ekonomika / Глава 8

327

результативность. При этом не оценивается содержание самого лечебно-

диагностического процесса.

Альтернативный подход содержит систему показателей, позволяющих учитывать ряд составных характеристик качества, таких как удовлетворенность пациентов, соблюдение технологий, расходование ресурсов, степень достижения желаемого результата:

коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу случаев оказания медицинской помощи;

коэффициент социальной удовлетворенности – отношение числа случаев удовлетворения потребителей к общему числуоцениваемых случаев;

коэффициент соотношения затрат - отношение нормативных затрат к фактическипроизведенным затратамна оцениваемыеслучаи;

интегральный коэффициент эффективности - обобщенный показатель,

представляющий собой производное коэффициентов медицинской

результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат;

коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев;

частные показатели структуры причин неправильного выбора технологий или их несоблюдения.

Эти показатели позволяют применить комплексный подход к оценке КМП, оценить как процесс оказания медицинской помощи, так и достижение результата.

Оценка КМП производится в Республике Беларусь по стандартам качества и типовым моделям КРД. Оценка структуры предполагает определение потенциальных возможностей медицинского субъекта (ЛПО или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируется ресурсная база: кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т.п. При оценке процесса анализируется соблюдение медицинских

328

технологий; при оценке результата - степень достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Стандарт качества медицинской помощи включает рекомендуемый минимальный набор диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, а также определённый набор параметров, характеризующих результаты лечения и диспансерного наблюдения по каждой клинико-

диагностической группе пациентов и каждой из трёх групп лиц,

обслуживаемых амбулаторно-поликлиническими ЛПО (здоровые, больные острыми и больные хроническими заболеваниями).

Уровень качества определяется путём оценки отклонений от стандарта качества. Средний уровень качества является одним из основных показателей,

характеризующих конечный результат деятельности врача, отделения.

Экспертиза представляет собой исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области с вынесением определенного суждения (заключения).

Метод экспертных оценок представляет собой организацию работы со специалистами-экспертами и обработки мнений экспертов, выражение мнений в количественной или качественной форме с целью подготовки информации для лиц, принимающихрешения.

Конечной целью любого исследования эффективности медицинских вмешательств, в соответствии с принципами клинической эпидемиологии,

является определение двух основных характеристик:

•эффективность (действенность и собственно эффективность);

•безопасность.

Под действенностью (efficacy) медицинских вмешательств (в том числе,

лекарственных средств) в литературе понимается эффективность, оцененная в условиях клинического исследования. В условиях широкого применения на больших группах больных эффективность может меняться: больные в популяции отличаются от пациентов, включенных в исследование; степень соблюдения ре-

комендаций (комплаентность) может варьировать. Эффективность в условиях

329

реальной клинической практики получила название собственно эффективности

(effectiveness).

Безопасность (safety) является характеристикой, обратной вероятности развития неблагоприятных побочных эффектов при применении тех или иных вмешательств. Полностью безопасные вмешательства в медицине практически отсутствуют, и речь при принятии решения всегда идет о балансе между эффективностью и безопасностью, между пользой и риском. Очевидно, что вероятность благоприятного исхода при использовании вмешательства должна быть выше вероятности неблагоприятного побочного эффекта. С другой стороны, вероятность неблагоприятных последствий при отсутствии лечения должна быть выше риска получить серьезные побочные эффекты.

ISO 9001:2000декларирует замену слова «обеспечение» качества на слово

«управление» качеством.

Основными принципами менеджмента качества, согласно ISO 9001:2000 и ISO 9004:2000, являются:

•Ориентация на потребителя: потребности пациента определяют вектор развития системы менеджмента качества; работу организации должны формировать потребности потребителей.

•Лидерство руководства: никакая система управления качества не способна реализовать свой потенциал без активного участия и управления со стороны высшего руководства организацией, что накладывает на него особую ответственность.

•Вовлечение работников: участие всех работающих в процессе руководства и обеспечения качества: квалификация и компетентность персонала является важнейшим элементом управления качеством, необходима командная работа как средство формирования и достижения единых целей.

•Процессный подход: все достигаемые результаты появляются в процессе, движущей силой которого, с точки зрения менеджмента качества,

являются потребности и ожидания пациента. Любая работа представляет собой

процесс, то есть систему действий, преобразующих ресурсы на входе процесса в

330

определенный результат на выходе; любой продукт, услуга является результатом процесса или последовательности взаимосвязанных процессов, которые могут быть идентифицированы и поддаются планированию, управлению и совершен-

ствованию.

