5. План и организационная структура лекции.
|
№ |
Основные этапы лекции и их содержание |
Тип лекции. Средстве активации студентов. Материалы методического обеспечения |
Распределение времени
|
|
1. |
Подготовительный этап. Определение актуальности темы, учебных целей и мотивация. |
Вступительная, клиническая лекция с элементами проблемности. |
5% |
|
2. |
Основной этап. Преподавание лекционного материала по плану. 1. Понятие "паралич мимической мускулатуры". 2. Классификация параличей. 3. Техника хирургического лечения параличу лицевого нерва. 4. Понятие "атрофия лицо". 5. Основные методики хирургического лечения гемиатрофий лица. 6. Основные симптомы и синдромы в пластической и реконструктивной хирургии. 7. Понятие черепно-челюстно-лицевая травматология. 8. Понятие черепно-челюстно-лицевая онкология. 9. Понятие черепно-челюстно-лицевая реконструктивная хирургия.
|
Клиническая лекция с применением наглядности : мультимедийное сопровождение решение проблемных ситуаций, ситуационные задачи, тематические больные. |
80% |
|
3. |
Заключительный этап. Резюме лекции, общие выводы. Ответы на вопрос. Задание для самоподготовки студентов. |
Учебная литература. Методические разработки кафедры. Задание для самоподготовки. |
5% |
6. Содержание лекционного материала.
НЕВРОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО УЧАСТКА
ПАРАЛИЧИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Этиология. Причины параличей являются разными: неврит лицевого нерва; травматические повреждение ствола или веток нерва; травматические послеродовые повреждения (когда через слабую родовую деятельность врачи на голову плода накладывают щипцы, которыми обеспечивают роды, при этом щечки щипцов располагают в участке височно-нижнечелюстного суставов, где ствол лицевого нерва выходит из полости черепа и нерв травмируется); опухоли нерва или внутримозговые опухоли; нарушение мозгового кровообращения в участке ромбовидной ямки; переломы основы черепа и тому подобное.
Поражения лицевого нерва могут возникать на разных анатомических уровнях: 1) в полости черепа (на уровне ядра и внутричерепной части нерва); 2) в канале лицевого нерва височной кости; 3) на уровне столба нерва около его выхода из полости черепа; 4) на уровне отдельных веток после разветвления нерва.
Патогенез заболевания зависит от его причины. Общим является нарушения возникновение или проведение нервного импульса структурами лицевого нерва и нарушением функции мимических мышц.
Классификация параличей лицевого нерва построена на этиологических, анатомических и клинических признаках. Выделяют параличи урожденные (до 8 %) и приобретенные (92 %). По месту нарушения функции нерва различают параличи центральные периферийные, одно- и двусторонние, но последние наблюдаются редко.
Обследование пациентов требует консультации терапевта, невропатолога, нейрохирурга. Выполняют исследование кровообращения головного мозга, проводят КТ, МРТ мозга и тому подобное.
Клиническая картина заболевания является достаточно типичной. Она зависит от типу и локализации поражения нерва, возраста пациента, времени после заболевания, проведенного ранее лечения.
Больные жалуются на искривление лица, слезотечение и ухудшение зрения; затрудненное употребление еды, «ком еды» за щекой; затруднение вещания.
Объективно: асимметрия лица, амимия или гипомимия, слезотечение, глаз не закрывается, симптом Белла (при закрытии глаз глазное яблоко смещается наружу и доверху, кое-что наружу и вверх; вверх и внутрь и так далее), веки и брови опущены вниз; угол рта опущен, складки кожи лица сглажены;
Лечение зависит от этиологии заболевания, места поражения нерва, возраста пациента, состояния мимических мышц и других причин. Выделяют консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение паралича лицевого нерва.
Показание к консервативному лечению — паралич вследствие гипертонической болезни, воспалительных процессов (неврит), травматические повреждение нерва с сохранением целости оболочек и тому подобное. Для этого совершают этиологическое и патогенетическое лечение основной болезни, применяют методы содействия возобновлению функции, регенерации нервного ядра и нерва, назначают противовоспалительные медикаменты, нейротропные витамины (группы В, С), адаптогены, активаторы обмена веществ и тому подобное. Однако ядро лицевого нерва и его периферийные структуры возобновляются не всегда.
