Патогенез

При ОДН нарушаются основные физиологические процессы в лёгких – вентиляция, перфузия и альвеолярно-капиллярная диффузия. При тяжёлых формах ОДН патологические изменения этих трёх процессов почти всегда встречаются в совокупности, хотя и сразной степенью выраженности. В начальных стадиях ОДН, когда интенсивная терапия особенно эффективна, расстройства вентиляции, диффузии или перфузии могут быть изолированными, что отражается и на клинической картине, и на выборе оптимальных методов интенсивной терапии.

Вентиляционные расстройства: 1) нарушение проходимости дыхательных путей (обструктивные расстройства – возникают при первичной патологии лёгких- пневмония, ателектаз, эмфизема лёгких, пневмофиброз и т.д.); при обтурации дыхательных путей инородным телом и естественными продуктами организма; при стенозах подсвязочного пространства аллергического, вирусного или постинтубационного генеза;

2) патология растяжимости альвеолярной ткани (рестриктивные расстройства) – при той же первичной патологии лёгких;

Расстройства альвеолярно-капиллярной диффузии – из-за утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны за счёт отёка, воспаления, лимфостаза.

Расстройства легочного кровотока – из-за увеличения объёма циркулирующей крови при недостаточной работе правого и левого желудочков, увеличения легочного сосудистого сопротивления. Внутрилегочное шунтирование справа налево является главной причиной нарушения газообмена при кардиогенном и некардиогенном отёке лёгких, воспалении лёгких и эмболии легочной артерии.

Клиника одн

На клиническую картину ОДН влияет основное и сопутствующее заболевания органов дыхания или др. систем. Характерны: беспокойство, иногда эйфория, нередко психомоторное возбуждение. В далеко зашедшей стадии ОДН сознание постепенно утрачивается, развивается кома.

Видно как перенапрягаются мышцы больного, чтобы обеспечить собственное дыхание, представляющее собой истинную напряжённую физическую работу, на которую расходуется значительная часть кислорода. При нарушениях центральной регуляции дыхания, поражении дыхательных мышц или повреждении грудной стенки у больного нередко работают лишь мышцы шеи и судорожно движется гортань.

Чаще всего отмечается цианоз, хотя серая бледность (т.н. землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи) – свидетельство более тяжёлого состояния больного, чем цианоз.

Тахикардия – характерный симптом ОДН, но брадикардия – ещё опаснее из-за угрозы экстрабрисистолии и фибрилляции желудочков.

Артериальная гипертензия – частый спутник ранних стадий ОДН, в поздних её стадиях возникает артериальная гипотензия или даже коллапс, связанный с острой гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Помимо этого, отмечается снижение диуреза, иногда порез кишечника и образование острых эрозий и язв в пищеварительном тракте.

Функциональные критерии тяжёлой ОДН, свидетельствующие о необходимости ИВЛ:

- частота дыхания более 35 в 1мин. (в норме 12-20);

- Рао₂ менее 70 мм рт.ст. при ингаляции 70% кислорода (в норме 75-100 при дыхании воздухом);

- Расо₂ более 55 мм рт.ст. (в норме 35-45);

- рН менее 7,2 (7,38-7,34);

- кома, нарушения сознания;

- циркуляторные осложнения – артериальная гипотония, циркуляторный шок;

- противопоказания или неэффективность использования неинвазивной поддержки вентиляции;

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. При любой форме и степени ОДН требуется обеспечить проходимость дыхательных путей на всех уровнях – от ротовой полости до бронхиол.

А) Поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Наиболее частыми причинами обструкции верхних дыхательных путей становятся: западение языка, закупорка жидкими и твёрдыми инородными материалами, острый стенотический эпиглотит, ларингоспазм и экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов.

При обструкции на уровне глотки выполняют следующие действия: максимальное разгибание головы в позвоночно-затылочном сочленении, выдвижение вверх и вперёд нижней челюсти, очистка рта и глотки от инородного материала (твёрдые массы удаляют пальцем, жидкие – отсасывают), введение ротовых воздуховодов, интубация трахеи для многосуточной ИВЛ – трахеостомия.

Б) Обеспечение проходимости периферических дыхательных путей и дренирование мокроты. Согревание и увлажнение вдыхаемой смеси, ингаляции аэрозолей, разжижающих мокроту (изотонич.р-р NaСl, 0,5 – 1% р-р гидрокарбоната Na, муколитики). Постуральный дренаж, вибрационный и вакуумный массаж, бронхопульмональный лаваж во время лечебной бронхоскопии, отсасывание мокроты с помощью пластиковых катетеров.

2. Обеспечение адекватной вентиляции включает две группы методов: применение специальных режимов спонтанной вентиляции или переход на ИВЛ. Кислородотерапия показана при РаО₂ менее 60 мм рт. ст. Обычно лечение начинают с подачи кислорода от 24-25% через кислородную маску, носовой катетер или носовой зонд при потоке в 2л/мин. В дальнейшем концентрация подаваемого кислорода (до 40%) может изменятся в зависимости от уровня РаО₂ и РаСО_2. Неинвазивная поддержка вентиляции – является методом вентиляции без интубации больного, может осуществлятся при помощи отрицательного давления, создаваемого вокруг грудной клетки или дополнительное давление в дыхательных путях. Используется вентиляция через носовую или лицевую маску с помощью стандартных респираторов, что даёт возможность установления желаемого давления вдыхаемого кислорода, а также предотвращает обратное вдыхание выдыхаемого газа благодаря системе клапанов. ИВЛ явлется важным методом интенсивной терапии ОДН, должна применятся при гиповентиляции или апноэ любой этиологии, при повышенной работе дыхательных мышц, резко увеличивающей кислородную цену дыхания. Показанием к ИВЛ, интубации пациента является ОДН при неэффективности неинвазивной вентиляции, необходимости использования высоких концентраций кислорода (более40%), усиливающееся нарушение сознания(кома), психомоторное возбуждение, невозможность очищения дыхательных путей, нестабильность кровообращения, ухудшающаяся оксигенация крови и нарастание гиперкапнии. Методы и режимы ИВЛ многообразны – от простейшего экспираторного дыхания изо рта в рот, которое используют в практике скорой помощи, до различных режимов современной автоматической ИВЛ.

3. Антигипоксическая терапия (игаляционно- и неингаляционная терапия) является не основным, а вспомогательным методом интенсивной терапии ОДН.

4. Специальная терапия, направленная на лечение основного заболевания, должна осуществлятся одновременно с ликвидацией ОДН как синдрома.

5. Коррекция метаболических и функциональных нарушений различных систем ,( кровообращения, ЦНС, печени, почек, ж.-к. тракта).