3) Модель коллегиального типа.
Принципы данной модели говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это "друг" больного. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мире содействия, что не было присуще предыдущим моделям.
Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья и в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности.
4) Модель контрактного типа.
В основе этой модели лежит контракт или соглашение. В контракте два индивида действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служит доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых основываются решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься.
Принцип информированного согласия
Наиболее актуальный вопрос медицинской этики – это отношения врач-пациент. На протяжении двадцати столетий использовался такой тип отношений между врачом и пациентом как "патернализм" (от латинского слова "pater" – отец). Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за свои принимаемые решения о его лечении.
В конце ХХ в. патерналистические отношения врач-пациент изживают себя и начинают разрабатываться и внедряться новые модели взаимоотношения врача и пациента, такие как "совещательная", "информационная", "техническая", "контрактная" и т.п. Для западных исследователей классический патернализм уступает место современной модели взаимоотношений врач – пациент, которая получила название "информированное согласие".
Суть данной модели в том, что от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. В рамках данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль "отца" на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.
С 1993 г. данные ориентации становятся основополагающими и для российского медицинского сообщества. Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, – это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. Согласно модели информационного согласия при оказании медицинской помощи должен соблюдаться принцип свободы выбора пациента и обязательности предоставления добровольного информированного согласия самому пациенту или его законным представителям, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий. Введение модели "информированного согласия" не является неким субъективным и произвольным действием. Оно подчинено определенным и объективным процессам, и определено Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
В настоящее время растет количество исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи.
В связи с этим принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности рисков врача, незастрахованного от так называемых врачебных ошибок. В этих условиях принцип информированного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач – пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента. Более того, можно утверждать, что информированное согласие становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.
Действительно, принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.
При этом лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное. Ситуация меняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия, вред все же наступает.
Но так или иначе информированное согласие рассматривается и как форма защиты прав пациента, а именно:
во-первых, в предоставлении больному полной информации о его заболевании;
во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям;
в-третьих, в обязанности врача входит реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.
При этом принципе роль врача заключается в решении трех задач:
первое – подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции;
второе – признание автономного решения пациента;
третье – добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.
Этот принцип направлен на:
1) преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения;
2) предоставление информации высокопрофессионального качества;
3) реализацию принципа автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.
При этом необходимо отметить, что и патернализм и принцип информационного согласия могут сосуществовать. Отказ от патернализма значительно "охладил" бы теплоту и искренность взаимоотношений между врачом и пациентом. В свою очередь отказ от информированного согласия лишил бы врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, гарантий, которые необходимы медицинскому сообществу особенно в новых социально-экономических условиях. Современная ситуация одновременно усложняет и обогащает взаимоотношений врач – пациент. Они приобретают этико-правовой характер, в полной мере отражая не только происходящие процессы в обществе и культуре, но и объективные тенденции развития современной биомедицинской профессиональной этики.
Биоэтика и практическая медицина
Биоэтика позволяет сформулировать ответы на такие сложные ситуации в медицинской практике как – эвтаназия, аборт, работа с душевнобольными людьми.
Рассмотрим эти категории более подробно.
1) Эвтаназия – умышленное оказание определенного содействия человеку в достижении его добровольной смерти. Психологической мотивацией эвтаназии является избавление пациента от тяжести состояния (наиболее характерно для терминальных соматических состояний).
Эвтаназию подразделяют на:
а) активную эвтаназию: совершение определенных действий с человеком (введение больному лекарственных или каких-либо других средств, проведение каких-либо мероприятий), приведших к его смерти;
б) пассивную эвтаназию: неосуществление определенных действий по отношению к человеку (не введение лекарственных средств, не проведение лечебных мероприятий), приведших к его смерти.
Синоним – Ассистировавный суицид.
Сейчас существуют либеральный и консервативный подход к эвтаназии.
Сторонники либерального подхода считают эвтаназию допустимой по следующим соображениям:
а) медицинским – смерть, как последнее средство прекратить страдания больного;
б) заботы больного о близких – "не хочу их обременять собой";
в) эгоистическим мотивам больного – "хочу умереть достойно";
г) биологическим – необходимость уничтожения неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции;
д) принцип целесообразности – прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений;
е) экономические – лечение и поддержание жизни ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств.
Сторонники консервативного подхода (например представители духовенства) отрицают эвтаназию и приводят следующие аргументы:
а) прежде всего, религиозные моральные установки – "не убий" и "любовь к ближнему ради Бога" (самоочищение и путь к Спасению через заботу о тяжело больных людях);
б) медицине известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения);
в) При активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность.