22

20 нормальная микрофлора кожи

Микрофлора кожи. Кожа является основным физиологическим барьером на пути микробного проникновения, площадь поверхности кожи — 2-3 м2. Доказано, что количественный и качественный состав микрофлоры зависит от климатических, экологических и социальных факторов. Количество микро-организмов, в норме колонизирующих кожные покровы у здорового человека, зимой достигает максимума (10000±600 КОЕ/см2), а летом — минимальных значений - l00±400 КОЕ/см2). Микроорганизмы, обнаруживаемые на коже, принято делить на:

-транзиторные, попадающие на нее в процессе контаминации, неспособные размножаться на ней;

-временные – способные персистировать длительное время;

-автохтонные - для которых кожа является естественной экологической средой обитания.

Микроорганизмы находятся не только на поверхности кожи, но и в ее роговом слое, протоках сальных желез, волосяных мешочках. Здоровая кожа является мощным барьером для проникновения патогенных микроорганизмов. Факторы, определяющие барьерно - защитные функции кожи, следующие:

1.Механические. Роговой слой — кератин стоек к механическим, химическим и физическим воздействиям.

2.Иммунологические. Лимфоэпителиальные образования кожи имеют аналогичную структуру с тимусом и другими органами иммуногенеза (легкие,

кишечник, миндалины). В коже имеются все элементы для осуществления иммунных реакций (тучные клетки, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). В эпидермисе функции макрофагов выполняют клетки Лангерганса.

3.Факторы неспецифической защиты. Экстацеллюлярные (Р- и ?-лизин, комплемент) и интрацеллюлярные (интерферон, лизоцим, жирные кислоты) - бактерицидная система кожи.

4.Физико-химические. Секрет потовых и сальных желез обладает противомикробной активностью путем создания кислой среды из-за содержащихся в нем жирных кислот («кислая мантия кожи») с рН 4,2-5,6; пот за

счет наличия в нем солей, создает высокое осмотическое давление.

5. Электростатические. Роговой слой кожи, так же как микроорганизмы, имеет отрицательный заряд.

В подобных условиях способны выжить в основном грамположительные микроорганизмы, имеющие более мощную клеточную стенку. В основном это различные виды стафилококков (S. aureus, S. simulans, S. xylosis, S. epidermidis, S. hominis и др.), которые составляют самую многочисленную группу; микрококки

(M. luteus, M. varians, M. kristinae) и коринебактерии.

Спорообразующие микроорганизмы родов Bacillus и Clostridium являются представителями транзиторной флоры. У детей в качестве транзиторной флоры, наряду с бациллами и клостридиями, рассматриваются стрептококки, коринебактерии и грамотрицательные палочки. Доказано, что количественный и

качественный состав микрофлоры кожи является интегральным показателем уровня неспецифической резистентности организма.

Изучают состав микрофлоры кожи у больных перед операциями, в динамике лечения антибиотиками, гормонами, лучевой терапии, а также у персонала детских учреждений, работников пищевых предприятий. Нарастание общей микробной обсемененности кожи, увеличение удельного веса гемолитических, маннит-позитивных форм микроорганизмов, а также обнаружение кишечной палочки, выбраны в качестве диагностических критериев. Это позволяет предположить характер течения послеоперационного процесса или прогнозировать развитие инфекционных осложнений.

22. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

Моча здорового человека стерильна. Исследование данного биологического материала направлено на выделение возбудителя заболевания и на количественное определение степени бактериурии. Но при прохождении через мочеиспускательный канал моча может загрязняться микрофлорой. В нижнем отделе уретры в норме обнаруживают следующие микроорганизмы: − Staphylococcus epidermidis − Streptococcus faecalis − микроорганизмы семейства и родов: Corynebacterium, Lactobacillus, Enterobacteriaceae, Bacteroides, грибы рода Candida,Torulopsis и другие виды.

Возбудителями гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе часто

являются	условно-патогенные	бактерии:	−	Escherichia	coli
−	Pseudomonas			aeruginosa

− Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia − Citrobacter − Serratia spp. − Staphylococcus aures − Staphylococcus epidermidis − Staphylococcus saprophyticus − Streptococcus pyogenes − Mycoplasma gominis − Neisseriagonorroeae −

Mycobacterium	tuberculosis	−	Salmonelaspp.	−	Shigellaspp.
−	Chlamidiatrachomatis.		−		Actinomicesspp.
−				Treponemapallidum
−	Ureaplasma				urealiticum
−	Listeria	monocitogenes		и	др.

