизации
Самопроизвольный аборт	3-4%
Медицинский аборт	5-6%
Внематочная беременность	< 1%
Доношенная беременность (до родов)	1-2%
Своевременные роды (при АВ0-совместимости)	16%
Амниоцентез	1-3%
Переливание несовместимой крови	90–95%

 Амниоцентез. При гемолитической анемии плода концентрация билирубина в амниотической жидкости повышена и отражает интенсивность гемолиза. При нормальной неосложнённой беременности уровень билирубина в околоплодных водах повышается в ранние сроки, достигает плато приблизительно к 25 нед и постепенно снижается к концу беременности.

 Кордоцентез. Взятие крови из пуповины проводят под контролем УЗИ. Кордоцентез позволяет произвести анализ крови плода (Hb и Ht, группа крови и Rh-фактор, уровень билирубина, количество ретикулоцитов; АТ, фиксированные на эритроцитах плода — прямая проба Кумбса).

 УЗИ в реальном масштабе времени даёт возможность выявить многие признаки начальной и прогрессирующей водянки плода.

Внутриутробные трансфузии эритроцитарной массы. Трансфузию (внутрибрюшинную или внутрисосудистую) для лечения эритробластоза плода можно проводить с 18 нед беременности. Переливаемая эритроцитарная масса группы 0(I) должна быть свободна от возбудителей вирусных гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ и других инфекционных агентов, совместима с кровью матери и плода. Эритроцитарную массу вводят дважды в одинаковых объёмах с интервалом в 2–3 нед.

Профилактика Rh-изоиммунизации

 Механизм действия. В 1909 году в ходе экспериментальных исследований на животных было показано, что при одновременном введении Аг и АТ иммунного ответа не возникает, если количество АТ эквивалентно количеству Аг. По этому же принципу Rh-Ig (анти-Rh АТ) предотвращает иммунную реакцию, вызванную проникновением в кровоток Rh-отрицательной беременной Rh-положительных (D-положительных) клеток плода. Rh-Ig не способен предотвратить сенсибилизацию продуктами других Rh-аллелей (например, с, C, e и E).

 Назначение Rh-иммуноглобулина. 300 мкг Rh-Ig достаточно для предотвращения сенсибилизации при проникновении в кровоток Rh-отрицательной женщины 30 мл Rh-положительной крови плода или 15 мл эритроцитов. Непрямая проба Кумбса позволяет определить свободно циркулирующие анти-D АТ (или Rh-Ig). Если введена адекватная доза Rh-Ig, непрямая проба Кумбса на следующий день положительна (избыток свободных АТ). Однако необходимо учитывать, что непрямая проба Кумбса может быть отрицательной, если концентрация свободно циркулирующих АТ ниже порога чувствительности лабораторного метода.