Хирургическое лечение применяют, когда консервативные методы не дали желаемого результата, а состояние больного и он сам требуют возобновления нормального вида лица. Выделяют:
операции из возобновления функции нерва и мышц;
операции из возобновления нерва и мышц и их функций;
функционально-заместительные операции;
паллиативные пластические операции.
Не все операции применяют через их сложность или недостаточную ефективность.
Операции из возобновления функции нерва и м 'язей. Удаление опухоли мосто-мозочкового угла или невромы — выполняют нейрохирурги из внутренне-черепного доступа.
Сшивание нерва после травмы, разрыва — проводят челюстно-лицевые хирурги при участии микрохирургов, сшивают щепотки нерва после их идентификации.
Декомпрессия нерва — операцию выполняют в зависимости от того, где сдавленный нерв : если в полости черепа — нейрохирурги, если в пределах канала лицевого нерва — оториноларингологи вместе с микрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами; если на лице — челюстно-лицевые хирурги и микрохирурги.
Реиннервацию мышц при опухолях околоушной слюнной железы проводят в то же время с удалением опухолей железы, когда нужно пересекать и удалять части веток лицевого нерва, которые проходят через опухоль. Для этого после радикального удаления опухоли между центральным и периферийным концом нерва ушивают нервный аутотрансплантат, который берут, например, на шее из шейного сплетения. Используют для сшивания нервов микрохирургическую технику и разные виды швов — периневральный, епиневральный и епипериневральный шов.
Перекрестная трансплантация веток лицевого нерва может быть выполнена при наличии разветвленной сетки периферийных веток лицевого нерва, при этом пересекают те ветки нерва, которые имеют вторичное значение для функции мимических мышц, и ушивают центральный конец этой ветки в периферийный конец более функционально важной ветки нерва.
Пересичение нервов лица — обеспечивают иннервацию из тройчатого или подъязычного нервов на лицевой нерв, то есть, выполняют анастомозы между V и VII, или между XII и VII парами нервов, применяя микрохирургическую технику.
Диафрагмовый нерв (С5) также можно ушивать в периферийный конец лицевого нерва, для этого диафрагмовый нерв мобилизируют, выводят из грудной полости и ушивают в периферийный конец лицевая нерва.
Для мобилизации диагфрагмового нерва используют инструмент, который вводят через разрез на шее в полость грудной клетки, отслаивают нерв от прилегающих тканей, пересекают его около диафрагмы и выводят наружу.
Операции из возобновления нерва и м 'язей и их функций. Реиннервация мышц ау— тотрансплантатами из икроножного нерва. Длина трансплантатов для восстановления иннервации скуловой ветки — 15-17 см, щечной ветки — 13-15 см, для нижней губы — 10-12 см, для подбородка — 8 см.
Пересадка тонкой и портняжной мышц с нервами на сосудистых анастомозах применяли для возобновления основных сфинктеров лица и глаза при условии сохранения функции центрального конца нерва.
Функционально-заместительной операции. Миопластику височной и жевательной мышцами выполняют для возобновления подвижной нижнего века и кута рота.
Лоскут из собственное жевательной мышцы является достаточно коротким для перемещения к середине нижней губы, потому его продлевают разными способами — трансплантатом из собственной широкой фасции бедра, искусственными материалами в виде сеток, нитей и их комбинаций.
Переднюю часть височной мышцы выделяют, возвращают лоскут вперед, делят на две части и ушивают в веки. При этом необходимо не повредить волокна подвижных нервов, которые идут к мышце. За 2-4 нед. перенесенные мышцы начинают постепенно функционировать, но пациент должен еще научиться ими пользоваться.
Височной мышцей возможно возобновить и функцию кругового мышцы рта. Для этого формируют лоскут из передней части височной мышцы, образуют для него тоннель с частичной резекцией скуловой дуги, проводят клапоть под кожей к углу рта и фиксируют в новом положении.
