IV. 5. Відомості про сім’ю дитини.

Дані про батька. Прізвище, ім’я по-батькові__________________________________

Вік_______ р., освіта__________, професія­­­­­____________________________________

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань ________________________________________________________________________

Професійні шкідливості___________________________________________________

Шкідливі звички_________________________________________________________

Дані про матір. Прізвище, ім’я по-батькові__________________________________

Вік_____р., освіта__________, професія­­­­ ­____________________________________

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань ________________________________________________________________________

Професійні шкідливості___________________________________________________

Шкідливі звички_________________________________________________________

Число вагітностей____. Чим закінчилась кожна з них­­­­­­­___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вік та стан здоров’я дітей від кожної попередньої вагітності_____________________

________________________________________________________________________

Стан здоров’я найближчих родичів­­­­­__________________________________________

IV. 6. Житлові та побутові умови:__________________________________________

________________________________________________________________________.

IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім’ї встановлених спадкових захворювань_­­­­­­­­­­­____________________________________________________________

Розумова відсталість, що не пов’язана з пологовою травмою чи нейроінфецією_____

________________________________________________________________________

Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення невстановленої етіології)___________________________________________________

Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими аномаліями інших органів і систем)__________________________________________

Сімейні випадки бронхо-легеневої патології___________________________________

Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)__________________________

Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи__________________________

Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):

IV. 8. Епідеміологічний анамнез

Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити можливе джерело інфекції і шлях інфікування)________________________________

________________________________________________________________________

IV. 9. Стан здоров’я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання.___

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________