Історія хвороби стаціонарного хворого (вимоги до написання і оформлення академічної історії хвороби) загальні відомості

 

Історія хвороби стаціонарного хворого є основним медичним документом, який складається на кожного хворого, що поступив, і містить усі необхідні відомості, що характеризують стан хворого впродовж усього часу перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень і призначення.

Історія хвороби є не лише лікувальним, але і юридичним документом - оскільки дає можливість судити про повноту, правильність і своєчасність діагностичних і лікувальних заходів і може служити джерелом доказів при можливому розборі дій лікаря контролюючими або судовими органами. Крім того, цей документ має науково-практичне і педагогічне значення:

   науково-практичне, оскільки служить початковим матеріалом для вивчення причин і особливостей перебігу захворювання, а, отже, для розробки і проведення профілактичних заходів;

   педагогічне, оскільки написання її виховує у студента і молодого лікаря певне клінічне мислення, учить правильно і методично досліджувати хворого, аналізувати отримані відомості, ставити діагноз, уточнювати його, складати план лікування.

 

Мета підготовки і захисту академічної історії хвороби - поглибити і конкретизувати знання студента по дисципліні, що вивчається, отримані їм в ході теоретичних і практичних занять, прищепити навички підбору, осмислення і узагальнення клінічної інформації і спеціальної медичної літератури.

Написання академічної історії хворобі вимагає від студента активного вивчення літератури, що стосується цього захворювання, уміння скласти короткий, але чіткий реферат про етіологію, патогенез і методи лікування, узагальнити свої спостереження над хворим у формі епікризу. При цьому студент закріплює свої навички по усебічному дослідженню хворого, системному, логічному викладу усіх отриманих даних.

Вимоги до оформлення історії хвороби

 

Текст історії хвороби має бути представлений в друкарському виді, можливий рукописний варіант, при цьому текст має бути написаний акуратним, чітким і розбірливим почерком, без скорочення слів. Мають бути дотримані наступні вимоги:

1) Історія хвороби повинна строго відповідати прийнятій на кафедрі та в хірургічній стоматології формі.

2) Виклад клінічних даних має бути точним, логічним, зрозумілим і послідовним.

3) Результати обстеження наводяться в повному об'ємі.

4) Усі підзаголовки розділів історії хвороби мають бути виділені.

5) Історію хвороби необхідно здати на перевірку викладачеві не менше чим за два дні до закінчення циклу, інакше оцінка може бути понижена.

6) Однакові історії хвороби, підписані різними кураторами, не приймаються (якщо один хворий курирується двома і більше студентами співпадати можуть, тільки дані анамнезу і обстеження, причому послідовність викладу не обов'язково має бути однаковою).

7) Студент, що отримав незадовільну оцінку за історію хвороби, зобов'язаний переписати її з урахуванням зауважень викладача.

8) Студент не допускається до ПМК, якщо історія хвороби не здана, або здана на незадовільну оцінку.

 

ЗРАЗОК ОФОРМЛЕННЯ ТИТУЛЬНОГО АРКУША

 

ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»

Кафедра хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії з пластичною і реконструктивною хірургією голови і шиї

 

Завідувач кафедрою: проф. Аветіков Д.С.

Керівник: ________________________

 

(вказується наукове звання та посада викладача)

 

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

хворого

___________________________________________________________________________

 

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

А) основний

Б) ускладнення

В) супутній

 

 

 

Час курації ________________________ (вказується період курації)

 

Куратор - студент(ка) ____ групи П.І.П.

Підпис студента

 

СХЕМА АКАДЕМІЧНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

 

1. Загальні дані:

1.1  П.І.П. хворого

1.2. Вік.

1.3. Професія.

1.4. Дата поступлення в клініку.

1.5. Діагноз при поступленні.

1.6. Діагноз клінічний:

1.6.1. основний

1.6.2. ускладнення.

1.6.3. супутні захворювання.

1.7. Назва і дата операції (якщо не було - вказати - «не було»).

2. Скарги хворого при вступі.

3. Анамнез захворювання (anamnesis morbi).

4. Анамнез життя (anamnesis vitae).

5. Справжній стан хворого (status praesens objectivus).

6. Локальний статус (status localis).

7. Попередній діагноз.

8. Розгорнутий план обстеження.

9. Дані аналізів і спеціальних досліджень, укладення консультантів.

10. Диференціальний діагноз.

11. Клінічний діагноз.

12. Опис цього захворювання.

13. План лікування.

13.1. Медикаментозне лікування:

13.1.1. Групи лікарських засобів.

13.1.2. Очікуваний ефект (обґрунтування призначення препарату).

13.2. Оперативне лікування:

13.2.1. Обґрунтування оперативного втручання (передопераційний епікриз).

13.2.2. Підготовка до операції.

13.2.3. Опис операції (протокол операції).

14. Щоденники (перед- і післяопераційні).

15. Епікриз.

16. Список використовуваної літератури.

 

КОМЕНТАРІ ДО ЗМІСТУ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