5. План и организационная структура лекции.

№ п/п	Основные этапы лекции	Тип лекции Методическое обеспечение	Распределение времени
1 2 3	Подготовительный этап Обозначение актуальности темы, учебных целей лекции Основная часть лекции Изложение лекционного материала по плану: а) эмбриогенез лица; б) патогенез образования уродств и аномалий мозгового и лицевого скелета зародышевого происхождения; в) клинические проявления уродств и аномалий мозгового и лицевого скелета зародышевого происхождения; г) диагностика и дифференциальная диагностика эмбриональных нарушений лица и шеи; д) принципы лечения деформаций мозгового и лицевого скелета зародышевого происхождения. е) особенности регенерации костной ткани челюстей, остеогенная и остеоиндуктивная терапия. Заключительный этап Резюме по материалам темы лекции, выводы. Ответы на всевозможные вопросы. Оповещение темы следующей лекции	Проблемно-тематическая лекция с использованием наглядности: - кодограммы со схемами эмбриогенеза лица; классификациями; перечнем ведущих симптомов. -- схемы планирования операций в больных с уродствами и аномалиями мозгового и лицевого скелета зародышевого происхождения слайды с фото больных; видеопоказ клинического примера операции по поводу деформации челюсти . Перечень учебной основной и дополнительной литературы.	10 мин. 73 мин. 7 мин.

6. Содержание лекционного материала.

Согластно известным данным по эмбриологии на ранних стадиях развития эмбриона человека в его головном и шейном отделах закладывается жаберный аппарат - жаберные дуги, жаберные щели, глоточные карманы.

К 6,5 неделям развития эмбриона жаберные щели дают начало своим производным:

I глоточный карман - евстахиевой трубе.

II - тонзиллярной бухте

III - зобной и паращитовидным железам, грушевидным карманам глотки.

Первая жаберная щель образует наружный слуховой проход. Наружное ухо формируется из П жаберной дуги.

Из первой - лицо + козелок.

Эмбриональное развитие головы и шеи идет параллельно с развитием всего плода и может завершатся по 4 направлениям: а) нормально; б) возникновением уродства в виде несращения бугров первой жаберной дуги на разных уровнях - расщелины верхней губы и неба, поперечные или косые расщелины лица и др.( слайды); в) жаберные карманы и щели между первой и второй жаберными дугами дают развитие бранхиогенных кист (слайды); г) возникновение аномалий мозгового и лицевого черепа (слайды).

Нарушения развития отдельных тканей могут идти по типу гамартий (неправильное соотношение тканей); хористий - зародышевого смещения тканей и тератом (опухолевых пороков развития). Клиническая картина аномалий и уродств лицевого и мозгового отделов черепа.

Несращения губ и неба.

Костные ткани - полидифферонные ткани и состоят из клеток различной гистогенетической детерминации (остеобластов, остеоцитов и остеокластов) и очень плотного межклеточного вещества, содержащего большое количество минеральных солей. Костные ткани выполняют опорную функцию. Они входят в качестве главного структурного компонента в состав скелета. Благодаря высокому содержанию минеральных солей (до 65-70% сухой массы) костные ткани активно участвуют в регуляции минерального обмена. Между костными и кроветворными тканями складываются особые взаимодействия, обеспечивающие благоприятное микроокружение для пролиферации и дифференцировки клеток крови. По степени упорядоченности расположения коллагеновых волокон, которые в костной ткани называются оссеиновыми, различают ретикулофиброзную (грубоволокнистую) и пластинчатую костные ткани. Кроме того, существует дентиноидная костная ткань (дентин зуба), а также цемент зуба. Гистогенез костных тканей (остеогистогенез). Источником развития костных тканей скелета человека служит мезенхима склеротома. Костные ткани черепа развиваются из эктомезенхимы. Различают два способа развития костных тканей: остеогистогенез, протекающий непосредственно в мезенхиме, и остеогистогенез, источником которого является также мезенхима, но протекает вон на месте хряща. Отличия между этими гистогенезами не принципиальны. Остеогистогенез начинается с появления в мезенхиме скелетоген-ных участков с более плотным расположением клеток, среди которых имеются стволовые клетки, дифференцирующиеся в митотически делящиеся преостеобласты. Последние начинают вырабатывать межклеточное вещество. Затем преостеобласты дифференцируются в остеобласты, которые постепенно теряют способность делиться митозом. Остеобласты - это клетки, вырабатывающие межклеточное костное вещество. Форма их зависит вот функционального состояния и бывает кубическая, цилиндрическая или отростчатая. Диаметр 15-20 мкм. Ядро имеет округлую или овальную форму. В цитоплазме хорошо развита гранулярная эндоплазматическая сеть, что находится в связи с интенсивной продукцией этими клетками белков. Хорошо развит и комплекс Гольджи, где происходит синтез гликозаминогликанов. В цитоплазме остеобластов определяется высокое содержание щелочной фосфатазы. Все это свидетельствует в высокой синтетической активности остеобластов и продукции органического матрикса - остеоида. Механизм внутриклеточного транспорта и выведения белковых макромолекул в остеобластах принципиально сходен с тем, что имеет место в фибробластах и хондробластах. В общих чертах сходно протекают и первые фазы фибриллогенеза. Относительное количество оссеиновых (коллагеновых) фибрилл в межклеточном веществе костных тканей такое же, как и в хрящевых тканях, и составляет около 30% сухой массы. Оссеиновые фибриллы характеризуются высоким содержанием органического фосфата, что способствует процессам минерализации костной ткани. Основное аморфное вещество костной ткани - оссеомукоид - содержит хондроитинсульфаты, играющие роль активных накопителей и переносчиков ионов кальция, а также белки неколлагеновой природы (остеокальцин, остеопонтин, костные морфогенетические протеины, остеонектин и др.). Они обладают свойствами регуляторов минерализации, факторов роста, остеоиндуктивных веществ, митогенных факторов, регуляторов темпа образования коллагеновых фибрилл. Это также способствует минерализации костной ткани. Непосредственно процесс минерализации костной ткани начинается после накопления остеобластами большого количества щелочной фосфатазы. Под действием этого фермента глицерофосфаты крови расщепляются на углеводы и фосфорную кислоту. Фосфорная кислота соединяется с ионами кальция, образуя фосфорнокислый кальций, который вместе с углекислым кальцием формирует кристаллы гидроксиапатита. Размер кристаллов: вот 20-40 нм до 150 нм в длину и вот 1,5 до 75 нм в толщину. Игольчатые и пластинчатые кристаллы апатита обнаруживаются как внутри оссеиновых фибрилл, повторяя их периодическую исчерченность, так и между оссеиновыми фибриллами. Пропитанное минеральными солями межклеточное вещество костной ткани имеет вид костных перекладин. Остеобласты располагаются обычно на их поверхности. Некоторые остеобласты по мэр роста и увеличения массы костной ткани оказываются замурованными в толще костных перекладин. Здесь остеобласты превращаются в зрелые высокодифференцированные клетки костной ткани - остеоциты. Последние имеют отростчатую форму, темное компактное ядро и слабобазофильную цитоплазму. Остеоциты представляют собой гетероморфную популяцию клеток. Одни из остеоцитов имеют развитые мембранные структуры в цитоплазме, другие - находятся на различных стадиях деструкции. Остеоциты располагаются в костных полостях, или лакунах. Тонкие отростки остеоцитов проходят в костных канальцах, пронизывающих межклеточное вещество. При помощи этих канальцев происходит обмен веществ между остеоцитами и кровью. Остеоциты не делятся, но участвуют в процессах метаболизма, обновления межклеточных структур и поддержании ионного баланса организма на определенном уровне. Для ионного гомеостаза организма немаловажен факт, что общая поверхность соприкосновения тканевой жидкости с пропитанным минеральными солями межклеточным веществом костей в человека достигает 5000 м2. Функция остеоцитов, уже не способных вырабатывать межклеточное костное вещество, сводится к участию в обменно-транспортных процессах, регуляции минерального состава костной ткани.

