Инструментальные методы исследования
Рентгенологический метод исследования является основным медодом диагностики различных форм заболеваний лёгких. Широкое распространение получило обзорная рентгенография органов грудной полости, в большинстве случаев и в боковой проекции, позволяющей расширить возможности выявления изменений в междолевых плевральных щелях, в области корней лёгких, определить локализацию поражения по долям и сегментам лёгких. При анализе рентгенограмм должны быть отражены характер легочного рисунка, состояния легосной ткани(наличие затенений, просветлений), положение и контуры диафрагмы, состояние корней, состояние сердечно-сосудистой тени, состояние скелета грудной клетки (позвоночник, рёбра, грудина).
Томография – послойное рентгенографическое исследование грудной клетки, является важнейшим дополнительным способом исследования для уточнения характера и отдельных деталей патологического процесса (онкология, туберкулёз,выявление полостей распада), состояние сосудов, бронхов, лимфатических узлов.
Бронхография – информативный рентгенологический способ исследования проводящих путей с помощью контрастных веществ во время бронхоскопии для выявления бронхоэктазов, объёма оперативного вмешательства.
Компьютерная томография лёгких – эффективный способ диагностики заболеваний лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Преимуществами КТ являются более высокая разрешающая способность, позволяющая чётко визуализировать патологические очаги и сосуды диаметром до 1 мм, изображать тонкий слой органа в аксилярной проекции, возможность точного измерения плотности органа в разных отделах.
Ангиопульмонография является прямым методом изучения анатомического и функциональног состояния сосудов лёгких.
Сцинтиграфия является радионуклидным исследованием для изучения региональной легочной перфузии. Показания к ней возникают при диагностике гипоплазии легочной артерии,тромбоэмболии ветвей легочной артерии, диссеминированных процессах в лёгких.
Спирография – графическая регистрация изменений объёма лёгких во время дыхания, позволяющее получить ответ на вопросы, изменена ли ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ ,имеются ли нарушения бронхиальной проходимости и какова выраженность этих нарушений, а также изменения этих показателей в процессе лечения и наблюдения за больными. Эти данные позволяют сделать вывод о наличии у больного одного из двух вариантов нарушений вентиляционной способности лёгких: обструктивного, патогенез которого связан с нарушениями проходимости дыхательных путей (спазм, отёк и гипертрофия слизистой оболочки, гиперсекреция, характерных для ХОБЛ,БА) или рестриктивного (ограничительного), возникающего при наличии препятствий для нормального расправления лёгких на вдохе (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, массивные плевральные сращения, пневмосклероз, ателектаз, застой крови, кисты и опухоли).
Бронхоскопия (фибробронхоскопия и ригидная бронхоскопияжестким бронхоскопом) является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеи и бронхов, а также методом получения материала для гистологического, цитологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований.
Показаниями к бронхоскопии служат в первую очередь подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева, инородное тело бронхов, бронхолитиаз, аномалии развития.
Бронхоскопия широко применяется также при острых и хронических заболевания бронхов и лёгких с диагностической и лечебной целью, в том числе при абсцессе лёгкого, ХОБЛ, бронхоэктазах, пневмониях, кровохарканьи и легочном кровотечении, бронхиальной астме, туберкулёзе, диссеминированных процессах в лёгких, заболеваниях органов дыхания неясной этиологии.
Диагностическая бронхоскопия позволяет установить анатомические особенности дыхательных путей, выявить воспалительные изменения слизистой, их распространённость, наличие секрета, проходимость, нарушения функций трахеобронхиального дерева.
Противопоказаниями являются острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда. пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярный блок), артериальная гипертензия с повышением диастолического давления выше 110 мм рт. ст., острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
Во время бронхоскопии выполняют прямую биопсию бронхов, щеточную (браш-биопсию), чрезбронхиальную биопсию, пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов, диагностический субсегментарный лаваж (БАЛ).
Бронхоальвеолярный лаваж - бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа — лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме).
Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.
Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии, следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.
Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III сегмент (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя).
При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1) через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него — рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3—4 см до бронхов 5—6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2—7,4 и температурой. 38—40°.
Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100—200 мл. После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа.
Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония.
Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от—6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.
Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру.
Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.
В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85—98% альвеолярных макрофагов, 7—12% лимфоцитов, 1—2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2․106 до 15,6․106 в 1 мл. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем)состоянии.
Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20—40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.
При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60—80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.
При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.
Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39—44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30—80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.
У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).
При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2), гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.
Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18—20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii — возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.
При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (α1-антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.
Торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости с возможностью взятия материала париетальной или висцеральной плевры для гистологического исследования.
Показаниями к торакоскопии служат экссудативные плевритв неясной этиологии, спонтанный пневмоторакс, опухоли плевры,диссеминированные процессы в лёгких, неподдающиеся верификации с помощью менее травматичных методик.
Медиастиноскопия – метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения и биопсию с помощью специального инструмента – медиастиноскопа.
Основными задачами медиастиноскопии при лёгочной патологии являются уточнение заболевания, вызывающего увеличение внутригрудных лимфатических узлов (саркоидоз, туберкулёз, силикоз, злокачественные опухоли, лимфогранулематоз и др.)