Лабораторные индикаторы повреждения печени

Дегенерация и некроз гепатоцитов сопровождаются изменением проницаемости клеточных мембран. В зависимости от объема повреждения из клеток в кровь высвобождаются эквивалентные количества энзимов:

1) цитоплазматические (АЛТ, АСТ, ЛДГ); 2) митохондриальные (глютаматдегидрогеназа, СДГ, малатдегидрогеназа, цитохромоксидаза, урокиназа и др.); 3) лизосомальные (бета-N-ацетилглюкозаминидаза, кислые гидролазы — кислая фосфатаза, альфа-глюкозидаза, арилсульфатаза); 4) микросомальные (глюкозо-6-фосфатаза); 5) рибосомальные (холинэстераза).

Выделяют пять основных патологических синдромов поражения печени (В.А. Алмазов и соавт., 1999):

1. Цитолиз: повышение активности АЛТ и АСТ, глютаматдегидрогеназы, ЛДГ, повышение содержания железа и витамина В₁₂ в крови.

2. Холестаз: подъем уровня прямого билирубина, холестерина, повышение активности ЩФ, гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ), 5-нуклеотидазы.

3. Печеночная (продукционная) гиперазотемия: повышение сывороточного аммиака, общего аминного азота, ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), фенолов, индикана.

4. Недостаточность синтетической функции печени: снижение уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбинового комплекса, падение активности холинэстеразы.

5. Поликлональная гаммапатия: повышение содержания в сыворотке крови общего белка, бета-и гамма-глобулинов, IgA, G, M, положительные осадочные коллоидные пробы.

Глава патофизиология почек

Основной функцией почек является поддержание гомеостатических параметров организма путем выведения воды, электролитов и метаболитов.

Фунциональная активность почек зависит от нейрогуморальных воздействий и системной гемодинамики.

Компенсаторные возможности почек чрезвычайно велики. Гибель 50 % нефронов, т.е. уменьшение поверхности фильтрации примерно в два раза, не сопровождается клиническими проявлениями почечной недостаточности. Признаки ретенционной гиперазотемии появляются при сохраненных 30 % функционирующих нефронов, симптомы уремии — при 10 % функционирующих нефронов.

Патологией почек страдает примерно 2 % населения.

Регуляция функций почек и ее нарушения

Регуляция функции почек осуществляется вне- и внутрипочечными механизмами, главным образом путем изменения почечного кровотока.

Основным механизмом регуляции почечного кровотока и гидростатического давления в почечных клубочках является изменение тонуса и, соответственно, диаметра выносящей клубочковой артериолы под действием симпатической нервной системы и БАВ (ренин, ангиотензин, адреналин и др.). Эффективное фильтрационное давление поддерживается благодаря тому, что диаметр приносящей артериолы примерно на 1/3 больше диаметра выносящей артериолы. Поэтому повышение тонуса последней приводит к увеличению гидростатического давления в капиллярах и скорости клубочковой фильтрации. Напротив, констрикция приносящей артериолы ведет к снижению клубочкового кровотока и, соответственно, клубочковой фильтрации.

Нервная регуляция осуществляется через альфа- и бета-адренорецепторы, которые обеспечивают поддержание почечной гемодинамики. Альфа-адренорецепторы локализованы в стенках афферентных и эфферентных сосудов, их стимуляция оказывает вазоконстрикторный эффект. Бета-адренорецепторы локализованы в стенке афферентных артериол, их активация вызывает вазодилятацию. Бета-рецепторы имеются также в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) и в стенке собирательных трубок. Их активация проявляется усилением секреции ренина и увеличением просвета собирательных трубок.

В почках существует мощная система ауторегуляции кровотока и объема клубочковой фильтрации в широких пределах колебаний системного АД (90-190 мм рт. ст.). В ответ на растяжение афферентной артериолы притекающей кровью ЮГА секретирует ренин, под действием которого изменяется локальная концентрация ангитензина II, избирательно регулирующего степень сокращения эфферентной артериолы, не влияя на афферентную, и активирующего сокращение клеток мезангия. Как следствие — увеличивается объем перфузии и скорость клубочковой фильтрации.

