1. По размеру дефекта в апоневрозе

1. небольшие (до10см)

2. большие (10-15 см)

3. гигантские (более15 см)

2. По клиническому течению:

1. вправимые

2. невправимые

Клиника

В области передней брюшной стенки, чаще по проекции пупка определяется грыжевое выпячивание, покрытое рубцово изменённой кожей.

При широких грыжевых воротахв горизонтальном положении органы (петли кишок, желудок, часть печени) сомостоятельно вправляется в брюшную полость. Такие грыжи называютсявправимыми.При вправлении нарушений общего состояния не наблюдается.

При узких грыжевых воротахвентральная грыжа имеет узкую ножку и широкий грыжевой мешок с органами, что способствует нередко перекруту. Такие грыжи самостоятельно не вправляются (невправимые), емкость брюшной полости мала.

В процессе роста ребёнка внутрибрюшное давление растягивает больше кожу чем брюшную полость и грыжа увеличивается. Возможно ущемлениевнутренних органов в грыжевом мешке. При вправлении большой вентральной грыжи у детей возникает беспокойство, нарушение дыхания и гемодинамики.

Лечение

оперативное. Оптимальный срок 1-1,5 года. В процессе подготовки к операции производят ежедневный массаж и вправление грыжевого содержимого, способствующего развитию мышц брюшной стенки и брюшной полости. Ребёнку рекомендуется наложение бандажа, препятствующего перерастяжению кожи. Перед операцией исследуют состояние органов дыхания и кровообращения.

Виды операций:

• Ушивание дефекта брюшной стенки - показано при достаточных размерах брюшной полости.

• Мышечно – апоневротическая пластика – при несоответствии брюшной полости размерам грыжи.

• аллопластика дефекта.

Паховая грыжа

Под паховой грыжей понимают выпячивание в паховой области, выходящее через наружное паховое кольцо в клетчатку брюшной стенки или опускающееся в мошонку.

Данное состояние обусловлено незаращением вагинального отросткабрюшины, который образуется в процессе опускания яичек из брюшной полости в мошонку. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи разделяются на паховые и пахово-мошоночные.

Встречаются с частотой 1 до 5% детей. Паховые грыжи составляют более 92% всех грыж брюшной стенки, в 85% случаев преобладают односторонние грыжи. У мальчиков встречаются в 8-10 раз чаще чем у девочек.

Клиника

Паховые грыжи у детей относятся к косым и лишь в редких случаях у детей встречается прямая грыжа, представляющая собой выпячивание через дефект стенки пахового канала медиальнее надчревных сосудов. Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще являются сальник или петля кишки, у девочек – яичник, нередко с трубой.

Основным клиническим признаком паховой грыжи является овальное выпячивание в паховой области.

При пахово–мошоночной грыжевыпячивание опускается в мошонку до яичка. У девочек выпячивание определяется у наружного пахового кольца, либо определяется в области большой половой губы. В зависимости от характера грыжевого выпячивания различают грыживправимые, невправимыеиущемлённые.

Невправимые грыживстречаются редко, в основном у девочек.Вправимая грыжаобычно самостоятельно исчезает при расслаблении, либо при деликатном надавливании рукой кверху на само выпячивание.

Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, при вправлении иногда удаётся услышать характерный звук урчания.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто паховые грыжи необходимо дифференцировать с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка. Основным диагностическим приемом является диафаноскопия. Водянка не вправляется. Анамнестически можно выявить, что утром водянка менее выражена чем к вечеру после ходьбы.

Ущемлённая паховая грыжа

Характеризуется ущемлением органов грыжевого мешка в апоневротическом кольце. Длительное сдавливание их приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

Ранние клинические признаки ущемления:

- беспокойство

- плач

- жалобы на сильную боль в паховой области

- грыжевое выпячивание:

-увеличивается в размерах

-становится резко болезненным

-не вправляется в брюшную полость

- отмечается однократная рвота

-стул и газы вначале отходят самостоятельно

- при ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости

В первые часы после ущемления общее состояние ребёнка не страдает.

Поздние клинические признаки ущемления: (более 24 ч.)

- вялость и адинамичность ребенка

- нарастает интоксикация

- присоединяются признаки непроходимости и перитонита

- рвота может стать неукротимой

- местно появляется отёчность тканей и гиперемия кожи над выпячиванием,связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжи.

Дифференциальный диагноз

Проводят с острой водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом, перекрутом семенного канатика

Лечение

Оперативное, в плановом порядке.

Операцию выполняют у мальчиков после 6 месяцевжизни, у девочек –по выявлениигрыжи.

Частые ущемления, невправимая грыжа, увеличивающаяся пахово-мошоночная грыжа - являются показанием к плановой операции в более раннем возрасте (до 6 месяцев)

Экстренная операция выполняется при ущемлении грыжи

Однако следует учитывать что у детей старше 6 мес., в сроки ущемления до 12 часов, не возникает резких циркулярных нарушений в ущемлённых органах.

Поэтому при наличии относительных противопоказанийк операции (поражение ЦНС, инфекции и др.), а также при отсутствии местных изменений в виде гиперемии, отёка над выпячиванием допускается проведение консервативного лечения впервые 12 часов с момента ущемления (когда известен анамнез).

Комплекс консервативных мероприятий:

- в возрастных дозировках вводят атропин, промедол

- делают теплую ванну и через 20-30 минут осуществляется лёгкий массаж паховой области

Данное лечение служит и предоперационной подготовкой. Если грыжа не вправляется в течение 1-2 часов, показанно экстренное хирургическое вмешательство. В случае вправления, выполняется грыжесечение в плановом порядке через 2-3 дня, если нет противопоказаний.

Метод оперативного лечения

У детей до 5 летпроводят операцию только на грыжевом мешке без его удаления. Выполняется операция поДюамелюс рассечением апоневроза над внутренним паховым кольцом

У детей с анатомическими дефектами в апоневрозе выполняется пластика по Мартынову.

У девочек выделяют и отсекают только стенки грыжевого мешка.

При ущемлении также соблюдается принцип максимального щажения тканей. Если грыжевое выпячивание вправилось без рассечения кольца, то грыжевый мешок выделяют до шейки, прошивают и пересекают без его удаления. Аналогично при вскрытии грыжевого мешка и рассечении пахового кольца грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок выделяют у шейки, перевязывают и пересекают не удаляя его полностью. На апоневроз накладывают узловые швы.