Вязко-упругие (реологические) свойства костной ткани определяются ее плотностью, минеральной насыщенностью и особенностями микроархитектоники. Значительное влияние на них имеет возраст, степень гидратации ткани, функционально-структурное состояние кости. В молодом возрасте реологические свойства костной ткани выше, что связывают с большим содержанием воды, большей интенсивностью ионообменних процессов, особенностями структуры органического компонента матрикса и большим содержанием аморфного фосфата кальция в неорганической фазе костного вещества.

Процессы вязко-упругого деформирования на сегодняшний день рассматривают как важное звено в сложном механизме адаптации костной ткани к действию внешних нагрузок. Известно, что изменение структуры костной ткани под действием внешних сил, в отличие от других типов материалов, обусловлено не только физическими, но и биологическими процессами, в частности резорбцией и новообразованием костной ткани. При этом биологическим процессам принадлежит ведущая роль, однако, между процессом релаксации напряжений и перестройкой костной ткани существует тесная взаимосвязь.

Возрастные изменения структуры и механических свойств костной ткани. С возрастом костная ткань испытывает сложные перестройки, вследствие чего изменяются ее структура, биохимическое состояние и механические свойства.

Содержание минералов в костной ткани увеличивается к возрасту 20-30 лет, после чего определенное время остается на стабильном уровне. За данными О. И. Глушкова, именно в возрасте 20-40 лет нижняя челюсть достигает максимальной прочности. У людей преклонного возраста минеральная насыщенность костной ткани, наоборот, уменьшается. Возникает большое количество вторичных остеонов, изменяется порядок расположения кристаллов гидроксиапатита: их размеры увеличиваются, они приобретают большую организованность, уменьшается количество связывающего вещества, появляются поры и т.п.. Содержание воды в составе кости существенно уменьшается. Кость становится химически менее активной, возникают участки минерализованої ткани, не способные эффективно приспосабливаться к условиям внешней нагрузки, которые изменяются.

После 40 лет в организме происходят изменения структурно-функционального состояния костной ткани, процессы резорбции начинают доминировать над процессами ее новообразования. Общая масса кости ежегодно уменьшается на 0,5-2%, а у женщин в постменопаузальний период процесс потери костной ткани протекает даже быстрее, что предопределяет возникновение возрастного (или постменопаузального) остеопороза.

С возрастом постепенно развивается атрофия челюстей - процесс, который характеризуется уменьшением размеров, массы и минеральной насыщенности костного органа. В костной ткани челюстей процессы атрофии часто обусловлены снижениям функциональной нагрузки при потере зубов (адентия), потерей костной ткани при заболеваниях пародонта, перегрузкам отдельных участков вследствие нерационального протезирования, пользования съемными протезами и т.п.. С возрастом при потере зубов высота альвеолярного отростка челюстей уменьшается, в некоторых случаях он может быть полностью отсутствовать, изменяются топографо-анатомические соотношения зубочелюстной системы, развиваются явления локального остеопороза.

Эти изменения обозначаются как на упругих и вязко-упругих свойствах кости, так и на характеристиках ее прочности. У пациентов старше 80 лет, за данными А.С. Обисова, граница прочности кортикальной костной ткани при статических нагрузках уменьшается по сравнению с лицами возрастом 30-40 лет в 1,5 раза, а способность противостоять кратковременным ударным нагрузкам - еще больше (ударная вязкость кости уменьшается больше чем в 3 раза). Уменьшение прочности губчатого пласта происходит еще интенсивнее .При наличии остеопороза у пациентов старческого возраста губчатый пласт почти полностью теряет свою способность воспринимать и перераспределять нагрузка.

Изменения механических свойств костной ткани

при заболеваниях и травмах

Разнообразные заболевания и травматические повреждения могут служить причиной изменений морфологии и механических свойств костной ткани. Кость повреждается на разных уровнях структурной организации, которая дает возможность выделить виды нарушений, которые имеют определенный биомеханический смысл:

1. Изменение анатомической формы костей лица.

1. Изменение архитектоники и микроструктуры кости.

2. Изменение минеральной насыщенности кости.

3. Полное разрушение костной ткани с замещением ее другими типами тканей.

По обыкновению структурные изменения кости на разных уровнях тесно связанные одно из одним.

Нарушение анатомической формы челюстей отмечают при аномалиях и деформациях лицевого черепа, остеодисплазиях, краниостенозах и т.п.. В основе врожденных аномалий лежат нарушения роста и развития костей лица, искажение процесса моделирования костной ткани на разных его этапах. Приобретенные нарушения анатомической формы костей обусловленны действием неблагоприятных внешних факторов (перенесенные травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания и т.п.).

Дизостоз – врождённая аномалия развития костей скелета. Различают следующие формы нарушения остеогенеза костей лица и черепа.

Челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти) характеризуется гипоплазией нижней челюсти и скуловых костей с нарушением развития зубов, деформацией ушей, а также макростомией. При нем наблюдаются дефекты век (колобомы), сращение лучевых и локтевых костей, неполное закрытие спино-мозгового канала.

Челюстно-черепной дизостоз (синдром Петерс-Хевельса) включает в себя гипоплазию верхней челюсти и скуловых дуг, прогению и укорачивание переднего отдела основания черепа.

Черепно-лицевой дизостоз (синдром Крузона). Характеризуется сочетанием недоразвития костей черепа с преждевременным закрытием черепных швов, слишком большим расстоянием между глазами, экзофтальмом. Наблюдается косоглазие, гипоплазия средней зоны лица, стеноз или атрезия носовых ходов. Синдром Пьера-Робена.

Особенностью диагностики и обследования больных является необходимость привлечения широкого круга смежных специалистов, в первую очередь эндокринолога, окулиста и ЛОР-специалиста.