Острые инфекции мочевыделительных путей у амбулаторных пациентов (цистит, пиелонефрит) в большинстве случаев вызываются кишечной палочкой, в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis и др.).

24 Микрофлора кишечника. Дисбиоз. ДиагностикаПри наличии дисбиоза

необходимо отразить следующие параметры:

1.Содержание общего количества Escherichia coli, полноценных в ферментативном отношении.

2.Наличие гемолитических Escherichia coli (в %).

3.Наличие прочих условно-патогенных бактерий (в %).

4.Наличие ассоциаций грамотрицательных бактерий, плазмакоагулирующего стафилококка и других ассоциаций.

5.Наличие бактерий рода Proteus.

6.Наличие грибов рода Candida.

7.Наличие или отсутствие бифидобактерии,

лактобактерий, бактероидов и прочих в минимальных разведениях фекалий.

8. Наличие ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий. В некоторых лабораториях, наряду с бактериологическим,

используют и так называемый экспрессный метод диагностики дисбиозов, включающий определение индола, п-крезола, фенола, водорода, метана, короткоцепочечных летучих жирных

кислот ряда С2-С6 (ЛЖК), деконъюгированных желчных кислот, меченных радиоактивным углеродом 14, аммиака и ряда других химических соединений, в метаболизме которых в организме человека его микрофлора принимает непосредственное участие. Достоинство этих методик в том, что они позволяют обнаружить дисбиотические изменения в кишечнике в течение 30–120 мин. Широкое распространение для определения метаболитов кишечной микрофлоры получил метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ). Наиболее часто он применяется для определения экскреции с фекалиями таких веществ, как летучие жирные кислоты (ЛЖК) и ароматические соединения (фенолы и индолы).

Преимущество «экспресс-метода» перед «классическим» очевидно при диагностике синдрома контаминации кишечника как одного из критериев дисбаланса в микроэкологической системе организма. Диагностика этого синдрома бактериологическим методом достаточно сложна, так как требуются специальные зонды для забора материала из просвета и со слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. При

биохимическом методе в фекалиях и моче определяютдеконъюгированные желчные кислоты, п-крезол, фенол и индол (индикан), присутствующие в биологических жидкостях

пациента и являющиеся метаболическими маркерами синдрома контаминации тонкой кишки.

Схема постоянного лабораторного мониторинга за состоянием микрофлоры кишечника Первый этап. У пациента из группы риска при

обследовании берут кал на экспрессное исследование (биохимический метод). При выявленных изменениях проводят бактериологическое исследование. До получения результатов микробиологического анализа фекалий у пациента может быть проведена коррекция микробной экосистемы кишечника. С этой целью пациенту назначают пробиотики, оказывающие общее действие на нормальную микрофлору (олигосахариды, пищевые волокна и др.), а также соответствующую диету.

Второй этап. У пациентов с изменениями проводят детальное бактериологическое исследование фекалий и определяют микробиологические критерии дисбиоза кишечника. Оценивают степень тяжести, выраженность микроэкологического дисбаланса и анализируют его фазы и формы. На основании данных биохимического и

бактериологического исследования подбирают индивидуальную схему коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике пациента – фаги, кишечные антисептики, биологические бактерийные препараты, лечебные травяные сборы и др. Третий этап. В ходе проводимой терапии дисбиоза проводят оценку ее эффективности. На основании полученных результатов проводят изменение схемы терапии с целью повышения ее эффективности или оставляют ее прежней. Четвертый этап. После окончания курса терапии дисбиоза дается оценка проведенного лечения и делается

заключение о состоянии микробиоценоза толстого кишечника пациента.

Подобная схема организации лабораторного исследования позволит проводить скрининг широкого круга пациентов, отбирать контингент объективно нуждающихся в проведении

трудоемкого и длительного бактериологического анализа дисбиоза кишечника, осуществлять адекватную терапию этогопатологического состояния и оценивать ее эффективность еще в ходе лечения.

Микроэкологическая классификация степеней тяжести дисбиотического процесса в толстом кишечнике была предложена в 1998 г. Митрохиным С.Д. и Никушкин

25. типы взаимоотношений микроорганизмов

Виды взаимоотношений между

микроорганизмами

Основные типы взаимоотношений: симбиоз - позитивные, антибиоз или антагонизм - негативные, нейтрализм – безразличные, индифферентные. Рассмотрим примеры симбиотических взаимоотношений между микроорганизмами.

