11. Preventive actions/ Профилактические мероприятия

• Advise fleet of accident using Office Reply to SCM (Action: HSSE Dept – done on 05/02-2011.)/ Оповестить флот об аварии, используя Office Reply to SCM

12. List of evidence collected:/ Список собранных доказательств

• Witness statements; Показания свидетелей

• AlcoholTestingRecord; алкоголь тест

• Records of hours of rest ; Отчеты часов отдыха

• Extract from Tool Box Meeting Log Book; Выписка из журнала инструктажей

• DLB extract;

13. Office Team investigation, comments and conclusion (Sections 13 & 14 to be complete by the Office)./ Расследование команды офиса, комментарии и заключение (разделы 13 и 14, будут завершены в Управления). /

Office Investigation Team	Name	Rank
Lead Investigator	N.Degtev	HSSE Team Superintendent
Team Member (Fleet)	Y.Yudin	Operation Superintendent
Team Member (Crewing)	I.Chrysou	Crewing
Investigation Trainee (if applicable)	N/A	HSSE Team Superintendent

Conclusion:/Вывод

Immediate Causes:/Непосредственные причины

Actions – 1. Not Following Procedures:/Действие 1. Не выполнение процедур

1-2 Violation by group - Inadequate Risk Assessment by VMT of the job to be carried out. 1-2 Нарушение группы - Неадекватная Оценка рисками на VMT задании, чтобы быть осуществлено​​.

Conditions – 8. Inadequate Work Place Environment/Layout:/условие -8. Недостаточная защита места работы

8-4 Unprotected height - The pump man was unprotected from fall while he moving up and down to the high of 7 meters using heating coils./ 8-4 Незащищенная высота -pumpmanбыл незащищенным от падения, когда он движется вверх и вниз к максимуму 7 метров, используя нагревательные спирали.

Basic Causes should be as follows:Основные причины должны быть следующими:

Personal Factors – 6. Inadequate Skill Level:Личные факторы - 6. Недостаточный уровень умения:

6-2 Inadequate Practice or Skills - Unsafe method of work – stages were not considered. 6-2 Неадекватная практика или навыки - небезопасный метод работы - этапы не рассматривались

Job Factors – 8. Inadequate Management/Supervision:

08-4 Inadequate Identification of Work Site/Job Hazards - The Hazard – “Unprotected height” was not accessed properly./ Недостаточно выполнялись требования при выполнение "Незащищенная высота".

14. Incident Review Team Conclusion:

Incident Review Meeting	Date:	Time:
Incident Review Team	Name	Position
Action Points	Responsible	Due Date
Internal Distribution:	Owners; Unicom Fleet; Russian Flag Vessels; Crewing Offices; Marpetrol.
External Distribution	Flag State,(if require), Oil Majors.
INDR Closed	Date	Name

Приложение 2

Accident report

(Заполняется капитаном по каждому случаю, в результате которого произошел или может в последствии произойти несчастный случай или смерть члена экипажа)

1. Название судна ...................................................................................................

2. Судовладелец и его адрес ...................................................................................

3. Фамилия пострадавшего ......................................................................................

4. Адрес пострадавшего ..........................................................................................

5. Дата рождения ....................................................................................................

6. Национальность...................................................................................................

7. Должность Оклад .................................................................................................

8. Дата несчастного случая ....................... Время .............. Место ...........................

9. Дата начала нетрудоспособности .........................................................................

10. Порт передачи пострадавшего ............................... Дата ....................................

11. Обстоятельства несчастного случая и характер травмы, с указанием занятия пострадавшего в это время. (Прилагается выписка из судового журнала и рапорт офицера, под контролем которого пострадавший находился в момент инцидента. Если несчастный случай произошел по причине поломки судового оборудования, поломанные детали необходимо тщательно сохранить)..........................................

12. Когда и кому поступило извещение о несчастном случае?

13. Данные о медицинской помощи, оказанной пострадавшему на судне и/или на берегу

14. Наличие рапорта врача ........................................................................................

15. Потерял ли пострадавший трудоспособность, полностью или частично..................

16. Примерная продолжительность нетрудоспособности............................................

17. Находился ли пострадавший в момент несчастного случая на своем обычном рабочем месте? Если нет, то имел ли он разрешение или право на выполнение этой работы?................................................................................................

18. Является ли причиной несчастного случая небрежность, неправильное обращение или ошибка пострадавшего?................................................................

19. Был ли пострадавший трезв?..............................................................................

20. Не явилась ли причиной несчастного случая небрежность другого лица?..............

Если да, то указать фамилию, адрес и должность этого лица, а также обстоятельства небрежности.................................................................................

21. Не явилось ли причиной несчастного случая столкновение?

Если да, то укажите название и имя владельца столкнувшегося судна .................

22. Состояние освещенности на месте в момент несчастного случая. Если освещение было искусственным, укажите данные освещенности.............................

23. Дополнительная информация

Капитан (подпись).....................................

Дата.....................................................................

Приложение 3

ОБРАЗЕЦ

Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ООО «Пример» Иванов И.И.
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
“	28	”	января	201	4	г.

Печать

АКТ №

1

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая 06 января 2014 г. в 20 час 15 мин

Количество полных часов от начала работы –7 часов.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Общество с ограниченной ответственностью «Пример».