Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.

Отморожения - повреждения тканей, вызванные действием низкой температуры.

Воздействие холода на организм может быть общим или местным.

Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм в целом. В мирное время - при несчастных случаях, в состоянии алкогольного опьянения, у альпинистов и т.д.

Общее охлаждение протекает в 4 фазы.

1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных покровов, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +36-37 градусов.

2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах, кожа ощущает холод как боль.

3-я фаза - температура снижается до +29-32 градусов. При этом болевая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмечается брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор переходит в мышечое окоченение.

4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть.

Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери – поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагретой до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до +40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стимуляция диуреза.

Местные холодовые повреждения - отморожения тканей. Различают 4 степени отморожений.

1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность кожи. Эти изменения обратимы.

2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механическому раздражению.

3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, образуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувствительно к механическому раздражению.

4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демаркационная зона, формируется в течение 2 недель и более.

Отморожение протекает в 2 стадии:

1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности отмороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и площадь некроза тканей.

2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженного участка, и только к концу недели удается точно определить границы отморожения.

Лечение: согревание больного и отмороженного участка, запрещается растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. При II-III степенях отморожения проводят экстренную профилактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях Ш-1Y степени - некрэктомия после формирования демаркационной зоны.

Общие вопросы гнойной инфекции. Этиология и патогенез. Возбудители. Источники хирургиче­ской инфекции. Внутрибольничная инфекция. Местная и общая реакция на инфекцию. Профилактика. Принципы общего и местного лечения.

Инфекция – внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим определением формы взаимодействия – носительство, болезнь.

Хирургическая инфекция подразумевает:

Инфекционный процесс, в лечении которого хирургический метод имеет решающее значение.

Инфекционные осложнения хирургических заболеваний, в том числе в п/о периоде.

Классификация

По этиологии:

Аэробная, анаэробная;

Стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая и др;

Моноинфекция; полиинфекция.

По клиническому течению:

1. Острая хирургическая инфекция.

Местная острая хирургическая инфекция:

А) острая неспецифическая гнойная инфекция;

Б) острая гнилостная (путридная) инфекция;

В) острая неспецифическая анаэробная инфекция или газовая гангрена;

Г) острая специфическая анаэробная инфекция (столбняк, сибирская язва, дифтерия ран).

Общая хирургическая инфекция:

А) острая общая хирургическая инфекция;

Б) подострая (хроническая) общая хирургическая инфекция;

Хроническая хирургическая инфекция:

А) хроническая неспецифическая инфекция;

Б) хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис).

По локализации:

Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка);

Костей и суставов;

Головного мозга и его оболочек;

Органов грудной грудной полости;

Органов брюшной полости;

Отдельных органов и тканей (кисть, молочная железа и др.)

Отдельные виды острых гнойных заболеваний

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы;

Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.

Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез.

Абсцесс – ограниченное скопление гноя в тканях и органах.

Флегмона – острое распространенное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).

Рожистое воспаление – инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек.

Госпитальная инфекция (нозокомиальная)

Виды инфекции, имеющейся в стационарах:

Внутрибольничная инфекция – обуславливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре;

Госпитальная инфекция – включает внутрибольничное инфицирование находящихся в стационаре лиц, а также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе;

Ятрогенные инфекции – развиваются непосредственно в результате медицинских манипуляций.

Показатели агрессии микрофлоры.

Патогенность – генетически обусловленный признак, дающий представление о возможностях проникновения микроба в организм и его последующего размножения. Патогенность зависит не только от конкретного микроба, но и от реактивности самого организма.

Вирулентность – характеризует степень патогенности в отношении данного вида организма и способа инфицирования (единица измерения – минимальная смертельная доза).

Инвазивность – показатель способности микробов проникать в естественных условиях заражения в ткани с последующим распространением и размножением.

Токсигенность – способность микробов продуцировать токсины.

Основные возбудители хирургической инфекции.

Аэробы. Грамположительные кокки.

Стафилококк – наибольшее значение имеет золотистый стафилококк. Характерная черта образование ограниченных пиогенных очагов с четко видимой границей, наличие обильного количества густого гнойного отделяемого желтоватого цвета со слабым запахом.