Заболевания, которые приводят к возникновению черепно-челюстно-лицевых деформаций объединяют в группу так называемых остеодисплазий. Под термином дисплазия понимают изъяны развития костной ткани, обусловленные нарушениями остеогенеза на определенной его стадии, : фиброзной, хрящевой или остеоидной. Этим объясняется разнообразие клинически-рентгенологических и морфологических проявлений этих заболеваний.

К дисплазиям относят следующие болезни: фиброзная остеодисплазия, деформирующий остоз, дизостоз.

Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна) имеет моноосальную и полиосальную форму. Заболевание долгое время может развиваться бессимптомно. Чаще всего проявляет себя болью в зубах и вздуттям кости, которая вызывает деформацию лица. При пальпации вздутие кости плотное, безболезненное, окружающие мягкие ткани процессом не повреждаются, открывание рта не затруднено. В случае нагноения очага фиброзной дисплазии возникает отек и гиперемия слизистой оболочки, появляются симптомы воспалительного процесса. Иногда заболевание останавливается в развитии, в редких случаях трансформируется в опухоль. На рентгенограмме определяют несколько очагов остеопороза или деструкции кости без четких границ округлой формы.

Разновидностью фиброзной дисплазии является херувизм, который является семейной болезнью и наблюдается у детей в виде симметричной гипертрофии углов нижней челюсти. Заболевание не требует хирургического вмешательства, с возрастом лицо принимает обычную форму.

Другой формой проявления фиброзной остеодисплазии является болезнь Олбрайта, которая обнаруживает себя очагами остеодисплазии и гиперпигментацией кожи в виде пятен цвета кофе на фоне преждевременного полового созревания у девочек.

Лечение фиброзной дисплазии хирургическое.

Деформирующий остоз (болезнь Педжета). Эта патология характеризуется деформацией костей в виде их утолщения и искривления. В отличие от других дисплазий процесс распространяется на надкостницу. Надбровные дуги, скуловые кости и подбородок утолщаются, переносица западает и лицо больного становится похожей на морду льва. Кроме костей черепа наблюдаются поражения костей голени, бедра и позвоночника.

С биомеханической точки зрения изменение формы костей лицевого скелета сопровождается изменением условий контактного взаимодействия с близлежащими анатомическими структурами и плеча сил (определяют условия силовой нагрузки), а также моментов инерции ее поперечных сечений (погонную жесткость и прочность).

Изменение анатомической формы всегда сопровождается изменениями архитектоники челюсти, появлением участков уплотнения или, наоборот, повышенной порозности костной ткани, изменением ее микроструктуры, искажением хода биологических процессов резорбции и формирования костной ткани, изменениями репаративного потенциала и т.п..

Механизм этих изменений такой. Любое искажение нормальной анатомии кости приводит к изменениям ее напряженно-деформированного состояния, на что костная ткань реагирует структурной перестройкой и изменением своих упругих характеристик . Организм старается обеспечить, в первую очередь, интегральные механические свойства кости как органа - ее жесткость и прочность (последнее важнейшее). Физико-механические константы костной ткани на определенных участках при этом могут испытывать значительные изменения и даже выходить за пределы физиологического диапазона. Поскольку компенсаторные возможности организма не безграничные, нередко измененная костная ткань не способна обеспечить эффективные функции.

При хирургическом лечении больных с аномалиями и деформациями челюстей внимание клиницистов часто ограничивается проблемой измененной формы, которую стремятся восстановить благодаря проведению тех или тех хирургических вмешательств, при этом не учитывают изменений архитектоники, микроструктуры, минеральной насыщенности и биологического потенциала костной ткани, которая становится одной из причин неудовлетворительных результатов лечения.

Другой группой нарушений, которые сопровождают ряд системных и локальных патологических процессов, являются изменения структурной организации костной ткани. Они состоят в появлении участков с аномальной архитектоникой, образовании массивов грубоволокнистой костной ткани с хаотичным расположением колагенових волокон, низко-минерализованных участков остеоида, неспособных к ремоделюванию, и т.п.. Такие изменения наблюдаются при остеодисплазиях, болезни Педжета, хроническом остеомиелите. В последнем случае участки костной ткани с обезображенной структурой чередуются с массивами некротизованной кости, зонами разрастания фиброзной и грануляционной ткани, пустотами внутрикостных абсцессов, которые вообще не способны обеспечить опорной функции .

Искажение структуры кости отмечают и при применении большинства искусственных костезамещающих материалов. Например, при замещении костных дефектов синтетическими гидроксилапатитами, трикальций-фосфатом или биокерамикой в процессе репаративной регенерации образуется конгломерат, который можно условно рассматривать как сложный многофазный композит, который состоит из глибок (или кристаллов) костезамещающего материала, окруженных структурно неполноценной, обычно грубоволокнистой или незрелой пластинчатой костью, а на некоторых участках - фиброзной тканью. Рассасывание синтетических костезамещающих материалов происходит очень медленно (года, десятилетия) и по обыкновению является неполным. Образованный конгломерат с механической точки зрения характеризуется низкой, сравнительно с кортикальным пластом, прочностью и величиной модуля упругости, выраженными вязко-упругими свойствами. Его уровень анизотропии и способность к перестройке под влиянием нагрузок, как правило, сильно сниженны.

Наличие участков кости с измененной структурой влияет на интегральные биомеханические параметры челюсти. Костная ткань, которая теряет присущую ей структуру, является функционально неполноценной. Нагрузки в этом случае воспринимаются преимущественно соседними участками кости, которые сохранили нормальное (или близко к нормальному) строение. Величина напряжений и их градиенты существенно возрастают. С дальнейшим прогрессированием процессов структурной дезорганизации кости увеличивается риск ее разрушения на макроуровне при действии травмирующих факторов (травматические переломы) или функциональных напряжений ( резорбтивные переломы).

Нарушение минерализации костной ткани состоит в увеличении содержания минеральных веществ на определенных ее участках (остеосклероз) или его уменьшении (остеопороз, остеопенія, остеомаляция).

При условии увеличения минеральной насыщенности жесткость и твердость кости возрастает, однако величина деформации, которую костная ткань может выдержать без разрушения, уменьшается, кость становится более хрупкой. Участки остеосклероза, кроме того, по обыкновению характеризуются меньшей степенью гидратации, плохой васкуляризацией и низким регенераторным потенциалом, который определяет их невозможность быстро адаптироваться к изменению условий нагрузки. Установление разнообразных имплантатов, в частности элементов фиксации на участках выраженного остеосклероза, с биомеханической точки зрения является нежелательным, поскольку связано с рядом отрицательных эффектов в послеоперационном периоде.

Среди патологических состояний, которые связаны с уменьшением минеральной насыщенности костной ткани, наибольшее значение имеет остеопороз. Он проявляется уменьшением массы костной ткани в единице объема. Механизмы возникновения остеопороза связаны с нарушением баланса между процессами резорбции и новообразования костной ткани (резорбтивные процессы доминируют) под влиянием ряда системных и местных факторов. Соответственно остеопороз бывает системным (старчес кий, постменопаузальний, гормональный, индуцированный лекарством, при заболеваниях почек и пищеварительного тракта, пострадиационный и т.п.) или локальным.