Мутуализм – идеальный симбиоз (например, кефирный грибок – это симбиоз молочнокислых, уксуснокислых бактерий и дрожжей, который пока не может быть создан искусственно).

Комменсализм – один получает пользу, второму безразлично (например, кишечная палочка в теплокровном организме).

Метабиоз – специфический вид симбиоза, при котором один вид микроорганизмов продолжает процесс, вызванный другим (например, сожительство аммонитрификаторов, окисляющих белки до токсичного аммиака, и нитрификаторов, окисляющих его до безопасных веществ). Сателлизм – стимуляция роста одного микроорганизма продуктами жизнедеятельности другого (дрожжи вырабатывают витамины группы В, которые ускоряют рост молочнокислых бактерий).

Синергизм – усиление физиологических функций в сообществе (сочетание молочнокислых микроорганизмов-кислотообразователей и ароматообразователей в заквасках).

Антагонистические взаимоотношения в мире микробов также могут проявляться по-разному:

-	паразитизм (бактериофагия);
-	продукты жизнедеятельности одного микроорганизмы

губительно действуют на другие микроорганизмы (молочнокислые бактерии подавляют гнилостную микрофлору);

-	истощение питательного субстрата микроорганизмом,
который развивается быстрее (культурные и дикие дрожжи в
хлебопечении);
-	выделение антибиотических веществ.

Инфекция – сложный комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и социальной среды, включающий динамически развивающиеся патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции (объединяющиеся под названием «инфекционный процесс»).

Инфекционный процесс — комплекс реакций, возникающих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем патогенных микроорганизмов и направленных на обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой; проявления Инфекционный процесс варьируют от носительства возбудителей до клинически выраженного заболевания.

Острая (манифестная) и хроническая форма инфекции Наиболее изучены клинически проявляющиеся (манифестные) острые и

хронические формы. При этом различают типично и атипично протекающие инфекции и молниеносные (фульминантные Реинфекция

Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем, именуют реинфекцией.

Суперинфекция Если повторное заболевание наступает до ликвидации первичной болезни,

говорят о суперинфекции. Носительство инфекции

В последние годы по-новому освещается особая форма взаимодействия микро– и макроорганизма – носительство инфекции (паразите-, бактерио-, вирусоносительство Субклиническая форма инфекции больные с субклинически протекающей

инфекцией являются резервуаром и источником возбудителя и при сохраненной трудоспособности, мобильности и социальной активности могут существенно осложнять эпидемиологическую обстановку.

Латентная форма инфекции представляет собой длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфекционным агентом; при этом возбудитель находится либо в дефектной форме, либо в особой стадии своего существования. Возбудители латентной инфекции поддерживают свою жизнедеятельность, находясь внутри клеток хозяина (внутриклеточный паразитизм), и в окружающую среду не поступают.

Под влиянием некоторых факторов (термические воздействия, интеркуррентные болезни, травмы, в том числе психическая, гемотрансфузия, трансплантация) латентная инфекция может трансформироваться в острую; при этом возбудитель вновь приобретает свои обычные свойства.

медленная (slow) инфекция. Определяющими чертами медленной инфекции являются продолжительный (многомесячный, многолетний) инкубационный период, ациклическое неуклонно прогрессирующее течение с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или в одной системе (главным образом в нервной), всегда смертельный исход заболевания.

К медленным относят инфекции, вызванные некоторыми вирионами (обычными вирусами): СПИД, Моноинфекции и смешанные или микстинфекции Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, получили название моноинфекций; вызванные одновременно несколькими видами (микробные ассоциации) – смешанных, или микстинфекций.

Вариантом смешанной инфекции является вторичная инфекция, когда к уже развивающейся инфекционной болезни присоединяется новая.

Как правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие чего происходит активизация условно-патогенных видов микроорганизмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.).

Ассоциированные инфекции В настоящее время инфекции, при которых происходит сочетанное

(одновременное или последовательное) воздействие нескольких патогенных агентов на организм, предложено обозначать общим термином «ассоциированные инфекции».

Известно, что воздействие на организм человека двух и более возбудителей является сложным и неоднозначным процессом и никогда не исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микробных ассоциаций.

