Вибір антигіпертензивного препарату у хворих з цукровим діабетом

Дуже високий ризик ускладнень	Високий ризик ускладнень
Інгібітори АПФ	Інгібітори АПФ
Блокатори АТ1-рецепторів	Блокатори АТ1 рецепторів
Антагоністи кальцію	Антагоністи кальцію
Тіазидові та тіазидоподібні діуретики	Діуретики метаболічно нейтральні (індапамід, торасемід)
Бета-блокатори	Бета-блокатори з вазодилатуючими властивостями (карведілол, небіволол)

Коментар Робочої групи:

В дослідженні ADVANCE у пацієнтів з ЦД ІІ типу в групі інтенсивного контролю АТ було досягнуто рівня САТ у 135 мм рт. ст.. При цьому виявлено достовірну різницю рівня загальної та серцево-судинної смертності – на 14%, частоти коронарних подій – на 14% - та ниркових подій – на 21% - порівняно з групою з САТ 140 мм рт.ст. (ADVANCE Collaboration, Lancet 2007; 370:829-840).

В дослідженні ACCORD в групі інтенсивного контролю АТ було досягнуто рівня САТ у 120 мм рт.ст., в групі звичайного контролю АТ САТ становив 133 м рт.ст. Різниці в частоті комбінованої точки не виявлено, але рівень інсультів в групі інтенсивного контролю АТ був достовірно нижчим, ніж в групі звичайного контролю (The ACCORD Study Group, N Engl J Med, 2010, 362:1575-1585).

Результати мета-аналізу порівняння ефективності інтенсивного зниження АТ у хворих на цукровий діабет показали позитивний ефект зниження систолічного АТ до рівня 130- 135 мм рт. ст. у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та/або порушенням глікемії натще та/або порушенням толерантності до глюкози. Більш інтенсивний контроль САТ – менше 130 мм рт.ст. – має достовірну позитивну кореляцію зі зменшенням ризику інсульту, але не призводить до зниження ризику інших ускладнень. (S.Bangalore et al. Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose. Circulation, 2011;123:2799-2810).

Мета-аналіз результатів досліджень щодо ефективності антигіпертензивної терапії при цукровому діабеті свідчить про перевагу комбінації інгібітор АПФ + тіазидний діуретик у цієї категорії хворих (J. A. Garcia-Donaire et al. A review of renal, cardiovascular and mortality endpoints in antihypertensive trials in diabetic patients. Blood Pressure, 2011; 20: 322–334).

На підставі результатів наведених досліджень Робоча група вважає за доцільне рекомендувати у хворих з цукровим діабетом досягнення цільового рівня систолічного АТ ≤ 130 (клас C) і діастолічного АТ < 80 мм ст.ст. (клас А). Пороговим рівнем для призначення антигіпертензивної терапії пацієнтам з ЦД вважається АТ, що перевищує 130/80 мм рт.ст.

Пацієнтам з ЦД, чий САТ на 20 мм рт.ст. та/або ДАТ на 10 мм рт.ст. перевищує пороговий, доцільно розпочинати лікування з призначення комбінованої антигіпертезивної терапії з використанням двох препаратів першого ряду (Клас B).  Оптимальним є призначення комбінації ІАПФ з тіазидним діуретиком (клас В – дослідження ADVANCE). При призначенні антигіпертензивної терапії потрібно орієнтуватись на самопочуття пацієнта, уникати занадто швидкого та значного зниження АТ, особливо – у пацієнтів літнього віку.

Пацієнтам з ЦД, що мають нормальний рівень екскреції альбуміну без ознак ХЗН з АТ у 130/80 мм рт.ст. та вище доцільно призначати інгібітори АПФ (рівень доказів А для осіб, віком 55 років і старше, рівень доказів В для осіб, молодше 55 років), БРА (рівень доказів А для осіб з гіпертрофією лівого шлуночка, віком 55 років і старше, рівень доказів В для осіб без гіпертрофії лівого шлуночка незалежно від віку), дигідропіридинові БКК (рівень доказів А для осіб, молодше 55 років, рівень доказів В для осіб, молодше 55 років), тіазидні діуретики (рівень доказів А для осіб у віці 55 років і старше, рівень доказів В для осіб, молодше 55 років). При недосягненні цільового рівня АТ – менше 130/80 мм рт.ст. – на фоні прийому одного препарату, рекомендується призначати комбіновану терапію (клас B). 

Призначаючи антигіпертензивну терапію пацієнтам з ЦД слід враховувати додаткові ренопротекторні ефекти інгібіторів АПФ та БРА.  При неможливості призначення іАПФ або БРА препаратами вибору є кардіоселективні бета-блокатори (клас B) або недигідропіридинові БКК (клас B). Не рекомендується використовувати комбінацію інгібітору АПФ та БРА для лікування АГ у пацієнтів з цукровим діабетом і нормальним рівнем екскреції альбуміну при відсутності додаткових показань (клас B).

Інгібітори АПФ або БРА є препаратами вибору при призначенні антигіпертензивної терапії пацієнтам з ЦД та альбумінурією (клас А). 

У пацієнтів з ЦД, що мають ізольовану систолічну АГ, без хронічних захворювань нирок та з нормальним рівнем екскреції альбуміну альтернативою інгібіторам АПФ (клас B) або БРА (клас B) є дигідропіридинові БКК тривалої дії (клас C) або тіазидні діуретики (клас С).

Контроль глюкози є важливою складовою лікування таких хворих. Зниження рівня глікемії сприяє зменшенню частоти мікроваскулярних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, нейропатії), хоча й не справляє суттєвого впливу на частоту макроваскулярних ускладнень (інсульту, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження периферичних артерій). Метою лікування є нормалізація вмісту глюкози в плазмі (<6,0 ммоль/л натще) та зниження рівня НbА1с <6,5%.

Схема 3

Алгоритм призначення антигіпертензивно терапії у пацієнтів з ЦД 2-го типу