Подвешивание тканей лица. В участке кута рота ткани прошивають нитями, которые проводят вокруг скуловой дуги (статичное подвешивание) или вокруг венечного отростка нижней челюсти (динамическое подвешивание), подтягивают ткани вверх наружу и нити завязывают. При движениях челюсти складывается впечатления, что мягкие ткани двигаются естественным путем.
Склероблефарография. Нижнее веко подшивают к белковой оболочке глаз, и когда глаз закрывается, веко двигается вверх вместе с глазом, закрывая и увлажняя его.
Паллиативные пластические операции. Дерматопластика дает возможность устранить излишества кожи, которая собирается в заметную складку по верхнему пределу кругового мышцы рта. В то же время на ткани накладывают внутренние швы для поднятия тканей вверх.
Для создания симметрии вида лица иногда выполняют селективную миотомию (пересечение) или резекцию мимических мышц на здоровой половине лица.
Результаты лечения паралича лицевого нерва зависят от многих факторов и не всегда являются предсказуемыми, полными и стойкими. Более сложным является достижения полного анатомического, функционального и естетического результату лечения, потому достаточно часто целесообразно ориентироваться на приемлемый результат лечения.
Атрофия лица (болезнь Ромберга)
Этиология заболевания до сих пор полностью не определена. Считают, что к атрофии и уменьшению объему тканей разных отделов лица приводят нейрогуморальные нарушения, в том числе нервной трофики в результате причин центрального или периферического действия.
К таким причинам относят разные виды нарушения в результате действия тех отделов центральной или периферической нервной системы, которые непосредственно касаются иннервации тканей лица, челюстно-лицевого участка. Чаще отмечают поражение V — VII пары черепно-мозговых нервов.
Предопределяют заболевание невриты с нарушением региональной трофики, травмы черепа и периферических нервов, которые могут возникнуть случайно или во время хирургических операций, разные нейроинфекции и енцефалиты, в том числе вирусные, разные дистрофичные процессы в диенцефалических отделах вегетативной нервной системы, автоиммунные поражения нервной системы и тому подобное.
Следует отметить, что атрофия лица может быть или синдромом поражения центральной нервной системы, или самостоятельным заболеванием. В неврологии аналогичные за этиологией заболевания имеют название боковой амиотрофический синдром, болезнь Ромберга.
Патогенез: вследствие нарушения нейрогуморальной трофики определенного отдела лица происходят процессы атрофии всех тканей, которые есть в участке поражения — кожи, клетчатки, мышц, желез, костей и тому подобное. Имеет место замедление росту и развитию тканей. Возникает одно-, двусторонняя деформация лица, асимметрия, при этом пределы атрофии тканей определяются достаточно четко и отвечают пределам иннервации тканей конкретным нервом.
Темп развития заболевания — быстрый или медленный. Фаза стабилизации процесса, когда он клинически уже не прогрессирует, возникает обычно потом окончания гормональной перестройки и полового развития организма больного.
Классификация. За локализацией: 1) односторонняя (гемиатрофия — односторонняя); 2) двусторонняя.
Двустороннюю атрофию за локализацией и степенью зон поражения разделяют на симметричную и несимметричную.
Могут повреждаться все отделы одной половины лица или некоторые, не все его части, которые определяют как сегментарную или частичную атрофию соответственной половины лица.
За прогрессом процесса выделяют фазу прогресса и фазу стабилизации.
По возрасту пациентов, когда развиваются основные признаки заболевания, которые вынуждают впервые обращаться за помощью, : 1) у детей (в период роста лицевого черепа); 2) у взрослых (после окончания периода роста лицевого черепа).
Следует отметить, что в возрасте 17 лет и больше у людей возникает необходимость решать вопрос организации личной жизни, потому пациенты, пере-важно женщины, предоставляют лечению и нормализации внешнего вида лица очень большого значения.
Пациенты жалуются на искривление, асимметрию лица, разный «объем» лица, затрудненное употребление еды, разный вид кожи, психологические проблемы и тому подобное.