• Системный подход: желаемые результаты достигаются с помощью оптимального использования ресурсов, что возможно лишь в условиях системы,

состоящей из взаимосвязанных организационно-технических и технологических компонентов: отдельные мероприятия по улучшению качества не способны существенно влиять на результат.

• Постоянное улучшение: менеджмент качества подразумевает постоянное оценку качества, планирование и воздействие на все элементы процесса достижения результата.

Основные моделиуправления КМП:

-профессиональная;

-бюрократическая;

-индустриальная.

Профессиональная модель подразумевает, что врач выступает как гарант качества оказываемой помощи и имеет высокий уровень квалификации.

Администрация учреждения создает условия врачу для осуществления профессиональной деятельности. Оценка качества лечения лежит при этом только в плоскости профессиональной экспертизы.

Бюрократическая модель основана на аудиторском принципе - каждая ЛПО должна иметь лицензию или сертификат установленного образца,

вышестоящими организациями осуществляются регулярные проверки, а о качестве помощи судят с позиций профессиональной модели и используют статистические показатели и соответствие стандартам.

Индустриальная модель предполагает использование концепции непрерывного повышения (обеспечения) КМП, получившей в середине XX века развитие в промышленности, а с начала 1990-х гг. - в здравоохранении некото-

рых экономически развитых стран.

331

Современные подходы к управлению качеством можно кратко

охарактеризовать следующими основными положениями:

1.Организации (к которым относятся и ЛПО) рассматриваются как открытые системы, функционирующие в тесном взаимодействии с внешней средой (так называемый «системный подход к управлению организацией»).

2.Управление организацией включает последовательное непрерывное осуществление управленческих функций: планирование, создание адекватной целям и задачам организации структурной организации, обеспечение мотивации сотрудников к выполнению работы, координацию и контроль.

Инструментом практического внедрения новых принципов управления -

концепции непрерывного повышения качества - является система, получившая название всеобщего управления качеством (total quality management).

Международная организация по стандартизации (ISO) определяет

всеобщее управление качеством как подход к управлению организацией,

основанный на участии всех ее членов и направленный на достижение дол-

госрочного успеха путем удовлетворения требований потребителя и достижения выгоды для членов организации и общества.

Основой концепции является положение о том, что усилия должны быть сосредоточены не на проверке индивидуального выполнения работ, а

на совершенствовании процессов выполнения технологий.

Совершенствование процессов предполагает выявление отклонений и причин их возникновения и предотвращение их в дальнейшем, что, в свою очередь, способствует удовлетворению потребителей. При этом все члены организации «работают вместе, помогают друг другу, непрерывно учатся и имеют возможность гордиться результатами своего труда».

Этот документ ориентирован на внешние стороны обеспечения процесса, не затрагивая вопросы технологий:

•Требования к документации.

•Ответственность руководства:

- обязательства руководителей;

332

-фокус на потребителя;

-политика в области качества;

-планирование;

-ответственность, полномочия и обмен информацией;

-анализ со стороны руководства.

•Управление ресурсами:

-обеспечение ресурсами;

-человеческие ресурсы;

-инфраструктура;

-рабочая среда.

•Процессы жизненного цикла продукции:

-планирование создания продукции;

-процессы, связанные с потребителем;

-проектирование и разработка;

-закупки;

-производство и обслуживание;

-управление устройствами мониторинга измерений.

• Измерение, анализ и улучшение:

-мониторинг и измерение;

-управление несоответствующей продукцией;

-анализ данных;

-улучшение.

Система управления КМП является непрерывным замкнутым циклическим процессом, каждый цикл включает аналитическую (контрольную) фазу, фазу разработки мероприятий по обеспечению качества и фазу их внедрения.

Система управления КМП в здравоохранении Республики Беларусь реализуется на общегосударственном уровне (МЗ РБ), региональном уровне (УЗО областных исполнительных комитетов), ЛПО, каждого медицинского работника.

На каждом уровне устанавливается приоритетность проблем управления КМП,

описываются задачи и технологии обеспечения качества, охватывающие все фазы

333

управленческого цикла. Для решения конкретных задач разрабатываются стандартные операции и процедуры соответствующего уровня.

В рамках реализации программы управления КМП в здравоохранении на всех уровнях созданы структуры, занимающиеся вопросами:

•анализа показателей КМП в здравоохранении;

•разработкой мероприятий, направленных на повышение КМП в здравоохранении;

•принятием оперативных мер по устранению причин, мешающих обеспечению КМП;

•осуществлением контроля реализации программ управления КМП.

