Медична деонтологія

та етика

Медична деонтологія та етика

Медична деонтологія – це сукупність етичних норм і принципів поведінки

медичного працівника при виконанні своїх професійних обов’язків.

Моральне обличчя медичного працівника, основні його принципи

формувалися і удосконалювалися впродовж багатьох століть залежно від

політичного ладу, рівня культури, національних та релігійних традицій, а

також соціально-економічних і класових відношень у країні.

Величезну роль у визначенні основних проблем медицини і як науки, і як

моральної діяльності належить основоположнику наукової медицини

Гіппократу. Його численним учням та послідовникам наступних поколінь,

зокрема таким видатним діячам вітчизняної медицини, як І.П.Павлов та

М.І.Пирогов.

Свій вклад у розвиток деонтології та етики внесли визначні вчені

сучасності Н.П.Сокольський, О.Т.Михайленко, Г.К.Степанівська та інші.

Медична деонтологія тісно пов’язана з медичною етикою. Медична етика –

це вчення про мораль медпрацівників, їх поведінку, взаємозв’язки з

хворими, з колегами, із суспільством.

Складовою частиною медичної етики є деонтологія – вчення про обов’язки

медичного працівника.

Порушення правил деонтології може призвести до виникнення такої

патології як ятрогенія – психогенний розлад внаслідок неправильних,

необережних висловлювань або дій медичного працівника.

Тому важливим принципом є дотримування основного деонтологічного

правила – не зашкодили при діагностиці, або лікуванні.

За визначенням ВООЗ (1967), “Медична сестра – це особа, підготовлена за

основною програмою сестринського навчання, яка має достатню кваліфікацію

і право виконувати в своїй країні дуже відповідальну роботу із

сестринського обслуговування з метою зміцнення здоров'я, запобігання

хворобам і догляду за хворими”.

Основною функцією медичної сестри є догляд за хворими та виконання

призначень лікаря, під керівництвом якого вона працює.

Високий рівень фахових знань та вмінь, точність у виконанні призначень,

тактовність, людяність, уважність, самовладання, чуйність – ці якості

конче необхідні медичній сестрі.

Останніми роками роль середнього медичного персоналу зросла. Медичні

сестри почали працювати із складною технікою, виконувати відповідальні

маніпуляції. Це вимагає високої кваліфікації та постійного вдосконалення

знань.

Проте надзвичайно важливим залишається спілкування з хворими. Жоден

комп’ютер не може замінити людського слова, щирого співчуття та вчасної

допомоги.

Медична сестра своїми діями, поведінкою та словом повинна зробити все,

щоб у хворого були оптимістичний настрій, впевненість у швидкому

одужанні.

Не слід інформувати хворих про результати аналізів, висновки лікарських

консиліумів, виловлювати свої прогнози щодо термінів лікування,

розповідати про об’єм оперативних втручань. Таке право має тільки лікар.

Помилки медичного персоналу, не залежно від рівня, не можна приховувати.

Навпаки, помилка, допущена лікарем чи медичною сестрою, фельдшером

повинна бути якнайшвидше виявлена та виправлена. Приховування помилок

-----> Page:

правлена. Приховування помилок

або ускладнень, що виникли під час виконання своїх професійних

обов’язків медичними працівниками може призвести до важких або

непоправних наслідків для здоров'я хворих. Кожний такий випадок повинен

стати темою обговорення у колі колег, потрібно вжити адміністративних

чи, якщо необхідно, юридичних санкцій.

У жодному разі це не повинно бути предметом обговорення поза межами

лікувального закладу.

Високі морально-етичні принципи, чітке дотримання деонтологічних норм

лікарями та середнім медичним персоналом мають величезне значення для

ефективного лікування хворих.

Деонтологія (від грец. δέον — належне) — вчення про проблеми моралі і моральності, розділ етики. Термін введений Бентамом для позначення теорії моральності як науки про мораль.[1]

Згодом наука звузилася до характеристики проблем людського обов'язку, розглядаючи обов'язок як внутрішнє переживання примусу (моральна вимога), задається етичними цінностями. У ще більш вузькому сенсі деонтологія була позначена, як наука, що вивчає конкретно медичну етику, правила і норми взаємодії лікаря з колегами і пацієнтом.[2]

Головні питання медичної деонтології — це евтаназія, а також неминуча смерть пацієнта. Мета деонтології — збереження моральності й боротьба зі стресовими чинниками в медицині в цілому.