Остеопороз сопровождается утончением кортикального пласта, расширением центральных каналов остеонов, образованием пустот резорбции и их дальнейшим слиянием, которые увеличивает порозность кортикального пласта. В губчатом пласте возникает атрофия костных трабекул, расширение межтрабекулярних пространств, трабекулы утончаются и теряют связи между собой, в них чаще возникают микропереломы, трещины, щели, значительно уменьшается площадь соединения костных трабекул с кортикальной костью.

Величина модуля упругости костной ткани и ее прочность прогрессивно снижаются, что обусловлено как потерей минерального компонента, так и нарушениями нормальной архитектоники, дезинтеграцией сложной биомеханической системы, которой является костная ткань (последнее имеет большее значение).

В губчатом пласте процессы резорбции протекают намного интенсивнее, чем в кортикальном, при этом костная ткань резорбируется быстрее на участках, где функциональные напряжения меньшие. В определенной стадии процесса в губчатом пласте возникают глубокие морфологические изменения трабекулярной сетки, которая теряет непрерывность и присущую ей трехмерную структуру. Способность губчатой кости воспринимать и перераспределять нагрузку исчезает, при функциональных движениях образуются участки локальной концентрации напряжений, которые предопределяют быстрое разрушение микроструктур.

Кортикальный слой при системном остеопорозе изменяется меньшей мерой и медленнее. Выраженное уменьшение упругости и прочности кортикальной кости челюстей отмечают лишь в поздних стадиях процесса, а утончение кортикальной кости более характерно для локальных форм остеопороза, которые возникают при возрастной атрофии беззубых челюстей. В норме губчатый слой амортизирует ударные нагрузки за счет упругого деформирования и частичного микроразрушения. При остеопорозе эта способность теряется, что предопределяет повышенный риск переломов у больных и плохую способность кортикальной кости противодействовать нагрузкам при установлении разнообразных имплантатов.

Определенное место среди других нарушений структуры и механических свойств костной ткани занимают изменения, которые возникают в костных отломках при травматических повреждениях челюстей. При переломах костей лицевого скелета разнообразные фиксаторы по обыкновению устанавливают на участках костной ткани, свойства которой вследствие травмы испытают значительные изменения, обусловленные как действием травмирующего фактора, так и ходом сложных биологических процессов: резорбции, функциональной перестройки и репаративной регенерации. Доминирующим процессом являются восстановление целости поврежденной кости за счет образования в щели перелома и близлежащих участках новой ткани (регенерата), структурные, физико-механические и биологические свойства которой изменяются во времени и могут существенно отличаться от неповрежденной костной ткани.

Таким образом, жесткость и прочность поврежденной костной ткани зависит от:

1. исходного структурно-функционального состояния костной ткани пациента;

1. степени травматического повреждения костной ткани, характера отломков при переломе и правильных врачебных действий в ранний посттравматичний период (к применению иммобилизации);

2. хода процессов репаративной регенерации, реваскуляризации и перестройки костной ткани;

3. других локальных и системных факторов (присоединение инфекции, особенностей проведения оперативного вмешательства и т.п.).

Нормализация механических характеристик кости происходит не раньше полного восстановления гемодинамики на участке повреждения, завершения перестройки участков посттравматических остеонекрозов, интеграции костной ткани отломков и костного регенерата в единую систему.

Регенерация — это процесс восстановления организмом утраченных или поврежденных частей и соответственно утраченных функций тканей и органов. Регенерация бывает физиологической (постоянной, которая длится всю жизнь человека), репаративною (после повреждения тканей и органов) или патологической (если она дает ошибочные результаты, есть замедленной или чрезмерной). За полнотой регенерации выделяют полную или неполную. За видом восстановленных структур — органа/тканеспецифическую (строение и функция органа восстанавливаются полностью) или органо/ тканеспецифическую (вместо поврежденной ткани образуется рубец, строение органа не восстанавливается, а функция восстанавливается частично или теряется).

Под термином регенерация следует понимать восстановление организмом потерянных или поврежденных тканей.

Можно выделить четыре стадии этого процесса в костной ткани.

Первая стадия - разрушение клеточных элементов и структур, которые входят в состав кости. Это первичная реакция на травму. Длительность этого периода до 3 суток.

Вторая стадия - пролиферация и дифференцирование клеточных элементов. Формируется молодая соединительная ткань (грануляционная ткань), которая постепенно заполняет дефект. Длится этот период до 8 суток.

Третья стадия - появление первичных костных структур. Грануляционная ткань превращается в фиброзную, формируется первичная костная мозоль. Этот период начинается с 9 - 1 0 - г о дня после травмы и длится в среднем 20 - 30 суток.

Четвертая стадия - наблюдается резорбция первичной костной ткани и образование пластинчатой костной ткани, которая означает формирование вторичной костной мозоли. Полный цикл перестройки ткани занимает приблизительно 100 дней.

Физиологическая регенерация костной ткани. При чрезмерных нагрузках в процессе обеспечения функции или при действии травмирующих факторов в костной ткани возникают трещины, микропереломы остеонов и трабекул, а также многочисленные повреждения на уровне микро- и наноструктур: разрыв связей между коллагеном и кристаллами гидроксиапатиту, дислокации кристаллов, коллагенових фибрил, костных пластинок, разрывы отдельных волокон и т.п.. Эти повреждения не накапливаются, а устраняются в ходе физиологической регенерации — постоянного восстановления элементов структуры кости, разрушенных в процессе жизнедеятельности. Физиологическая регенерация происходит в пределах постоянного ремоделирования костных структур и длится всю жизнь человека. Этот процесс не только обеспечивает ликвидацию поврежденных элементов и замену их новыми, но и предопределяет структурную адаптацию кости к изменению условий внешней нагрузки и поддержку минерального гомеостаза в организме человека

Особенности физиологической регенерации:

• новые костные структуры образуются лишь на предварительно резорбированной поверхности, т.е., построению новой структуры обязательно предшествует рассасывание (уничтожение) старых (поврежденных) структур;

• процесс физиологической регенерации (и ремоделирования) костной ткани происходит лишь на васкуляризованих участках;

• его следствием является создание структурно и функционально полноценной пластинчатой костной ткани без промежуточных фаз;

• активность процесса определяется уровнем регулирующих гормонов, локальными факторами и изменениями величины функциональных напряжений костной ткани. Последний фактор при нормальных условиях имеет решающее значение и реализуется путем активации остеогенных клеток при изменении электрических потенциалов на поверхности костных структур (пьезоэлектрический эффект);

- физиологическая регенерация осуществляется исключительно за счет пролиферации детерминированных остеогенных клеток-предшественников (стволовых клеток костного мозга и периваскулярных пространств); индуцибельны остеогенны предшественники в процессе физиологической регенерации и ремоделирования в норме почти не берут участия.