Клиническая картина течения болезни зависит от возраста, когда началось заболевание, но всегда отмечаются такие внешние признаки: асимметрия лица, часть лица меньше, чем другой половины; кожа лица истонченная, темного цвета, легко собирается в складку; нес асимметричный, крыла и ноздри разных размеров; губы асимметричны и разного объема; подкожная жировая клетчатка атрофическая, ее очень мало, мелкозернистая, может полностью отсутствовать; глазная щель искривлена, глазное яблоко якобы выдвинуто вперед, за счет уменьшение объему глазницы; мимические мышцы атрофические, функция понижается, может наблюдаться слезотечение из глаз; жевательные мышцы атрофические
четче проглядываются, рельефные при сокращении, более доступные пальпации, гипертонус и гипертрофия мышц на здоровой стороне; линия смыкания губ искривлена, губы немного смещены в здоровую сторону; рост волос нарушен; пото-выделение кожей лица несимметрично, язык и мягкое небо асимметрические за формой, размерами и функцией, смещенные в здоровую сторону.
Если заболевание возникло в период роста лицевого черепа, то рост костей нарушается и дополнительно можно определить то, что верхнечелюстная кость, глазница и верхнечелюстная пазуха меньшие в размерах; нижняя челюсть имеет укороченное, недоразвитое тело и ветку, подбородок смещен в пораженную сторону; прикус нарушен через деформацию челюстей, но адаптирован (чаще глубокий); некоторые зубы могут быть аномалийно расположенными, скученными и тому подобное.
Дифференциальную диагностику проводят со многими процессами, среди которых: врожденные пороки (синдромы жаберных дуг и тому подобное); системные поражения соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит), липодистрофия, мышечная кривошея и др.
Обследование пациентов является типичным и заключается в выяснении состояния всех задействованных органов и тканей. Выполняют кроме общих клинических методов дополнительные : рентгенографические методы исследования костей (ортопантомограма, то— лерентгенограми черепа в прямой и боковой проекциях с расшифровкой, огля— доварентгенограма нижней челюсти и др.); ехоостеометрию (определяет плотность костей); фотографии и модели лица; электромиографию жевательных мышц; изучают свойства кожи — ее эластичность, подвижную, цвет, кровоснабжение (с помощью реографии, термографии — будет термическая асимметрия лицо), иннервацию (за уровнем кожной чувствительности); изучают состояние зубов, прикуса за моделями челюстей (в артикуляторе); даны електроенцефало— графии могут показать нарушение функции гипоталамо-мезенцефальныфх образований и тому подобное. Желательно также провести КТ-исследование, Из Б-реконструкцию моз-кового и лицевого черепа, создать стереолитографические модели для более четкого изучения местного статуса и планирования лечения. При необходимости проводят МРТ и МРТ-ЗО исследования.
Необходимыми являются консультации невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, терапевта, других специалистов.
Лечения больного зависит от фазы заболевания, возраста пациента, его социального статуса и семейного положения, степени местных нарушений и тому подобное.
В фазе прогресса болезни назначают, как правило, консервативное лечение, направленное на улучшение состояния нервной системы, трофики тканей пораженного участка, которое проводят преимущественно невропатологи. Применяют методы возобновления функций нервной системы (витамины Вь В6, В12, АТФ и другие препараты). Местно на зоны поражения тканей назначают физиоте-рапию, что направлено на улучшение кровоснабжения этой зоны. До оперативного лечения удаются обычно после прекращения прогресса заболевания, впрочем, при особенных условиях хирургическое лечение может быть проведённым и в фазе прогресса болезни (семейное, социальное положение пациента).
В фазе стабилизации болезни применяют преимущественно хирургические методы лечения — коррекции вида лица и возобновления функций. При этом предоперационная подготовка предусматривает проведение короткого курса востановительной или поддерживающей нейротропной терапии, имунокорекции.
Хирургические методы лечения заключаются в возобновлении:
лишь контуров лица (за счет возобновления контуров мягких тканей) — так называемая контурная пластика мягких тканей;
контуров и анатомического строения лица (мягких тканей и костей лицевого черепа).