Калликреин–кининовая система. Прекалликреин синтезируется в эпителиальных клетках нефрона, кининоген — в клетках эпителия дистальных канальцев. Под действием калликреина происходит расщепление кининогена, образуются брадикинин и каллидин. Кинины обладают прямым и опосредованным (через простагландины) вазодилятаторным действием. Это короткоживущие соединения (период полураспада 30 сек), которые разрушаются под действием кининаз. Максимальный вазодилаятаторный эффект кининов выражен во внутреннем корковом слое на уровне афферентных артериол. Под влиянием кининов увеличивается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации, возрастает диурез и натрийурез. Активность калликреина повышается под влиянием минералокортикоидов и катехоламинов. Благодаря функциональным особенностям калликреин–кининовую систему почек рассматривают как ренальный механизм, препятствующий прессорным влияниям.

Простагландины, как и кинины, образуются во всех органах и тканях. Стимулируют синтез простагландинов в почках ангиотензин II, кинины, вазопрессин, катехоламины. В условиях обычной функции почек регуляторная роль простагландинов минимальна. При изменениях ОЦК и внеклеточной жидкости, перфузии почек и фильтрационного давления их влияние резко возрастает. Простагландины проявляют свое действие через специфические рецепторы, а также блокируя альфа-адренорецепторы. ПГ Е₁ ингибирует Na/k -АТФазу. ПГ Е₂ обладает вазодилятаторным действием, снижает реабсорбцию натрия, блокирует специфические рецепторы к вазопрессину, стимулирует синтез ренина. ПГ I₂ (простациклин) вызывает расширение сосудов непосредственно в месте синтеза. ПГ Е₂ и I₂ стимулируют натрийурез. ПГ F₂ обладают вазоконстрикторными свойствами, кроме этого повышают тонус симпатоадреналовой системы. Таким образом, простагландины осуществляют локальную регуляцию почечного кровотока, благодаря своим разнообразным свойствам.

Под влиянием натрийуретического фактора (предсердного) в почках резко возрастает диурез, увеличивается выделение с мочой натрия, хлора и калия, а продукция ренина клетками ЮГА снижается.

Механизмы типовых нарушений экскреторной функции почек. Нарушение мочеобразования является следствием расстройств процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции (транспорта ионов, воды, глюкозы, аминокислот и других веществ из канальцевой жидкости в кровь), экскреции (транспорта ионов, жидкости и ряда веществ из крови в канальцевую мочу) и секреции (транспорта ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу).

Нарушения клубочковой фильтрации.

Снижение клубочковой фильтрации (ниже 70 мл в мин) может происходить в результате воздействия внепочечных факторов снижения ОЦК: сердечной недостаточности, гипотензивных состояний, шока, коллапса (клубочковая фильтрация прекращается при снижении уровня почечного кровотока ниже 50 мл/мин); воздействия патогенных факторов на сами почки: артериосклероз почек, некроз, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз и другие болезни, при которых уменьшается площадь клубочкового фильтра.

Увеличение объема клубочковой фильтрации может являться результатом возрастания эффективного фильтрационного давления при повышении тонуса выносящих артериол клубочков под влиянием умеренных доз катехоламинов, простагландинов, ангиотензина, вазопрессина.

К усилению клубочковой фильтрации приводит и снижение тонуса приносящих артериол клубочков (воздействие кининов, простагландинов), гипоонкия крови и увеличение проницаемости мембран клубочков под влиянием гистамина.

Снижение канальцевой реабсорбции. Причинами подавления активных механизмов реабсорбции часто являются генетические энзимопатии, приводящие к цистин-, аминоацид-, или фосфатуриям, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

Активные и пассивные механизмы реабсорбции могут нарушаться вследствие поражения эпителия канальцев при воспалении, аллергических реакциях, дистрофических процессах, интоксикациях. Это сопровождается нарушением реабсорбции Na, К, Са,Mg, глюкозы, лактата, аминокислот, хлоридов и др.