Репаративная регенерация костной ткани. Устранение повреждений мягких тканей и костей, которые происходят на макроуровне (травматические переломы, хирургические вмешательства и т.п.), называют репаративной регенерацией.

Восстановление анатомической целости и функциональной способности поврежденной кости происходит по сложным, многофазным, генетически-детерминированным механизмам, которые определяются регулирующим влиянием со стороны локальных (морфогенетические белки кости и факторы роста, уровень напряжений и деформаций, состояние локальной гемодинамики, обменных процессов, уровень оксигенации и т.п.) и системных (иммунная, эндокринная и нервная система) факторов. Его сущность заключается в том, что на поврежденном участке (в щели перелома) и вокруг нее образуется новая ткань (регенерат), биологические и механические свойства которой изменяются во времени и могут существенно отличаться от неповрежденной костной ткани.

Различают два типа репаративной регенерации костной ткани: первичное и вторичное костное сращения. Некоторые исследователи выделяют первичное отсроченное сращение (что возникает после очищения костной раны через воспаление при условии точного сопоставления обломков) и патологическую регенерацию кости, что является искажением нормального хода репаративных процессов. Вследствие патологической регенерации образуются ткани со сниженной биомеханической и функциональной способностью.

Первичное костное сращение происходит непосредственно за счет пластинчатой высоко минерализованной костной ткани и реализуется главным образом детерминированными остеогенными клетками-предшественниками по механизмам , подобным ремоделированию костной ткани. При этом поврежденные и некротизованные участки по мере восстановления гемодинамики и прорастания кровеносных сосудов резорбируются и замещаются новой костной тканью. Новообразовавшиеся остеоны пересекают щель перелома и обеспечивают полное и быстрое (за 7-14 суток) восстановление архитектоники поврежденного участка. Гистологическая картина этого вида сращения характеризуется наличием «линии цементирования» на границе старой и новообразовавшейся костной тканью, которая характеризуется повышенным содержимым аморфного кальция фосфата в минеральном компоненте матрикса. Гистологично этот вариант костного сращения был впервые описан V. Von Ebner в 1875 г., а в 60-х годах XX ст. учеными группы АО была доказана возможность достижения первичного сращения в клинической практике.

Условиями, при которых перелом кости может заживляться по типу первичного сращения, являются такие: точное сопоставление отломков; ширина диастаза не больше 0,2-0,4 мм; зона краевого некроза не больше 0,5 мм; абсолютная стабильность костных отломков; быстрое восстановление гемодинамики в зоне травмы.

Такие условия могут быть достигнуты при неполных переломах и трещинах, при субпериостальних переломах по типу «зеленой ветви» (при определенных функциональных ограничениях) и при применении техник компрессионного остеосинтеза в благоприятных клинических случаях.

Биомеханический смысл первичного костного сращения заключается в следующем: при условиях, когда после травмы величина напряжений и деформаций на участке перелома не изменяется или изменяется незначительно (в пределах, которые не превышают граничнодопустимых значений), дефект может быть замещен костной тканью, которая имеет те самые, что и до травмы, механические свойства и структурную организацию (архитектонику). Несмотря на определенные отличия в характере хода и механизмах регуляции, с биомеханической точки зрения первичное костное срастание можно частично рассматривать как крайний вариант физиологической регенерации.

Вторичное костное срастание. Подавляющее большинство переломов костей, которые сопровождаются нарушением их непрерывности, патологической подвижностью отломков, полной потерей опорно-механической функции и глубокими расстройствами гемодинамики, заживляется по типу вторичного костного срастания с образованием на промежуточных этапах соединительнотканной или хрящевой мозоли, которая в дальнейшем замещается костной тканью.

Репаративная регенерация костной ткани является сложным, разносторонним, генетически детерминированным процессом, который проходит определенные стадии (фазы). Сразу после травмы происходит механическое повреждение костной ткани, возникают нарушения локального ( регионарного) кровотока, обусловленные разрывом и компрессией внутрикостных сосудов, отслоением надкостницы, повреждением мягких тканей (экстраоссальные источники кровоснабжения челюсти), спазмом и тромбозом артериол, нарушениями микроциркуляции и другими факторами. Расстройства гемодинамики приводят к гибели остеоцитов в костной ткани, приближенной к зоне перелома, некротизации значительных массивов кортикального и губчатого слоя. Нарушения кровоснабжения удлиняют в посттравматический период в случае подвижности костных отломков и проведения хирургических вмешательств с высоким уровнем инвазивности (широкое отслоение надкостницы, установление фиксаторов с большой площадью поверхности - титановые сетки, реконструктивные пластины с толстыми бикортикальными шурупами и т.п.).

Кровь, которая вылилась из поврежденных мягких тканей и кости, формирует гематому, которая восполняет пространство между концами отломков. Первые дни после травмы характеризуются развитием воспалительного процесса, который является типичной реакцией на повреждение. Нейтрофильный характер инфильтрации при благоприятных условиях быстро изменяется на лимфоцитарно-макрофагальный. Переход к макрофагальной фазе является пусковым механизмом к тканевой регенерации и ангиогенезу.

Замещение посттравматического дефекта тесно связано с восстановлением кровотока в зоне перелома. В аваскулярных, лишенных кровоснабжения участках, костная ткань не может образовываться и перестраиваться. Прорастание новообразовавшихся капилляров в участок гематомы происходит со стороны надкостницы, костномозговых пустот, близлежащих мягких тканей и гаверсових каналов кости. Формирование капиллярной сети оказывает содействие пролиферации и дифференцировке фибробластов, которые синтезируют коллаген. На 7- 8-ї сутки щель перелома заполняется грануляционной тканью. Параллельно происходит активация остеогенных клеток - предшественников костного мозга, периоста и эндоста и начинается образование юных костных структур.

В дальнейшем грануляционная ткань, которая заполняет дефект, созревает с переходом в грубоволокнистую соединительную ткань. Фиброзный компонент регенерата длится в среднем 20-30 суток и предопределяет фиброзное соединение отломков. На этом фоне происходит построение костных структур, которые постепенно замещают соединительную ткань регенерата. Построение новой кости происходит параллельно с остеокластической резорбцией некротизованных и поврежденных участков костных отломков. В кортикальном пласте этот процесс протекает по типу внутренней перестройки гаверсовых систем, он происходит медленно и предопределяет временное повышение порозности кости.

Образование новых костных балочек начинается на определенном расстоянии от щели перелома на внешней поверхности кости (периостальный регенерат) и в костномозговых пространствах губчатого слоя. С восстановлением кровоснабжения костные балочки энергично растут вдоль капилляров от концов отломков навстречу друг другу. Периостальные регенераты обоих отломков встречаются и соединяются между собой, охватывая муфтоподобно участок травматического повреждения, формируется костная мозоль из грубоволокнистой костной ткани. Образование костных балочек со стороны губчатого слоя предопределяет его уплотнение на участках, приближенных к щели перелома.

