• обробка швів розчином йоду.

МАЛІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ

Операції штучного переривання вагітності Переривання вагітності у ранні терміни

Штучним абортом називається переривання вагітності в акушерськомустаціонарі. Переривання вагітності в ранні терміни здійснюється за бажанням жінки до 12 тижнів за умови відсутності протипоказань. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання жіночої статевої сфери, гострі інфекційні захворювання чи запальні процеси будь-якої локалізації. Операція може бути виконана тільки після ліквідації патологічних явищ, оскільки наявність вогнищ інфекції в організмі створює високий ризик ускладнень після оперативного втручання.

З 13 до 28 тижнів вагітність переривають тільки за медичними показаннями за наявності у вагітної важких захворювань, коли прогресування вагітності та пологи можуть становити загрозу життю жінки, а також за соціальними показаннями — вік до 18 років, наявність 3 і більше дітей, дитини-інваліда, смерть чоловіка під час вагітності, розлучення, ув'язнення, позбавлення материнських прав.

Обстеження: мазок на ступінь чистоти вагінального вмісту та на гонорею, аналіз крові на RW та СНІД, гінекологічний огляд.

Операція проводиться лише лікарем акушером-гінекологом. За проведення втручань, спрямованих на переривання вагітності, іншими особами, зокрема середніми медичними працівниками, чинним законодавством передбачена кримінальна відповідальність.

Необхідний інструментарій: дзеркала Сімса і підіймач, кульові щипці або щипці Мюзо, розширювачі Гегара, матковий зонд, довгі пінцети (2), абортцанг, кюретки № 2, 4, 6, вакуум-апарат, наконечники для вакуум-апарата (рис. 17.1-І 7.3).

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз або місцева анестезія.

Техніка операції (рис. 17.4). Зовнішні статеві органи обробляють йо-донатом. Вводять дзеркала Сімса. Піхву та шийку матки обробляють 5 % розчином йоду. Оголюють шийку матки в дзеркалах та захоплюють її кульовими щипцями за передню губу. Видаляють підіймач. Лікар утримує шийку матки кульовими щипцями, нижнє дзеркало передають медичній сестрі, що асистує під час операції. Проводять зондування порожнини матки з метою встановлення прохідності та напряму цервікального каналу, довжини та форми порожнини матки. Далі проводять розширення цервікального каналу розширювачами Гегара від № 4-6 до 12-13 (номер розширювача дорівнює його діаметру в міліметрах). Після розширення здійснюють руйнування і видалення плідного яйця кюреткою №6, аборт-цангом або шляхом вакуум-аспірації. Видаливши плідне яйце, проводять контрольне вишкрібання стінок порожнини матки і трубних кутів кюрет-ками № 4 і 2. Переконавшись утому, що плідне яйце і децидуальна оболонка видалені повністю, матка скоротилася добре, кровотечі немає, кульові щипці з шийки матки знімають, шийку обробляють 5 % йодом, дзеркало виводятьз піхви.

Догляд за хворою після операції. Жінку перевозять на каталці в палату. На низ живота кладуть міхур з льодом. Вводять скорочувальні засоби — 1 мл окситоцину або метилергометрину внутрішньом'язово. Протягом першої доби періодично контролюють стан хворої: самопочуття, скарги, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, кількість та характер виділень із статевих шляхів. При відсутності ускладнень жінкувиписують додомуна другудобу після аборту.

Ускладнення. Штучний аборт, навіть проведений досвідченим лікарем з дотриманням усіх правил асептики та антисептики, завжди є небезпечною операцією з огляду на можливі ускладнення, що виникають як під час втручання, так і пізніше, і мають серйозні наслідки для здоров'я та репродуктивної функції жінки.

Перфорація стінки матки може статися на будь-якому етапі операції матковим зондом, розширювачами, кюреткою. Особливу небезпеку при цьому становить можливість пошкодження внутрішніх органів. Важливо вчасно діагностувати перфорацію, припинити операцію аборту і

провести лапаротомію з метою зашивання перфораційного отвору (за умови свіжого та невеликого пошкодження) або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки при значних інфікованих травмах.