Медична деонтологія включає в себе:

Питання дотримання лікарської таємниці

Заходи відповідальності за життя і здоров'я хворих

Проблеми взаємин у медичному співтоваристві

Проблеми взаємин з хворими та їхніми родичами

Правила щодо інтимних зв'язків між лікарем і пацієнтом, розроблені Комітетом з етичних і правових питань при Американської медичної асоціації:

Інтимні контакти між лікарем і пацієнтом, що виникають під час лікування, аморальні;

Інтимний зв'язок з колишнім пацієнтом може у визначених ситуаціях визнаватися неетичною;

Питання про інтимні стосунки між лікарем і пацієнтом слід включити в програму навчання всіх медичних працівників;

Лікарі повинні неодмінно доповідати про порушення лікарської етики своїми колегами.

Також існує юридична деонтологія, що представляє собою науку, що вивчає питання моралі і етики в області юриспруденції (вважається, що норми права збігаються з нормами моралі не на всі 100%, а тільки приблизно на 80%).

Деонтологія (від грец. δέον - належне) - вчення про проблеми моралі і моральності, розділ етики. Термін введений Бентамом для позначення теорії моральності як науки про мораль. У ще вужчому сенсі деонтология була позначена, як наука, що вивчає конкретно медичну етику, правила і норми взаємодії лікаря з колегами і пацієнтом. Мета деонтології - збереження моральності і боротьба із стресовими чинниками в медицині в цілому.

Деонтологія включає:

1. Питання дотримання лікарської таємниці

2. Заходи відповідальності за життя і здоров'я хворих

3. Проблеми взаємин в медичному співтоваристві

4. Проблеми взаємин з хворими і їх родичами

Незаперечні досягнення сучасної медицини: високоефективні лікарські засоби, інформативні методи діагностики з використанням комп'ютерної техніки і ін. Але деонтологічні аспекти не тільки не втратили актуальності, але і придбали велику значущість.

Обумовлено це багатьма причинами. Головні з них - підвищення рівня загальної і медичної утвореної населення, доступність медичних джерел інформації, апаратів і лікарських засобів.

Проведений аналіз численних скарг хворих (більше 5000) дає підстава виділити основні порушення етичного порядку в лікарській діяльності. Часто вони скаржаться на відмову або невчасний напрям на госпіталізацію (до 30%). Ситуація загальновідома, коли пацієнт важко "подорожує" по місту (одні установи не мають вільного місця, інші не є ургентними, в третіх немає необхідного фахівця і умов обстеження і лікування).

Буває, що пацієнт потрапляє до кваліфікованого лікаря, коли вже пізно чим-небудь допомогти. Стала поширеною пізня госпіталізації важких запущених хворих. Особливо це стосується пенсіонерів (несвоєчасно поставлений діагноз, відсутність можливості проведення ЕКГ, УЗО, рентгенологічного і іншого обстеження на догоспітальному етапі, фінансові утруднення при оплаті стаціонарного лікування).

Продовжує бути відсутнім належна спадкоємність між установами, фахівцями, що породжує "круговерть" метань пацієнта від лікаря до лікаря, коли звучить розхожий висновок - "з мого боку патології не знаходжу". А якщо врахувати необхідність вистоювання багатогодинних черг в реєстратурі, перед кабінетом лікаря, кабінетами інструментального і лабораторного обстеження, затримкою і втратою у ряді випадків документації, скарги виявляються справедливими.

Продовжує бути відсутнім належна спадкоємність між установами, фахівцями, що породжує "круговерть" метань пацієнта від лікаря до лікаря, коли звучить розхожий висновок - "з мого боку патології не знаходжу". А якщо врахувати необхідність вистоювання багатогодинних черг в реєстратурі, перед кабінетом лікаря, кабінетами інструментального і лабораторного обстеження, затримкою і втратою у ряді випадків документації, скарги виявляються справедливими.

Аналіз скарг також показує, що рідко екстремальні деонтологичні ситуації бувають простими. Частіше це комбінації декілька, різних по механізмах і вирішуваній, несприятливих причин. Для попередження правопорушень медичних працівників, так само як і спроб неправильного звинувачення, кожен випадок лікарської помилки і дефекту в лікувальній роботі підлягає ретельному розбору.