Таким образом, ассоциированную (смешанную) инфекцию следует рассматривать как особую форму инфекционного процесса, частота которой повсеместно нарастает.

Аутоинфекция Компонентом ассоциированной инфекции является эндогенная, или

аутоинфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой организма. Эндогенная инфекция может приобретать значение первичной, самостоятельной формы заболевания. Нередко в основе аутоинфекции лежит дисбактериоз, возникающий (наряду с другими причинами) вследствие длительной антибиотикотерапии.

С наибольшей частотой аутоинфекция развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящей системе, на кожных покровах. Эпидемиологическую опасность могут представлять больные со стафилококковыми и другими поражениями кожи и верхних дыхательных путей,

так как, рассеивая возбудителей в окружающей среде, они могут инфицировать предметы и людей.

26. патогенность вирулентность Патогенность — видовой признак, передающийся по наследству, закрепленный

в геноме микроорганизма, в процессе эволюции паразита, т. е. это генотипический признак, отражающий потенциальную возможность микроорганизма проникать в макроорганизм (инфективность) и размножаться в нем (инвазионность), вызывать комплекс патологических процессов, возникающих при заболевании.

К факторам патогенности относят способность микроорганизмов прикрепляться к клеткам (адгезия), размещаться на их поверхности (колонизация), проникать в клетки (инвазия) и противостоять факторам защиты организма (агрессия).

Адгезия является пусковым механизмом инфекционного процесса. Под адгезией понимают способность микроорганизма адсорбироваться на чувствительных клетках с последующей колонизацией. Структуры, ответственные за связывание микроорганизма с клеткой называются адгезинами и располагаются они на его поверхности. Адгезины очень разнообразны по строению и обусловливают высокую специфичность - способность одних микроорганизмов прикрепляться к клеткам эпителия дыхательных путей, других - кишечного тракта или мочеполовой системы и т.д. На процесс адгезии могут влиять физико-химические механизмы, связанные с гидрофобностью микробных клеток, суммой энергии притяжения и отталкивания. У грамотрицательных бактерий адгезия происходит за счет пилей I и общего типов. У грамположительных бактерий адгезины представляют собой белки и тейхоевые кислоты клеточной стенки. У других микроорганизмов эту функцию выполняют различные структуры клеточной системы: поверхностные белки, липополисахариды, и др. Инвазия. Под инвазивностью понимают способность микробов проникать через слизистые, кожу, соединительно-тканные барьеры во внутреннюю среду организма и распространятся по его тканям и органам. Проникновение микроорганизма в клетку связывается с продукцией ферментов, а также с факторами подавляющими клеточную защиту. Так фермент гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, входящую в состав межклеточного вещества, и, таким образом, повышает проницаемость слизистых оболочек и соединительной ткани. Нейраминидаза расщепляет нейраминовую кислоту, которая входит в состав поверхностных рецепторов клеток слизистых оболочек, что способствует проникновению возбудителя в ткани. Агрессия. Под агрессивностью понимают способность возбудителя противостоять защитным факторам макроорганизма. К факторам агрессии относятся: протеазы - ферменты, разрушающие иммуноглобулины; коагулаза - фермент, свертывающий плазму крови; фибринолизин - растворяющий сгусток фибрина; лецитиназа - фермент, действующий на фосфолипиды мембран мышечных волокон, эритроцитов и других клеток. Патогенность может быть связана и с другими ферментами микроорганизмов, при этом они действуют как местно, так и генерализованно.

Вирулентность (лат. virulentus – ядовитый) – степень патогенности данного штамма инфекционного агента в отношении животных определенного вида при стандартных условиях естественного или искусственного заражения. Например, бацилла сибирской язвы является патогенной, так как обладает свойством вызывать заболевание сибирской язвой. Но штамм одной культуры вызывает заболевание и смерть через 96 часов, а другой – через 6-7 дней. Следовательно, вирулентность первого штамма более высокая, чем второго.

Поскольку вирулентность является мерой патогенности, то полностью вирулентный штамм должен обладать всеми атрибутами болезнетворности (инфективностью, инвазивностью, токсигенностью или токсичностью), характеризующими вид, к которому он принадлежит.