Стрептококки – характерным является развитие целлюлита, небольшое количество гноя желтоватого цвета с сукровичным оттенком, быстрое вовлечение лимфатических узлов.

Грамположительные бесспоровые палочки:

Коринебактерия дифтерии

Грамположительные спорообразующие палочки:

Сибиреязвенная бактерия

Грамотрицательные палочки (энтеробактерии)

Сальмонеллы

Эшерихии

Кишечная палочка – условно патогенный микроорганизм, постоянно присутствует в кишечнике, участвует в выработке витаминов группы В, играет защитную роль – антагонист гнилостных, брюшнотифозных, дизентерийных микробов.

Протеи

Палочка сине-зеленого гноя

Анаэробная клостридиальная инфекция

Возбудитель столбняка

Возбудители газовой гангрены

Анаэробная неклостридиальная инфекция

Для возникновения хирургической инфекции необходимо:

Возбудитель инфекции

Входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).

Макроорганизм и его реакции – местные и общие, защитные и патологические.

Входные ворота.

Повреждения кожи и слизистых;

Через протоки сальных и потовых желез;

Эндогенный путь (очаги инфекции, в легких, глотке, мочевыводящих путях и др.).

Распространению инфекции способствуют – наличие питательной среды (некротические ткани, кровь), ослабление защитных сил организма. Пути распространения – артериальный, венозный (гематогенный), лимфатический.

Механизмы защиты макроорганизма.

Неспецифические механизмы защиты:

• покровные ткани – кожа и слизистые;

• нормальная микрофлора;

• гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости – лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента.

• клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалением и фагоцитозом.

Специфические механизмы защиты:

• иммунный ответ гуморального и клеточного типа.

Факторы снижения механизмов защиты

• Возраст;

• Пол;

• Сопутствующая патология (сахарный диабет);

• Иммунодефицитные состаяния;

• Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, цистостатики, рентгенотерапия, иммунодепрессивные препараты);

• Авитаминоз, диспротеинемии.

Клиническая картина.

Месные симптомы;

Гиперемия (rubor);

Локальная гипертермия (calor);

Отек (tumor);

Боль (dolor);

Нарушение функции (functio laesa).

Cимтомы скопления гноя – флюктуация, размягчение.

Наличие лимфаденита – воспаления лимфатических узлов;

Лимфангита – воспаление лимфатических сосудов.

Тромбофлебит- воспаление вен.

Дополнительные методы – УЗИ, рентген, пункции.

Бактериологические исследования.

Общие проявления.

Гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита. Тахикардия, одышка.

Изменения в общем анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево – увеличение количества нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов, появление незрелых форм; снижение количества лимфо- и моноцитов). Увелиния лейкоцитарного индекса интоксикации.

Изменения в биохимическом анализе. (увеличение глобулинов, появление молекул средней массы, белков острой фазы – С-реактивный белок, церулоплазмин и др.

Изменения в общем анализе мочи.

Принципы лечения

Местное лечение.

• хирургическая обработка;

• адекватное дренирование гнойника;

• местное антисептическое воздействие;

• иммобилизация пораженной области.

Общее лечение

Антибактериальная терапия (пероральная, в/в, в/а, э/л);

Дезинтоксикационная терапия (инфузионная; экстракорпоральная – сорбционная – гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция; экстракционная - плазмаферез).

Квантовая терапия – ультрафиолетовое облучение крови(УФОК);

Иммунокоррекция: 1) УФОК, лазерное облучение крови; 2) левамизол, препараты вилочковой железы; 3) заместительная терапия – кровь и ее компоненты, гипериммунная плазма, интерфероны.

Симптоматическое лечение.

Профилактика острой неспецифической гнойной инфекции

Санитарно-гигиеническое состояние населения. Способствующие факторы – загрязнение внешней среды; поверхности тела, одежды. Соблюдение санитарно-гигиенических норм.

Профилактика и лечение микротравм – дезинфекция кожи и слизистых в случаях микротравм, первичная хирургическая обработка ран.

Правильное выполнение принципов лечения гнойных заболеваний:

Ограничение контакта с гнойными больными – изоляция в специальных септических отделениях.

Выделение септических и асептических перевязочных.

Выявление и изоляция бациллоносителей.

Лечение “дремлющей” инфекции.