Контурную пластику лица выполняют издавна, применяя или инъекционные методы увеличения объема тканей, или пластику автологическими или консервоваными мягкими тканями и костью.
Инъекционные методы коррекции формы лица предусматривают тщательное планирование перед операцией пределов и объема введения жидкого имплантату. Для этого сначала на моделях и фотографиях, потом на лице пациента рисуют пределы пораженного участка. Проводят седативную подготовку больного и местное регіо-нальне обезболивание (не местное!, поскольку будет искривлена местная картина деформации), после чего в ткани вводят жидкий имплантат (парафин, силикон, коллаген, рестилайн, разные гели) до уровня симметрии со здоровой стороной. После этого накладывают асептическую наклейку на место прокола кожи. Упомянутый метод и материалы в настоящее время применяют редко.
Контурная пластика лица введением консервированных тканей (белковая или склеро-корнеальная оболочка, фасция, собственная или консервированная жировая клетчатка, в т. ч. пятная), пластмассовых имплантатов, хрящевых и костных ало-, гетеро-, автотрансплантатов применяется чаще. Ее выполняют так: перед операцией планируют место, форму и размеры будущих корегуючих имплантатов или трансплантатов и готовят их в соответствии с требованиями конкретной ситуации. Потом под обезболиванием через оперативное вскрытие вводят их в ткани, фиксируют в нужном месте и рану вшивают. После операции за больным присматривают как обычно, назначают местное функциональное спокойствие. После заживления раны, через 2-4 нед., если были применены консервированые биологические ткани, состоятельные вызывать реакции отторжения тканей, иногда добавляют необходимое медикаментозное сопровождение.
Контурная пластика мягкими тканями, прежде всего тканями стебля Филатова, является самым употребляемым способом, который применяют и в настоящее время. Для этого формируют стебель Филатова (с запасом тканей) на передней брюшной стенке, переносят его на лицо и после приживление формируют жировой клетчаткой стебля новые контуры атрофических отделов лица (Ф.М. Хитров и др.).
Этот метод не дает реакций отторжения, аллергизации организма, но результаты его могут быть не очень стойкими в результате смещения тканей, их рубцевания и возможного нагноения и тому подобное. Учитывая это надежнее может быть микрохирургическое перенесение сложных лоскутов мягких тканей на сосудистых анастомозах, для чего используют лоскуты с включением мышц спины, жировой клетчатки, сальника (чепца) и тому подобное.
Оригинальным является использование сальника для контурной пластики лица и устранения дефектов и деформаций его мягких тканей. Техника исполнения : после обследования и определения необходимого объема тканей делают лапаротомию (из малого доступа), находят один конец аркоподобной артерии, что кровоснабжает сальник, выводят артерию наружу и анастомозируют ее с лучевой артерией соответствующей верхней конечности пациента. Через 2-3 нед., когда кровообращение нормализовалось, пересекают другой конец аркоподобной артерии сальника, выводят сальник из брюшной полости, используют его для возобновления контуров лица и анастомозируют артерию из артерию на лице или шее. Через 2-4 нед., когда новый анастомоз уже начал работать, тэр-шей анастомоз на верхней конечности пациента пересекают, освобождают руку, а свободный конец артерии опять подшивают в участок лица.
Таким образом, отмеченными способами можно достичь коррекции малых и значительных потерь мягких тканей лица, устранить опасность иммунологических реакций отторжения, нагноения, чрезмерного рубцевания и послеоперационного смещения тканей. Однако эти способы, хотя и является достаточно эффективными, не корригируют состояние костных структур лица, прикус, состояние линий смыкания губ и т.д.. Вот почему в случае их приложения нельзя полностью удовлетворить требования и желания пациентов и врачей.