Новообразовавшаяся кость с периостальных и эндостальних источников регенерации распространяется на щель перелома. При благоприятных условиях отломки соединяются между собой незрелой грубоволокнистой костной тканью уже на 30-те сутки после перелома.

Таблица 4.5

Биомеханическая характеристика разных типов репаративной регенерации кости

Тип регенерации	Изменения биомеханики челюсти	Биологическое значение процесса
Физиологическая регенерация	Вид напряженно-деформированного состояния челюсти не изменяется, величина напряжений и деформаций не превышает граничнодопустимой	Восстановление поврежденных в процессе жизнедеятельности микроструктур, адаптация к условиям нагрузки, которые изменяются
Репаративная регенерация
Первичное костное сращение	Характер распределения напряжений и деформаций в зоне повреждения практически не изменяется, их величина не превышает граничнодопустимих значений	Является крайним вариантом процессов физиологической регенерации. Восстановление структур происходит по счет пластинчатой костной ткани и не сопровождается изменениями микро-архитектоники челюсти
Вторичное костное сращение	При повреждении возникают нарушения биомеханики челюсти: изменение вида напряженно-деформированного состояния, появление локальных концентраторов напряжений, деформаций, которые превышают адаптационные возможности костной ткани	Комплекс механизмов, направленных на компенсацию нарушений, которые возникли, и восстановление функции поврежденной челюсти
Регенерация при дефектах критического размера	Глубокие структурные и функциональные нарушения, которые превышают компенсаторные возможности организма	Полное восстановление утраченных структур невозможно, происходит адаптация к измененным функциональным условиям

При вторичном костном сращении образование костной ткани обеспечивается как детерминированными, так и индуцибельными остеогенными предшественниками. В ранних стадиях процесса решающее значение имеет индуцибельний остеогенез. Индукторами образования костной ткани выступают основные 7 известных морфогенетичних белков кости, металопротеинази, инсулиноподобные факторы роста кости, ТОР-, интерлейкины, в том числе интерлейкины-1, -6,-11 и др. Образование и взаимодействие этих факторов в процессе репаративной регенерации при переломе тесно связаны с разрушением тканевых структур и воспалительной реакцией, которая развивается, и испытают разностороннее влияние других регуляторных систем организма. Не меньшее значение в регуляции репаративной реакции имеет состояние обменно-энергетичных процессов, в частности синтез АТФ. В случае недостатка макроэргов, что связано, в основном, с гипоксичными изменениями, темпы регенерации замедляются и изменяются качественно.

Молодая костная ткань полностью замещает участки фиброзной и хрящевой ткани с 45-ой до 60-ой суток. В дальнейшем она компактизуется и созревает, полностью или частично замещается пластинчатой костной тканью. На этом этапе происходит стойкое и планомерное ремоделирование сосудистого и костного регенератов с предоставлением им органоспецифической архитектоники нижней челюсти, характерной для конкретного индивида, который длится до 1-1,5 года и больше после травмы .

А.А. Корж выделяет 4 фазы (стадии) репаративной регенерации костной ткани, для каждой из которых характерны разные механические, физико-механические свойства новообразовавшихся тканей.

I фаза — первичная реакция на травму, которая проявляется разрушением клеточных элементов и структур, которые входят в состав кости.

II фаза — пролиферации и дифференцирования клеточных элементов.

3. фаза - образование первичной костной структуры.

3. фаза - образование пластинчатой костной ткани.

Биомеханический смысл вторичного костного сращения заключается в следующем. При переломе в зоне образования регенерата возникают значительные деформации, обусловленные нестабильностью костных отломков, их взаимным перемещением при разнообразных жевательных и нежевательных движениях. Костная ткань, особенно пластинчатая, не способна выдерживать значительных деформаций. Таким образом, учитывая измененные локальные механические условия, непосредственное образование зрелой костной ткани в щели перелома невозможно. Для заживления перелома необходима определенная последовательность биологических процессов: образование фиброзной, а потом костной мозоли с грубоволокнистой, низко минерализованной ткани, которая постепенно уменьшает подвижность отломков, а также и величину деформации в зоне регенерации. Следует отметить, что для биологических тканей наибольшее значение имеет не абсолютная величина деформации (стабильность) биомеханической системы, а относительная деформация.

Следует отметить, что интегральные механические характеристики костного сращения на этапе формирования созревания и перестройки костного регенерата определяются не только его структурой и механическими свойствами, но и архитектоникой кости в участке регенерации и степенью интеграции концов отломков с новообразовавшимися костными структурами в единую функциональную систему.

Прежде чем приступить к обсуждению лечения больного с переломом нижней челюсти, следует напомнить, какие морфологические и биохимические изменения происходят на месте перелома, как влияют некоторые биохимически активные вещества и препараты на обменные процессы в организме и, в частности, в кости.

Воспаление, возникающее на месте повреждения тканей, является пусковым механизмом репаративной регенерации и одновременно направлено на борьбу с инфекцией и устранением погибших тканей. Из этих тканей выходят биологически активные вещества, под влиянием которых расширяются артериолы, венулы, капилляры, ускоряется капиллярный кровоток и повышается проницаемость капилляров. Из расширенных сосудов в окружающие ткани выходит богатый белками экссудат, а несколько позже начинается миграция лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Чем продолжительнее нейтрофильная стадия воспаления, тем хуже для регенерации. 

Дело в том, что нейтрофилы фагоцитируют только поврежденные, но не мертвые клетки. С целью повреждения микробной клетки они выделяют в окружающую среду большое количество цитотоксинов, которые способны истребить все пролиферирующие клетки, что замедляет заживление раны и приводит к образованию грубого рубца. При благоприятном течении раневого процесса примерно через сутки реакция нейтрофилов уменьшается и на смену им приходят лимфоциты и макрофаги. Последние образуются из моноцитов крови. Макрофаг превосходит нейтрофил по типу и количеству поглощаемого материала и переваривает не только микробы, но и тканевой распад, образовавшийся на месте перелома. Преобладание макрофагальной стадии обусловливает нормотипическую регенерацию, заканчивающуюся морфогенезом, присущим конкретной ткани. Очень важным моментом является то, что макрофаг образует ангиогенный фактор, стимулирующий рост сосудов. Происходит, таким образом, подготовка места для регенерации кости, которой предшествует восстановление микроциркуляторного русла. 

Для изучения микрососудистого русла регенерирующей нижней челюсти мы использовали взвесь сульфата бария, измельченного воздействием ультразвука. Эту взвесь вводили крысе, находящейся под наркозом, в общую сонную артерию. После удаления челюсти ее декальцинировали, готовили срезы, производили их рентгенографическое исследование и полученные микроангиограммы (МАГ) изучали под микроскопом [Швырков М.Б. и др., 1986]. На МАГ уже в конце первой недели был виден аваскулярный участок в месте перелома, окруженный сетью новообразованных сосудов, вот которых тонкие капилляры направляются в щель перелома. На окрашенных гистологических срезах выявлено, что направление роста костных балочек в периосте и эндосте совпадает с направлением капилляров, что говорит в начале формирования интермедиарной костной мозоли. Происходит резорбция концов отломков остеокластами, которые, удаляя омертвевшие участки кости, готовят место для регенерации сосудов. Костные осколки окружены грануляционной тканью и либо атакуются остеокластами, либо подвергаются пазушному растворению с образованием «жидкой кости» [Русаков А.В., 1959]. Костный мозг умеренно отечен и инфильтрирован.