Останніми роками прийняло характер епідемії або "фармакологічної агресії" комплексне лікування - поліпрагмазія. Пацієнт приймає жмені медикаментів у вигляді пігулок, пілюлею, капсул різного кольору, розміру і форми в загальній сумі до 6 г в добу. Такий "комбінований" препарат рідко надає благотворну дію.

Доступність медикаментів і складності отримання лікарських консультацій (необхідність відпрошуватися на роботі, транспортні утруднення, несприятливі погодні умови, ін) вимушують хворих часто вдаватися до самостійного неконтрольованого лікування.

Серед лікарів став поширеним принцип посиндромного лікування. Якщо у пацієнта головний біль, біль в суглобах, підвищений артеріальний тиск, порушення сну, ознаки захворювання шлунково-кишкового тракту..., лікар часто призначає одночасно декілька препаратів для лікування кожного з них.

Успішне здійснення діагностичних і лікувальних заходів, якісного догляду за хворими можливо тільки тоді, коли весь колектив мед. установи і кожен член цього колективу постійно дотримують вимоги деонтології. Необхідним є встановлення контакту і довірчих взаємин з хворим. Цьому сприяють здоровий психологічний клімат в лікувальній установі, атмосфера уваги до хворому, турботи про нього, чіткість виконання діагностичних і лікувальних процедур, хороші ділові, засновані на взаємній пошані і довірі відношення між співробітниками.

Велике значення має перше знайомство з хворим, що прийшли на прийом або поступили в стаціонар. Недопустимі формальне відношення, байдужість до хворому. Пристосування до лікарняної обстановки не повинне бути для хворого великим навантаженням; медперсоналу слід з першого годинника перебування хворого в лікувальній установі оточити його турботою, забезпечити його побут, організувати повноцінний і своєчасний відхід. Дуже важливо, щоб не тільки медперсонал, але і хворий був упевнений в готовності персоналу до своєчасного і кваліфікованого надання меддопомоги. У поведінці лікарів і медсестер, в тому, як призначаються ліки і процедури і як виконуються призначення, хворий повинен бачити і відчувати зацікавленість його долею, відповідальне відношення до його здоров'я.

При виборі форми спілкування з хворим слід враховувати його емоційний стан, інтелект, освіту, професію, особливості особи. Важливо виробивши вміння слухати пацієнта, знімати з нього напругу в процесі бесіди, усувати страхи, неспокій, вселяти упевненість в його сили. У розмові з хворим необхідно стежити не тільки за змістом, але і за формою мови, пам'ятати, що для хворого значущі і тон, і міміка, і жести. Характер і спрямованість бесід можуть і повинні мінятися залежно від періоду хвороби, настрою хворого. Уміле і обережне проникнення в світ хворого можливо лише при щирому співчутті до його страждань. Тому неприпустимо довіряти роботу хворим тим медпрацівникам, хто душевно зачерствів, втратив здібність до співчуття, став формально відноситися до виконання професійних обов'язків. Погано, якщо об'єктом нагляду і лікування є знеособлений хворий, а не конкретна людська особа. У подібних випадках відношення між лікарем і хворим носять офіційний, формальний характер. Безперечно, завжди важливі спеціальні професійні знання і навики, проте їх може бути недостатньо за відсутності чуйності, запобігливості, уваги, доброзичливості.

Хворий, як правило, легко уловлює будь-яку фальш при зверненні до нього і хворобливо переживає це. Співчуття, терпіння, ввічливість - складові елементи хорошого стилю роботи. Мед. працівник повинен мати акуратний зовнішній вигляд, бути зібраним, привітним; недоречні примхливість, дратівливість, а також скарги хворому на тяготи своєї праці. Недопустимі плітки, фамільярність, які заважають нормальним відносинам між мед. працівником і хворим.

Одна з найважливіших вимог деонтології - збереження таємниці хворого. Хворим в страху перед хворобою і її можливими важкими результатами шукає співчуття, відвертості, нерідко ділиться з лікарем своїми сокровенними думками, які, як і різні відомості про хворого, хвороби, що містяться в історії, не повинні стати надбанням інших людей. Необхідність збереження в таємниці відомостей про хворого відмічена в радянському законодавстві. Виключення стосується тільки захворювань, які можуть представляти загрозу суспільству (наприклад, розповсюдження інф. хвороб, важкі захворювання з порушенням зору у водіїв транспорту); про них медпрацівники повинні офіційно повідомляти відповідні організації.