Основные принципы системы управления КМП:

• В центре системы управления КМП стоят интересы пациента

(гражданина как потенциального пациента).

•Реализация программы требует командной работы (участие всех заинтересованных лиц, организаций) для формирования и достижения единых целей.

•Принятие клинических и управленческих решений основывается на научном подходе, включающем постоянный сбор и критический анализ данных.

•Усилия должны быть сосредоточены не столько на проверке индивидуального выполнения работ, сколько на совершенствовании технологических процессов и их ресурсного обеспечения.

•Совершенствование процессов предполагает переход от поиска виновных и их наказания к выявлению отклонений и причин их возникновения и предотвращение их в дальнейшем.

•Принцип согласия - взаимное стремление всех субъектов к достижению

согласия.

•Принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования,

принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля соблюдения требований нормативных документов в здравоохранении.

• Принцип значимости - социальная, научная и экономическая

334

целесообразность разработки и применения технологий и нормативных

документов в практическом здравоохранении.

•Принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно-правовым актам Республики Беларусь и современным достижениям науки.

•Принцип комплексности - согласование предъявляемых требований между собой.

•Принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных требований объективными методами.

•Приемлемость - соответствие оказанной помощи ожиданиям,

пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

• Справедливость - соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Таким образом, работа по повышению КМП представляет собой непрерывный процесс, включающий планирование, непосредственную медицинскую деятельность, оценку ее эффективности, принятие мер управленческого характера, то есть, использование всего арсенала современных организационных и медицинских технологий.

8.3.Стандартизация, сертификация, аккредитация и лицензирование

вздравоохранении

Обеспечение требуемого уровня качества продукции и услуг в здравоохранении должно осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанными мероприятиями по оптимизации использования ресурсов, внедрению современных технологий, мониторингу получаемых результатов с последующей корректировкой. При этом оценка качества (определение уровня качества) строится на сопоставлении реальной ситуации с эталонной.

335

Формализованным представлением оптимальной ситуации являются

стандарты, которые рассматриваются как базовые (эталонные) показатели

качества в системе здравоохранения.

Стандарты определяют:

-минимальный уровень обеспечения качества через обязательные требования, образующие основу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

-объемы и виды помощи, перечни конкретных технологий, работ и услуг с научно доказанной эффективностью;

-направления дальнейшего повышения уровня качества через формулирование дополнительных научно обоснованных рекомендаций.

Стандартизацией в здравоохранении является деятельность,

направленная на достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил,

характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.

Выделяют три укрупненных объекта стандартизации:

- ресурсное обеспечение здравоохранения (требования к кадровым,

материальным, финансовым, информационным ресурсам);

- процессы (лечебно-диагностические, профилактические,

реабилитационные, организационные, производственные технологии); - эффективность (исходы заболеваний, социально-экономические

показатели).

Научное обоснование требований к объектам стандартизации строится на принципах медицины, основанной на доказательствах. Важнейшей составляющей принятия решения об использовании конкретных технологий является клинико-

экономический анализ.

Главная цель стандартизации, определенной Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь, является создание информационно-

технологической базы, обеспечивающей, с одной стороны, условия для

336

организации доступной, гарантированной финансовыми ресурсами государства помощи населению, с другой – позволяющей на основании клинико-

экономического анализа с учетом достижения доказательной медицины более рационально использовать ресурсы отрасли.

Основными объектами стандартизации в здравоохранении выступают:

организационные технологии, медицинские услуги – технология их оказания и их качество;

квалификация медицинского, фармацевтического,

вспомогательного персонала;

производство, условия реализации, качество лекарственных средств

имедицинской техники;

учётно-отчётная документация;

информационные технологии;

экономические аспекты здравоохранения.

Стандарты представляют собой одну из форм обобщения информации,

которая позволяет оптимизировать прием решений на всех уровнях системы здравоохранения. Важным элементом этой обобщенной информации является экономический компонент. Так, при разработке и внедрении протоколов ведения больных, создания формулярных списков возникает проблема научного обоснования включения того или иного метода диагностики и лечения

(медицинской технологии) в состав обязательных требований документа. Одним из критериев включения лекарственных средств может явиться экономическая оценка эффективности и качества их применения, выполняемая с использованием современных клинико-экономическихметодик.

Стандарты представляют собой нормативно-технические документы,

регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации, утверждённые компетентным органом.

Медицинские стандарты являются наиболее объективными средствами контроля в здравоохранении, обладающим высокой «пропускной