Неповне видалення плідного яйця та плацентарний поліп (виникає при затримці залишків ворсистої оболонки) супроводжуються значними кров'я-нистими виділеннями. Діагностують ці ускладнення при бімануальному та ультразвуковому дослідженні. Лікування полягає у видаленні вмісту матки шляхом вишкрібання її стінок (рис. 17.4). Тривале перебування частин плідного яйця у матці може призвести до приєднання інфекційних ускладнень. Основні післяабортні ускладнення запального характеру — ендометрит, параметрит, пельвіоперитоніт, сепсис.

•Віддаленими наслідками штучних абортів є розлади менструальної функції, ендометріоз, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, безплідність. У жінок з резус-негативною кров'ю можлива сенсибілізація вагітної антитілами плода, тому після аборту такій пацієнтці слід ввести антирезусний гаммаглобулін. ендоскопічне обладнання: джерело світла, світловоди, оптичні трубки, у тому числі з біопсійним каналом;

•спеціальне обладнання для виконання діагностичних та лікувальних маніпуляцій — щипці, затискачі, електрокоагулятор, голки та інші інструменти залежно від виду операції.

Основні ендоскопічні операції та маніпуляції

Дренування порожнини малого таза. Показання: гострі запальні процеси малого таза, пельвіоперитоніт. Операція полягає в огляді органів малоготаза та введенні дренажів-мікроіригаторів (гумових, поліетиленових трубок діаметром від 2 до 7 мм). Після введення мікроіригатор фіксують до шкіри передньої черевної стінки шовковою лігатурою, кілька разів на день у нього вводять медикаменти, найчастіше антибіотики. Кожного разу післявведеннянакладають стерильну пов'язку.

Біопсія яєчників. Показання: безплідність внаслідок функціональної неповноцінності яєчників, склерополікістозні зміни яєчників, підозра на злоякісні пухлини яєчників. Яєчник виводять в поле зору за допомогою маніпулятора, біопсійними щипцями захоплюють тканину яєчника та відділяють її і виводять назовні. Проводять діатермокоагуляцію місця біопсії. Отриманий матеріал фіксують у розчині формаліну та направляють на гістологічне дослідження.

Видалення яєчників. Показання до операції: полікістоз яєчників, підозра на злоякісне переродження. Лігатуру у вигляді петлі підводять до яєчника, протягують яєчник крізь неї, петлю затягують. У такий спосіб перев'язують зв'язковий апарат яєчника. Яєчник видаляють із черевної порожнини при невеликих розмірах цілком, при потребі — фрагментують.

Видалення міоматозних вузлів. Операція рекомендована за наявності субсерозних міоматозних вузлів невеликого розміру. Вузли на тонкій ніжці захоплюють маніпулятором, пересікають ніжку, коагулюють її.

Стерилізація жінок. Завдяки своїй 100% ефективності та незначній травматичності, операція стала дуже поширеною в багатьох країнах світу. Способи стерилізації різні: непрохідності маткових труб досягають шляхом накладання лігатур або металевих скоб;проводять електрокоагуляцію маткових труб, потім у зоні коагуляції трубу пересікають.

Серед інших операцій при пельвіоскопії слід відмітити розтин синехій, відновлення прохідності маткових труб; при гістероскопи — видалення поліпів та субмукозних міоматозних вузлів, розтин спайок в порожнині матки,видалення внутрішньоматкових контрацептивів, електрокоагуляцію ендометріоїдних ходів.

ЕНДОСКОПІЧНІ ОПЕРАЦІЇ

Упровадження в гінекологічну практику ендоскопії відкриває широкі можливості для мікроінвазивних втручань, дозволяє проводити операції та лікувально-діагностичні маніпуляції в черевній порожнині без розтину передньої черевної стінки. Сучасний інструментарій дозволяє фіксувати орган у черевній порожнині, мобілізувати його, пунктувати, взяти тканину органа для гістологічного дослідження, видалити частину органа, розсікти спайки,здійснити гемостаз, накласти лігатуру.

Анестезія: внутрішньовенний наркоз або місцеве знеболювання 0,25 %розчином новокаїну.

Інструментарій:

•хірургічні інструменти для розтину шкіри та накладання швів після операції;

•ендоскопічне обладнання: джерело світла, світловоди, оптичні трубки, у тому числі з біопсійним каналом;

•спеціальне обладнання для виконання діагностичних та лікувальних маніпуляцій — щипці, затискачі, електрокоагулятор, голки та інші інструменти залежно від виду операції.

