Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.

Ингаляционный наркоз — наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. Поступление ингаляционных анестетиков из дыхательной системы в кровь, их распределение в тканях организма и последующее выведение происходят согласно законам диффузии. Быстрота развития наркотического эффекта, глубина анестезии, скорость пробуждения зависят от многих факторов, среди которых ведущее значение имеют парциальное давление анестетика во вдыхаемой смеси, объем альвеолярной вентиляции, диффузионная способность альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозный градиент парциальных давлений общего анестетика, его растворимость в крови и тканях, объем кровотока в легких состояние кровообращения в целом.

К аппаратам ингаляционного наркоза предъявляют ряд требований. Главными из них являются наличие резервного источника кислорода и сигнализации о снижении его давления, блокировка подачи закиси азота при уменьшении давления кислорода, обеспечение разборности дыхательного контура для последующей дезинфекции и стерилизации, безопасность применения аппаратуры для больных и обслуживающего персонала.

В конструкцию современных аппаратов для ингаляционного наркоза входят:

1. система высокого давления, обеспечивающая подачу к основным узлам аппарата сжатых медицинских газов (кислород, закись азота);

2. дозиметры, обеспечивающие плавное или дискретное дозирование кислорода и закиси азота, обычно с возможностью измерения расхода кислорода и закиси азота ротаметрами;

3. испарители жидких наркотических веществ (диэтиловый эфир, фторотан и др.), служащие для формирования смеси паров жидких анестетиков с кислородом или воздухом;

4. дыхательный контур, обеспечивающий подачу к больному и отведение от него наркозной смеси, состоящий из клапанов рециркуляции, адсорбера, дыхательных шлангов и присоединительных элементов;

5. устройства для проведения ИВЛ;

6. контрольно-измерительные приборы.

Ингаляционный наркоз.

Введение наркотических средств в дыхательные пути было исторически первым способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор — как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует отметить, что в настоящее время практи­чески не используется мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко огра­ничиваются и единственным способом введения препаратов.

Препараты для ингаляционного наркоза.

Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообраз­ные.

Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики

Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпато-адреналовой системы. Обла­дает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизи­стые оболочки, особенно дыхательных путей. Имеет в основном историчес­кое значение. В современной анестезиологии не применяется.

Хлороформ (трихлорметан). По своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. В современной анестезии не применяется.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий га-логенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего дей­ствия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.

Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечно­сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, гипо­тония).

Метоксифлуран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетический эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анес­тезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки.

Газообразные ингаляционные анестетики.

Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение.

Однако закись азота не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миоре-лаксации.

Циклопропан (триметилен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое про­буждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миоре-лаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и гипотензии. Кроме того, вещество обладает высокой взрыво-опасностью.

Виды ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотра-хеальный и эндобронхиальный наркоз.

Масочный наркоз.

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспе­чивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям боль­ного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принуди­тельной искусственной вентиляции она поступает к альвеолам легких. Необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматич­ных, непродолжительных операциях.

Эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, трав­матичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом спо­собе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится ин­тубация трахеи.

Миорелаксанты.

Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолирован­но выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышеч­ной передачи. Миорелаксанты применяют:

- для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;

- для проведения ИВЛ;

- для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.

Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный ком­понент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных опера­циях.

Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтан­ного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Виды миорелаксантов

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризую­щие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного дей­ствия.

Антидеполяризующие миорелаксанты.

Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинап-тической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс депо-ляризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают длитель­ным (до 30-40 мин) действием. Основные препараты:

— тубокурарин;

— диплацин;

— павулон;

— диоксоний;

— ардуан.

Деполяризующие миорелаксанты.

Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.

Основные препараты:

— дитилин;

— листенон;

— миорелаксин.

Стадии эфирного наркоза

При введении в организм наркотических веществ установлена законо­мерная стадийность их влияния на центральную нервную систему, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиоло­гии в качестве стандарта.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получи­ла классификация Гведела

I стадия — стадия аналгезии. Продолжается обычно 3-8 мин. Харак­терно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и тем­пературная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чув­ствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

В стадии аналгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза - начало усыпления, когда еще нет полной аналгезии и амнезии; вторая фаза - фаза полной аналгезии и частичной амнезии; третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии.

II стадия - стадия возбуждения. Начинается сразу после потери созна­ния, продолжается 1-5 мин. Характеризуется речевым и двигательным воз­буждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорко­вых структур.

III стадия-стадия наркозного сна (хирургическая). Наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех рефлексов.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III₁) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление — на исходном уровне.

Второй уровень хирургической стадии (III₂) —уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Третий уровень хирургической стадии (III₃) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

Четвертый уровень хирургической стадии (III₄) — уровень диафраг-мального дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевид­ный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁- III₂, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до III₃!

IV стадия — стадия пробуждения. Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, то­нуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Вся стадия сопро­вождается достаточной аналгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют­ся в третьей стадии наркоза (уровень III₁— III₂, а кратковременные вмеша­тельства возможно проводить и в первой стадии — аналгезии.