Известно, что пусковым механизмом репаративной регенерации являются резорбция концов отломков и высвобождение остеоиндукторов (морфогенетических белков кости, морфогенов — МБК), которые влияют на индуцибельную систему: полипотентные клетки, перициты. Эти клетки через ряд переходных форм превращаются в препреостеобласты, которые в результате пролиферации создают огромное количество остеобластов, строящих константин на месте повреждения. 

Следует особо подчеркнуть, что установленна прямая зависимость интенсивности регенерации этой пусковой стадии [Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швырков М.Б., 1991], причем полипотентные клетки могут дифференцироваться по остеогенному (либо хондрогенному, либо фиброгенному) пути. Дифференцировка в остеогенные клетки прямо зависит от оксигенации тканей, т.е. от степени восстановления микроциркуляторной сети в месте перелома. При быстром восстановлении микроциркуляции в зоне перелома костные балочки энергично растут вдоль капилляров от каждого отломка навстречу друг другу и соединяют их — происходит нормальная консолидация отломков по ангиогенному типа. Таким образом, при нормальной консолидации максимум изменений в отломках происходит в первую неделю, которая и определяет исход перелома нижней челюсти. 

Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами коллагенового матрикса. Для этого остеобластам, кроме аминокислот, требуется достаточное количество кислорода, витамина С, а-кетоглутаровой кислоты и железа. Быстрое восстановление микроциркуляторной сети позволяет в короткое время доставить к месту перелома необходимые органические и минеральные компоненты. Кроме того, с врастанием капилляров появляются новые порции перицитов, которые после трансформации пополняют пул остеобластов.

И действительно, уже в течение первых 2 нед после перелома восстанавливаются непрерывность сосудистой сети и костная структура нижней челюсти, что мы обнаружили с помощью МАГ. Резорбтивная активность остеокластов значительно снижена, а костная мозоль образуется столь энергично, что в нее замуровываются костные осколки с погибшими остеоцитами. При этом формирование костной мозоли беспорядочным нагромождением костных балок напоминает аварийное заделывание пробоины на корабле и демонстрирует стремление организма любым путем реставрировать непрерывность поврежденного органа на всех уровнях.

Создавая внеклеточный костный матрикс, остеобласты синтезируют не только коллаген и гликозаминогликаны, но и неколлагеновые белки, в том числе костные факторы роста, остеонектин и остеокальцин. Образовавшийся остеонектин запускает следующий этап остеогенеза - минерализацию органического матрикса кости. В результате этого процесса остеобласты превращаются в остеоциты.

Синтезируемый остеобластами остеокальцин повторно стимулирует миграцию и активацию остеокластов на заключительном этапе репаративной регенерации. Остеокласты, резорбируя константин, высвобождают морфогенетический белок кости, который стимулирует остеогенез. В дальнейшем происходит спокойное и планомерное ремоделирование созданных в экстремальных условиях сосудистого и костного регенератов, придание им органоспецифической архитектоники, свойственной только нижней челюсти данного субъекта. Ведущим в этом процессе, безусловно, является сосудистый компонент.

Влияние генетической зависимости характера репаративной регенерации являются данные, полученные при сопоставлении психического статуса больного и исхода перелома нижней челюсти [Швырков М.Б. и др., 1985]. Известно, что по психическому статуса, данному человеку природой и являющемуся постоянным, как, например, группа крови, незавысим вот сиюминутного настроения люди могут быть поделены на интравертов и экстравертов, среди которых выделяют лиц с преобладанием эмоциональной устойчивости (стабильные) или лабильности (невротики). Нами установлено, что интраверты в 2,3 раза чаще получают переломы нижней челюсти, чем экстраверты; в них же чаще развиваются острые воспалительные процессы в мягких тканях, требующие вскрытия гнойников (р<0,01). Травматический остеомиелит возникает в каждого третьего интраверта и лишь в каждого десятого экстраверта. Среди интравертов это осложнение перелома в 2 раза чаще встречается в невротиков, а среди экстравертов — в 2 раза чаще в стабильных. 

Из сказанного ясно, что генетически запрограммированный психический статус является индикатором, который указывает на особенности обмена веществ, состояние иммунной системы и, в частности, характер репаративной регенерации кости. Вон может использоваться для прогнозирования течения перелома нижней челюсти.

Репаративная регенерация предопределяется двумя факторами: генетическим и эпигенетическим. Известно, что скорость регенерации тканей генетически жестко лимитирована в небольших пределах. Так, для синтеза молекулы коллагена требуется вот 4 до 11 ч. Если синтез молекулы прекратится раньше, она будет неполноценной и подвергнется разрушению внутри клеток или тканевыми протеазами вне клетки. На современном уровне развития науки невозможно выйти за пределы, разрешенные генотипом. Невозможно повысить скорость синтеза молекулы коллагена и сократить время этого процесса; невозможно ускорить сращение отломков. Возможно лишь оптимизировать этот процесс, создав идеальные условия для его прохождения через эпигенетический фактор. 

Эпигенетический фактор слагается из многих составляющих: гормональный статус, интенсивность резорбции кости, обеспеченность клеток строительным материалом, витаминами и кислородом, прочность иммобилизации отломков и многое другое. Эпигенетический фактор весьма вариабелен и вполне доступен внешним воздействиям, поэтому имеется реальная возможность создания оптимальных условий для прохождения метаболических процессов в клетке. Это позволит клетке синтезировать необходимые вещества в максимально короткие сроки, заложенные в генотипе. 

Отечественные и зарубежные исследователи создали технологию получения новых  биокомпозиционных материалов, позволяющих восстанавливать утраченные  функции тканей организма. 

Заместительное восстановление органо-тканевых участков в пораженной  области организма является одной из важных проблем современной медицины.

Это относится практически ко всем областям хирургии, где необходим  восстановить утраченную структуру органа или ткани и их функциональные  характеристики. При этом восстановление должно происходить как за счет  специфической структуры и свойств трансплантата или имплантата, так и за  счет активации собственных клеточных элементов и усиления регенерации  ткани в целом. 

Решением именно этих вопросов занимается одна из современных отраслей биологии и медицины — тканевая инженерия, основные задачи которой заключаются в разработке новых биокомпозиционных материалов,  трансплантации на таких носителях клеток в различные ткани и органы, повышении репарационных процессов в них и создании «искусственных» органов и органо-тканевых композиций (Lager, J. Vacanti 1993; Lager 1998). 