Основні ендоскопічні операції та маніпуляції

Дренування порожнини малого таза. Показання: гострі запальні процеси малого таза, пельвіоперитоніт. Операція полягає в огляді органів малоготаза та введенні дренажів-мікроіригаторів (гумових, поліетиленових трубок діаметром від 2 до 7 мм). Після введення мікроіригатор фіксують до шкіри передньої черевної стінки шовковою лігатурою, кілька разів на день у нього вводять медикаменти, найчастіше антибіотики. Кожного разупісля введеннянакладають стерильну пов'язку.

Біопсія яєчників. Показання: безплідність внаслідок функціональної неповноцінності яєчників, склерополікістозні зміни яєчників, підозра на злоякісні пухлини яєчників. Яєчник виводять в поле зору за допомогою маніпулятора, біопсійними щипцями захоплюють тканину яєчника та відділяють її і виводять назовні. Проводять діатермокоагуляцію місця біопсії. Отриманий матеріал фіксують у розчині формаліну та направляють на гістологічне дослідження.

Видалення яєчників. Показання до операції: полікістоз яєчників, підозра на злоякісне переродження. Лігатуру у вигляді петлі підводять до яєчника, протягують яєчник крізь неї, петлю затягують. У такий спосіб перев'язують зв'язковий апарат яєчника. Яєчник видаляють із черевної порожнини при невеликих розмірах цілком, при потребі — фрагментують.

Видалення міоматозних вузлів. Операція рекомендована за наявності субсерозних міоматозних вузлів невеликого розміру. Вузли на тонкій ніжці захоплюють маніпулятором, пересікають ніжку, коагулюють її.

Стерилізація жінок. Завдяки своїй 100% ефективності та незначній травматичності, операція стала дуже поширеною в багатьох країнах світу. Способи стерилізації різні: непрохідності маткових труб досягають шляхом накладання лігатур або металевих скоб; проводять електрокоагуляцію маткових труб, потім у зоні коагуляції трубу пересікають.

Серед інших операцій при пельвіоскопії слід відмітити розтин синехій, відновлення прохідності маткових труб; при гістероскопи — видалення поліпів та субмукозних міоматозних вузлів, розтин спайок в порожнині матки,видалення внутрішньоматкових контрацептивів, електрокоагуляцію ендометріоїдних ходів.

V. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми. Контроль вихідного рівня знань шляхом опитування студентів чи розв'язування задач.

Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача. Заняття проводиться в навчальній кімнаті, оснащеній акушерськими фантомами, ляльками, тазами. Для роботи в палаті патології вагітних, п ологовому залі рекомендується розподілити студентів на групи по 2—3 особи, які будуть працювати під безпосереднім керівництвом викладача. Спочатку слід відпрацювати прийоми визначення положення, виду, позиції плода та етапи операції на фантомі. На занятті по темі за відсутності вагітних з неправильним положенням плода слід надати студентам виписки з історій пологів для розробки плану проведення вагітності і пологів.

В. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу кожним студентом шляхом розв'язання ситуаційних задач та тестових завдань. Відповіді на запитання, оголошення оцінки роботи кожного студента.

VI. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення заняття. Практичне заняття може проводитись в навчальній кімнаті, палаті патології вагітних, пологовому блоці.

Оснащення; акушерські фантоми, ляльки, тази, слайди, відеоплівки, виписки з історій пологів.

Контрольні запитання

1.Етіологія і патогенез пухлиноутворення.

2.Класифікація пухлин яєчників.

3.Клініка, діагностика, лікування пухлин епітеліального походження.

4.Клініка, діагностика, лікування пухлин сполучнотканинного походження.

5.Які пухлдини належать до гормонопродукуючих?

6.Клініка, діагностика, лікування гормонопродукуючих пухлин.

7.Ліпідно-клітинні пухлини яєчників. Клініка, діагностика, лікування.

8.Герміногенні пухлини. Особливості розвитку, росту і клінічних проявів.

9.Назвати суттєві відмінності в будові і клінічному перебігу кіст і кістом яєчника.

10.Класифікація кіст яєчників.

11.Механізми утворення кіст.

12.Особливості клінічного перебігу кіст яєчників.

13.Лікування пухлин яєчників.

14.Показання та протипоказання до оперативного втручання.

15.Об’єм оперативного втручання, техніка операцій.

16.Ускладнення, які можуть виникнути при доброякісних пухлинах яєчників.

17.Що таке фіброміома матки?

