II. Поясничные грыжи
Врожденные грыжи бывают в области нижнего (петитова) треугольника и чаще в области верхнего поясничного треугольника (Гринфельта-Лесгафта). Выявляются они в периоде новорожденности выпячиванием в поясничной области. Могут быть двухсторонними. При крике ребенка выпячивание увеличивается. Дифференцируют грыжи с опухолями, прибегая к КТ.
Лечение
поясничных грыж производят оперативно в первый год жизни. Закрывают тщательно дефект местными тканями и только в случае больших грыж прибегают к пластическим материалам.
Ш. Бедренная грыжа
При бедренных грыжах выпячивание выходит под пупартовой связкой через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра. В отличие от паховой, бедренная грыжа, как правило, приобретенная.
В возникновении этих грыж определенную роль играет анатомо-топографическая предрасположенность и главным образом недостаточная плотность и узость бедренного кольца, охватывающего сосуды.
Клиника
Бедренная грыжа встречается у детей крайне редко. При этом под пупартовой связкой (особенно при нагрузке) определяется округлое или овальное мягкое образование, легко выпрямляемое в брюшную полость. Грыжа редко достигает больших размеров.
При ущемлении появляется боль, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость.
Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с паховой грыжей, которая пальпаторно определяются выше пупартовой связки.
Лечение
Операция при неущемленной бедренной грыже в плановом порядке. Кожный разрез ведут параллельно пупартовой связке, чуть ниже ее, в проекции над грыжевым выпячиванием. Выделяют из клетчатки грыжевой мешок, обнажают и очищают апоневроз. Грыжевой мешок вскрывают, у шейки прошивают и отсекают.
При ущемленной бедренной грыже – экстренная операция.
IV. Грыжа пупочного канатика
При грыже пупочного канатика часть органов брюшной полости расположены внебрюшинно в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной примитивной брюшины. От грыжевого мешка отходит пупочный канатик. Дефект брюшной стенки может быть от небольшого выпячивания в основании пупочного канатика до больших дефектов с недоразвитой брюшной полостью и большим грыжевым мешком содержащим органы брюшной полости.
Классификация:
По размерам
небольшие (до 5см.)
средние ( до 10 см.)
большие (более 10 см.)
По времени образования
эмбриональные
фетальные
По состоянию грыжевых оболочек
неосложнённые
осложнённые (разрыв оболочек, гнойное их расплавление, кишечные свищи).
Клиника
Клиническая картина порока развития имеет характерный вид: часть органов брюшной полости располагается в пуповинных оболочках, размером от 2-5 см до больших размеров.
Грыжевые ворота представлены расширенным пупочным кольцом, размеры которого колеблются от 1-2 см и более. Пуповинный остаток переходит в верхушку грыжевого мешка, в котором проходят 3 крупных сосуда до вхождения в брюшную полость (вена и 2 артерии). Содержимым грыжевого мешка чаще являются петли кишок, печень, желудок. При эмбриональных грыжах печень не имеет глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины.
При рождении пуповинные оболочки, образующие грыжевый мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. Однако к концу суток они мутнеют и подсыхают. В дальнейшем, при инфицировании, покрываются фибринозными наложениями, утолщаются. Повреждение оболочек (при родах или в более поздние сроки) сопровождается эвентрацией внутренних органов, возникновением перитонита.
Диагностика
В связи с широким внедрением в акушерскую практику ультразвукового обследования, стало возможным диагностировать данный порок внутриутробно. К 13 неделе кишечник плода должен в норме возвратиться в брюшную полость, поэтому в этот срок и можно выявить порок развития.
Дифференциальный диагноз
- необходимо проводить с гастрошизисом. На УЗИ грыжа пупочного канатика имеет гладкие контуры за счет покрывающего грыжу эхогенного мешка, от которого отходит пупочный канатик.
Лечение
проводят сразу по установлению диагноза. Антенатальная диагностика позволяет оптимально подготовиться к рождению ребёнка с грыжей пупочного канатика. Применяются оперативный и консервативный методы лечения.
Оперативное лечение должно быть экстренным. Радикальная операция выполняется при грыже пупочного канатика малых и средних размеров. Грыжевый мешок иссекают, проводят ревизию брюшной полости, затем мануальное растяжение брюшной стенки, после чего дефект ее ушивают.
Двухэтапная операция (по Гроссу) производится при очень больших грыжах пупочного канатика, так как брюшная полость обычно недостаточно развита, чтобы вместить все органы. На 1- ом этапе грыжевое содержимое брюшной полости укрывают кожным лоскутом. На 2-ом этапе в возрасте 2 лет производится радикальная пластика брюшной стенки.
Консервативное лечение применяется при огромных грыжах пупочного канатика или при их сочетании с множественными тяжёлыми пороками развития, глубокой недоношенностью, тяжелой родовой родовой травмой, сепсисом. Для этих целей используют 2% настойку йода, спирт, 5% раствор перманганата калия, которыми обрабатывают оболочки с последующим наложением асептических повязок. В период появлении грануляций и эпителизации используют мазевые повязки стимулирующие регенерацию. Эпителизация и формирование вентральной грыжи заканчивается через 2.5-3 месяца. Последнюю удаляют оперативным путем в возрасте 2-х лет.