7. Предварительный диагноз.

Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб, данных анамнеза и объективного физикального обследования.

8. Развернутый план обследования.

Перечисляются лабораторные и инструментальные методы обследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, уточнить наличие осложнений основного заболевания, выявить сопутствующие заболевания, определить план лечения, необходимость и объем хирургического вмешательства, сделать предположения о прогнозе течения болезни. Необходимо отметить обязательные и дополнительные методы обследования, показания к специальным исследованиям.

9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.

Данные обследования приводятся в подробном виде, с обязательным обсуждением выявленных патологических изменений. Если исследование по каким-либо причинам не выполнено, необходимо указать причину, а также альтернативные методы обследования.

10. Дифференциальный диагноз.

Необходимо указать перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. По каждому заболеванию необходимо осветить следующие моменты:

а) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика; б) описать, почему это заболевание взято для дифференцирования, что общего между заболеванием у курируемого больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика; в) в чем различие между ними. Все выводы должны основываться только на данных, описанных в истории болезни выше. Лишь после обоснования формулируется диагноз.

11. Клинический диагноз.

Основное заболевание (заболевание, по поводу которого больной поступил, в случае летального исхода, — заболевание, являющееся причиной смерти). Осложнение основного заболевания — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующее заболевание — болезнь, не имеющая общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.

12. Описание данного заболевания (реферативная часть истории болезни).

Необходимо изложить данные о сущности заболевания, анатомии и физиология больного органа (сопроводить описание рисунками, схемами), этиология, патогенез, патологическую анатомию, классификацию, клиническую картину, методы диагностики, наиболее часто встречающиеся осложнения, профилактику данного заболевания и его осложнений. Подробно описываются возможные способы лечения данного заболевания, консервативное и хирургическое лечение, показания и противопоказания к ним, предоперационная подготовка, ведение послеоперационного периода, возможные осложнения – ближайшие и отдаленные. В заключении дается жизненный и трудовой прогноз.

13. Развернутый план лечения.

Медикаментозная терапия: группы лекарственных средств, применяемых в лечении основного заболевания и иго осложнений с указанием препарата выбора, дозировок, длительности лечения, необходимом лабораторном контроле

Хирургическое лечение: обоснование операции должно содержать мотивированный диагноз, показания и противопоказания к операции, предполагаемый объем оперативного вмешательства, выбор обезболивания. Подготовка к операции: подготовка желудочно-кишечного тракта, подготовка операционного поля, премедикация, и т.д.

Описание операции (протокол операции, переписывается из рабочей истории болезни курируемого больного).