В настоящее время в мире существует большое количество разнообразных  биопластических материалов. К наиболее известным в заместительной хирургии  относятся коллагены, гидроксиапатиты, биокерамика, декальцинированный  костный матрикс и т.д. (Fries W. 1998; Silver 1992).  Для восстановления дефектов костной ткани биопластические материалы  получают, как правило, из костей и/или хряща различных животных и  человека.  Эти материалы в первую очередь должны обладать остеоиндуктивными и/или  остеокондуктивными свойствами (Heller A.L. 1994). Наиболее современными  материлами такого рода являются биокомпозиты, содержащие компоненты  матрикса (обычно коллаген) и различные факторы роста и/или костные  морфогенетические белки. 

Остеогенна та остеоіндуктивна терапія. Під цим розуміють пересадку остеопластичного матеріалу в ділянку дефекту кістки з ціллю його усунення.

За механізмом регенераторної відповіді кісткової тканини на проведення підсадки численні на сьогодні остеотропні матеріали розподіляють на три основні групи:

• остеоіндуктивні;

• остеокондуктивні;

• остеонейтральні.

Остеоіндуктивні матеріали безпосередньо впливають на ріст кістки оптимізуючи процес трансформації недиференційованих мезенхімальних клітин в остеобласти.

Остеокондуктивні матеріали безпосередньо не впливають на ріст кістки і виконують роль матрикса або каркаса на якому відбувається новоутворення кісткової тканини та її подальше диференціювання.

Остеонейтральні матеріали – це інертні матеріали, що не розсмоктуються і застосовуються для заповнення кісткових дефектів.

В залежності від походження остеотропні матеріали розподіляються на:

• аутогенні (джерелом матеріалу є сам пацієнт);

• алогенні (матеріал одержують із тканин іншої людини);

• ксеногенні (донором матеріалу є тварина);

• алопластичні (синтетичні матеріали виготовлені штучно).

К сожалению, ни в Украине ни за рубежом в составе данных композиционных  материалов до сих пор не используются ни чистый губчатый костный коллаген,  сохраняющий свою структурно-тканевую организацию, ни костные  сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ), которые способны активно  влиять  на обмен клеток соединительной ткани и их дифференцировку. В то же время  попытки создать такого рода материалы были сделаны еще в середине 1980-х  годов. Эти разработки относились к созданию искусственной кожи, раневых  покрытий и восстановления разрывов нервных волокон (Yannas I.V.,  1982-1996). Объединение этих основных компонентов матрикса в  композиционном  материале позволило в эксперименте получить очень впечатляющие результаты,  как по течению раневого процесса, так и при направленной репарации нервных  волокон.  Базируясь на принципах тканевой инженерии и результатах собственных  научных  исследований, фирма ООО «КОНЕКТБИОФАРМ» разработала биокомпозиционные  материалы для хирургической стоматологии, травматологии и ортопедии. Они  представляют собой новое поколение остеопластических материалов,  полученных  с помощью оригинальных технологий из высокоочищенного костного коллагена,  костных сГАГ и костного минерального компонента — гидроксиапатита (ГА).  Полученные материалы, как показали доклинические и клинические испытания,  обладают хорошей биоинтеграцией, устойчивостью к биодеградации, высокой  биосовместимостью (практически полное отсутствие иммунореактивности со  стороны реципиента), способностью хорошо выполнять остеокондуктивную  функцию и имеют выраженные остеогенные потенции. 

К настоящему времени фирма ООО «КОНЕКТБИОФАРМ» производит  следующую группу материалов для восстановления костных дефектов:  «БИОИМПЛАНТ» — гранулированный остеоиндуктивный и остеокондуктивный  материал на основе склерального ксеноколлагена, костного ксено-га и  костных ксено-сгаг  «БИОМАТРИКС» — остеоиндуктивный и остеокондуктивный материал на основе  костного ксеноколлагена и костных ксено-сгаг.  «АЛЛОМАТРИКС-ИМПЛАНТ» — остеоиндуктивный материал на основе аллоколлагена и костных алло-сгаг (разработан совместно с ГУНН ЦИТО им. Н.Н. Приорова).  «ОСТЕОМАТРИКС» остеоиндуктивный и остеокондуктивный материал на основе  костного аллоколлагена, костных алло-сгаг, ксено-ГА (разработан совместно  с  ГУНН ЦИТО им. Н.Н. Приорова).  Для вышеуказанных материалов аналогов нет, хотя для сравнения с большой  натяжкой можно привести такие материалы, как Allоgraft фирмы СeraMed, USA  (деминерализованная константин человека в виде частиц различного размера),  AlloGro компании AlloSource, USA (деминерализованная константин человека в виде  костной «крошки» с доказанной остеоиндуктивной активностью) и CapSet фирмы  LifeCore, USA (деминерализованная константин человека в композиции с сульфатом  кальция). Существенными отличиями этих материалов является то, что все они  не сохраняют структурно-тканевую организацию кости, содержат множество  антигенных факторов и сГАГ в них слабо доступны для клеток.  Таким образом, фирмой ООО «КОНЕКТБИОФАРМ» на настоящий момент разработаны  современные технологии получения основных компонентов соединительной  ткани,  что способствует дальнейшему развитию нового направления в медицине и  биологии тканевой инженерии.  Клиническая оценка биокомпозиционного материала Остеоматрикс:  -- М.Г.Васильев, М.В.Лекишвили --  В современной биоимплантологии ведутся научные поиски по созданию  материалов активно влияющих на регенерацию костной ткани. Вместе с тем,  комплекс вопросов процесса создания биологически активных аллоимплантатов  будет оставаться актуальным еще длительное время. Одним из наиболее  эффективных пластических материалов в травматологии и ортопедии может  использоваться  биокомпозиционный материал нового поколения Остеоматрикс.  Материал разработан фирмой ООО Конектбиофарм совместно с тканевым банком  ЦИТО. В его состав входят: костный коллаген, сульфатированные  гликозаминогликаны сГАГ и природный гидроксиапатит ГА. За счет сохранной  архитектоники ГА и коллагена, наличие биологической активности сГАГ  материал обладает выраженными механическими и остеоиндуктивными  свойствами.За период с майя 2001 по февраль 2005 г. в ЦИТО, ДГКБ №13  им.Н.Ф.Филатова, МОДОХБ и НИИ СП им. Н.В.Склифосовского операции с  использованием Остеоматрикса выполнены 38 больным в возрасте вот 2 до 73  лет  с первичными опухолями, хроническими воспалительными процессами,  опухолеподобными заболеваниями скелета, посттравматическими ложными  суставами. Операции проводились с использованием как одного Остеоматрикса  в  виде блоков и гранул, так и в сочетании с деминерализованными костными  аллоимплантатами и металлоостеосинтезом. Восстановление костной ткани в  области дефекта происходило в сроки вот 6 мес. до 2,5 лет в зависимости вот  характера и объема поражения ткани, а также возраста пациентов. Хорошие и  удовлетворительные результаты лечения констатированы у 97,4% больных.