18.Яка частота фіброміоми матки?

19.Назвіть класифікацію фіброміоми матки.

20.Етіологія і патогенез фіброміоми матки.

21.Які клінічні прояви пухлин матки?

22.Перерахуйте ускладнення при фіброміомах?

23.Які методи діагностики фіброміоми матки?

24.Назвіть показання до хірургічного лікування фіброміоми матки.

25.Які основні види і техніка операцій при фіброміомі матки?

26.Яка консервативна терапія при фіброміомі матки?

27.Диспансерне спостереження за хворими на фіброміому матки.

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

Жінка 41-го року поступила у стаціонар зі скаргою на переймоподібні болі внизу живота та кров’янисті виділення із вагіни. В анамнезі 1 пологи, 2 медаборта. Об’єктивно: шкіряні покрови бліді; при вагінальному дослідженні виявлена міома матки до 8 тижнів в вагітності. При УЗД виявлена деформація порожнини матки субмукозним вузлом, який знаходиться в її дні. Яке лікування треба провести?

А. Оперативне лікування.

B.Лікування екстрогенами.

C.Лікування андрогенами

D.Симптоматичне лікування.

E.Лікування гестагенами

Породілля скаржиться на біль в молочній залозі. В ділянці болю інфільтрат 3х4 см., з розм'ягшенням у центрі. Температура тіла $38,5^oC$. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Гострий гнійний мастит

B.Пневмонія

C.Плеврит

D.Затримка молока E Пологова травма

На 14 день после родов к врачу обратилась родильница с жалобами на внезапно появившуюся боль, гиперемию и уплотнение в молочной железе слева, повышение температуры до 39С, головную боль, недомогание. Объективно: трещина в области соска, увеличение в объеме левой молочной железы, усиление боли при ее пальпации. О какой патологии можно думать в данном случае?

А. Лактационный мастит

B.Киста левой молочной железы с нагноением

C.Фиброаденома левой молочной железы

D.Рак молочной железы

E Флегмона молочной железы

При обстеженні хворої 46 років встановлено діагноз: рак лівої молочної залози T2N2M0, кл. гр. ІІ-а. Який план лікування цієї хворої?

А. Променева терапія+операція+хіміотерапія

B.Тільки операція

C. Операція+променева терапія

D.Променева терапія+операція+хіміотерапія

E.Тільки операція

Типові тестові завдачі для оцінки кінцевого рівня знань

Хвора 28 років звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на тупий біль внизу живота,

температура до 37,5°С. Хворіє 3 роки, при об’єктивному дослідженні тіло матки нормальних розмірів, рухоме, не болюче. Придатки з обох боків збільшені в розмірах, болючі при пальпації, склепіння піхви глибокі. Параметрії вільні.

Сформулюйте діагноз.

Хвора 34 роки, звернулася до лікаря зі скаргами на значні рідкі виділення з піхви. Остання менструація була тиждень тому. Статеве життя з 24 років. Контактні кровотечі. В дзеркалах: на передній губі шийки матки виразка розміром 1см, взята біопсія. Мікроскопічно виявлений плоскоклітинний рак.

Визначіть тактику ведення пацієнтки.

Хвора 23 років звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на тупий біль в попереку та незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів.

Вагітність перша. Втручання заперечує. Захворіла 2 доби тому. В анамнезі - кір, скарлатина, дифтерія, малярія, черевний тиф.

Менструації з 17 років, регулярні по 3 дні, болючі, скудні. Остання менструація 9 тижнів тому.

Загальний стан задовільний, температура 36,6°С, пульс 74 за 1 хв, наповнений. Гінекологічне обстеження: шийка матки конічної форми. Зовнішнє вічко закрите. Матка м’яка, збільшена до розмірів жіночого кулака. Кров’янисті виділення в невеликій кількості.

Сформулюйте діагноз.

Жінка 35 років звернулася у жіночу консультацію із скаргами на незначні кров’яні виділення. Гінекологічний статус: зовнішні статеві органи без патологічних змін. Слизова оболонка піхви не змінена. Шийка матки циліндрична, гіпертрофована, з боковими надривами. На передній губі – ерозія до 2 см в діаметрі, кровить при доторкуванні. Матка в anteflexio, звичайних розмірів. Склепіння вільні. Придатки не визначаються.

Які дослідження необхідно застосувати для уточнення діагнозу?