Обізнаність хворого про важке захворювання, як правило, знижує ефективність лікування. Тому в документах, що видаються пацієнтові, нерідко не згадується назва важкого захворювання або насторожуючі результати проведених обстежень. Повну інформацію в таких випадках отримує один з близьких родичів хворого. Взаємини між медпрацівниками і родичами хворих також є важливою проблемою деонтології. У всіх випадках вони повинні складатися з урахуванням інтересів хворого.

Необхідно мати на увазі, що люди в літньому і старечому віці часто бувають самотніми і приходять на прийом не стільки для лікування, скільки для бесід з своїм доктором.

Важливим є знання професійних шкідливих чинників (шум, вібрація, що нагріває мікроклімат, загазованість і ін) і побутових умов. Слід контролювати спадкову обтяжену. Якщо лікар не має в своєму розпорядженні цієї інформації, він рідко досягне успіху в допомозі пацієнтові.

Медична деонтологія - свого роду філософія медичної діяльності, що включає вчення про принципи поведінки медичного персоналу при виконанні професійних обов'язків і направлена на створення умов для максимального підвищення ефективності лікування хворих і усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної діяльності.

Успіх лікування складається не тільки з письменності, але і уміння спілкуватися з пацієнтом, що одночасно є і наукою, і мистецтвом!

Исторические модели моральной этики

Перед тем как рассматривать принципы современной биомедицинской этики, охарактеризуем их развитие в различные исторические эпохи. Рассмотрим 4 модели моральной этики:

1) Модель Гиппократа ("не навреди")".

Принципы врачевания, заложенные "отцом медицины" Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой "Клятве", Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.

Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, "Клятва" не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.

2)Модель Парацельса ("делай добро").

Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

3) Деонтологическая модель (принцип "соблюдения долга").

В основе данной модели лежит принцип "соблюдения долга" (deontos по-гречески означает "должное"). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой "кодекс чести", несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

4) Биоэтика (принцип "уважения прав и достоинства человека").

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Модели моральной медицины в современном обществе

Основная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Медицина не всегда шла по этому пути. Однако эта норма завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения свой вклад внесли две революции: биологическая и социальная. Благодаря революции в биологии охрана здоровья стала весьма значимой для "жизни, свободы и поиска счастья". Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека.

Рассмотрим 4 модели отношений "врач-пациент":

1) Модель технического типа.

Следствием биологической революции является возникновение врача-ученого. Основное требование к такому врачу "беспристрастность". То есть врач должен опираться на факты, а не на ценностные суждения. Однако, врач-ученый не может быть свободным от ценностей. Он постоянно делает выбор – при определении цели исследования, при выяснении степени значимости статистических данных, при отборе из бесконечной области опытных данных таких данных наблюдения, которые являются "важными". И для каждого из этих форм выбора в качестве обоснования необходима система ценностей. Выбор того, что имеет "значение", что представляет "ценность", должен производиться постоянно. Врач, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение – за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.

2) Модель сакрального типа.

Противоположной к модели технического типа является патерналистская модель, предложенная социологом медицины Робертом Н. Вильсоном. Кабинет врача или больничная палата должны восприниматься как святыни и пациент должен смотреть на своего врача как на человека, отстраненного от мирской суеты.

Основной принцип данной модели – следующий: оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда. Лишая пациента возможности принимать решения, он перекладывает ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все другие моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. Поэтому для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик:

а) Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая большой моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики.

б) Защита личной свободы. Личная свобода необходима для человека. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред.

в) Охрана человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержания пациентов, особенно тяжело больных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному, дряхлому человеку, которого с жизнью связывают внутривенные трубки трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что многие предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство достоинства.

г) Говорить правду и исполнять обещания. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: "Она не причинит тебе ни малейшего вреда", или когда студента-медика представляют в больнице как "доктора". Все эти случаи могут быть оправданы, как способы избежать нанесения вреда пациенту. Но несомненно, что и в каждом отдельном случае (особенно если учесть продолжительность утраты доверия), и на протяжении длительного периода подобного рода нарушения принципа: "Говорить правду и исполнять обещания" могут нанести вред, а не принести какую-то пользу. И мальчик, которому делают прививку, и студент-медик догадываются, чего им ждать в дальнейшем от медицины. Но даже без этого каждый подобный случай – это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень вескими.

д) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вреда еще в одном требовании – требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы метафорически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья – право, то это право – для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения. В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех, кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в первую очередь.