Вирулентность, как и всякое свойство микроорганизма, может изменяться. Эти изменения носят либо фенотипи-ческий характер, либо являются результатом нарушений в геноме клетки - тогда они передаются по наследству. Фенотипические изменения, ведущие к ослаблению вирулентности, возникают

тогда, когда микроорганизмы попадают в неблагоприятные условия, например при воздействии на них различных физических и химических факторов. Эти изменения восстанавливаются, вирулентность снова повышается при попадании микробов в благоприятные условия существования. Стабильное снижение вирулентности можно получить при длительном действии различных веществ. Вирулентность можно усиливать при пассировании микроорганизмов через чувствительных к ним животных. При этом имеет место селекция вирулентных особей популяции. Вирулентность микроорганизмов обусловлена их способностью к адгезии (прилипанию), колонизации (размножению), инвазии (проникновению в ткани, клетки макро организма) и подавлению фагоцитоза.

27МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ Большинство оппортунистических инфекций относятся к

внутрибольничным (госпитальным) осложнениям. Развитие и течение оппортунистических инфекций зависит от следующих факторов:

Со стороны возбудителя:

−высокая инфицирующая доза;

−наличие определенного набора факторов патогенности;

−гетерогенность и изменчивость популяций и микробиоценозов;

−пассивное проникновение во внутреннюю среду

человека.

Со стороны организма человека:

−нарушенная целостность покровов;

−сниженная напряженность естественного иммунитета;

−недостаточная способность к развитию противоинфекционного иммунитета.

Со стороны внешней среды:− Наличие факторов эффективной передачи возбудителя от инфицированного человека неинфицированному.

Для оппортунистических инфекций характерны следующие особенности:

1. Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма. Один и тот же вид может быть причиной развития различных нозологических форм (бронхитов, пневмоний, синуситов, отитов, менингитов,

остеомиелитов, холециститов, пиелонефритов, конъюнктивитов и др.). Отмечается лишь большая роль в этиологии отдельных нозологических форм.

2. Оппортунистическим инфекциям свойственна полиэтиологичность нозологических форм, т.е. одна и та же нозологическая форма может быть обусловлена, по существу, любым условно-патогенным микробом.

3. Клиническая картина оппортунистических инфекций в большей мере зависит от пораженного органа, чем от возбудителя заболевания. Например, пиелонефриты, вызванные псевдомонадами, кишечной палочкой, энтеробактером, энтерококком, клебсиеллой пневмонии, стафилококком, не различимы по клинической картине, хотя антибактериальная терапия этих форм должна иметь особенности.

4. Оппортунистические инфекции часто протекают как смешанные, микст-инфекции. Данные о соотносительной частоте моно- и смешанных инфекций разнородны, что отражает как особенности методического подхода исследователей, так и истинные различия.

В основе развития смешанной инфекции лежит или одновременное заражение несколькими возбудителями, или моноинфекция в процессе болезни переходит в смешанную в результате вторичного инфицирования другим видом микроба. Поэтому этот вариант смешанной инфекции называют «вторичной», перекрестной инфекцией.

При стафилококковых моноинфекциях вторичное инфицирование чаще происходит грамотрицательными бактериями; при стрептококковых, анаэробных инфекциях –

стафилококком и грамотрицательными бактериями; приэтих видов расширяется. Состав возбудителей смешанных инфекций, как и моноинфекций, малоспецифичен. Для отдельных нозологических форм могут быть выделены ведущие ассоциации возбудителей и ведущие ассоцианты.

В видовом составе возбудителей смешанных инфекций, особенно при стационарном лечении, постоянно происходят количественные и качественные изменения, вызванные вторичной инфекцией, которая облегчается при открытом ведении процесса, связи его с органами, обильно заселенными нормальной микрофлорой, введении в патологический очаг контаминированных микробами инструментов, перевязочного материала, дренажей, аппаратов и лекарственных препаратов. При постановке диагноза смешанной инфекции надо иметь в виду, что не каждый присутствующий в патологическом очаге микроб является его возбудителем. Для принятия выделенного микроба за возбудителя нужен ряд дополнительных доказательств.

5. Инфекции, вызванные условно-патогенными микробами, характеризуются медленным развитием и малой напряженностью противоинфекционного иммунитета, что ведет к генерализации и хронизации патологического процесса и его устойчивости к терапевтическим мероприятиям. Эту особенность связывают с низкой протективной активностью и мозаичностью микробных антигенов и предшествующей заболеванию недостаточной способностью организма к иммунному ответу.

6. Оппортунистическим инфекциям свойственно