Учитывая отмеченное, с 80-х годов XX ст. в нашей клинике (потом это начали делать и за рубежом) выполняют такую очередность лечебных мероприятий, которая в настоящее время получает все больше сторонников и применяется чаще, :
и этап — реконструкция, нормализация лицевого черепа : нижней челюсти (размеров ветки, тела, нижнечелюстного угла), верхней челюсти (симет-ричні и несимметричные остеотомии за Фор И, II, III), потом — виличної кости (остеотомии с костным автотрансплантатом, дистракция).
и этап — реконструкция мягких тканей лица любым из выше перечисленных способов.
Такая очередность оперативных мероприятий позволяет:
нормализовать форму и положение челюстей, прикус, костные контуры лица, положения мягких тканей лица (глазная, ротовая щель);
определить настоящий объем дефицита мягких тканей лица;
уменьшить объем трансплантированных на лицо мягких тканей или трансплантатов, нужных для заключительной контурной коррекции мягких тканей.
Нужно учитывать также и то, что верхняя челюсть в период роста и развития лицевого черепа может кое-что догнать свой рост потом реконст-рукции нижней челюсти, которая устраняет потребность в дальнейшей ее реконструкции или уменьшает степень недоразвития.
Реконструкцию нижней челюсти, возобновления размеров ее тела и ветки, нормального положения целесообразно проводить методами плоскостной остеотомии в участке ее угла из внутриротового оперативного доступа по типу операции Понта Даля.
Для исправления положения костей средней зоны лица эффективными являются остеотомии на уровнях ФОР И (симметричные остеотомии) и ФОР II, III (несиметрические остеотомии) с одномоментным перемещением верхней челюсти и скуловой кости в правильное положение. Иногда целесообразно скуловую кость перемещать в правильное положение отдельно, используя для ее фиксации свободные костные автотрансплантаты.
Результаты лечения зависят от фазы заболевания, степени общих нарушений организма, атрофии тканей и др. В любом случае нужно предупреждать пациенты, что временный позитивный эффект лечения и пластичного возобновления (улучшение вида) лица имеет место преимущественно при прогрессу-ванне болезни, а стабильный позитивный результат — в фазе стабилизации основного процесса. Но результаты лечения следует определять с учетом социального статуса пациента и решения основных вопросов его собственной жизни.
ОСНОВЫ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Разделы черепно-челюстно-лицевой хирургии :
Черепно-челюстно-лицевая травматология — лечение соединенных травматических повреждений лицевого и мозгового черепа и их последствий (посттравматических деформаций). Сюда принадлежат все виды переломов костей лицевого черепа (средней области лица, скулового комплекса, костей носа), что обьединяются переломами костей мозгового черепа (переломы его свода и основы, переломы лобовой кости, стенок лобовой пазухи, периорбитального участка и тому подобное), а также закрытые черепно-мозговые травмы, которые сочетают с переломами костей лицевого черепа.
Черепно-челюстно-лицевая онкология предусматривает удаления опухолей, которые распространяются на несколько анатомических участков, в частности интра- и экстракранеально, или обеспечение хирургического доступа к опухоли, которая располагается в полости черепа или распространяется из полости черепа в другой анатомический участок, то есть в челюстно-лицевую, или наоборот.
Такой хирургии требуют пациенты с опухолями в участке дна средней и передней черепных ямок, опухолями в участке основы черепа, гипофиза, вершины глазной впадины, височной кости, подвисочной и криыо-небной ямок, верхних отделов носовой части глотки и других локализаций.
В 1975 г. на конгрессе в Рио-де-Жанейро Поль Тесье сообщил, что обследовал 1100 пациентов, с каких 700 оперировал, причем 350 из них — с внутричерепным доступом. На основании обобщения своего опыта и развития челюстно-лицевой хирургии в развитых странах мира он сообщил, что на 50 млн население должно быть один такой специализированный медицинский центр. Поэтому, в Украине должен быть, по крайней мере, один такой центр черепно-челюстно-лицевой хирургии.
Благодаря достижениям черепно-челюстно-лицевой хирургии практические хирургии получили много новых организационных и технических наработок относительно методов обследования пациентов, планирования их лечения, ведения постоперационного периода и тому подобное. Это позволило вернуть к полноценной жизни многих пациентов, которые раньше считались неоперабельными и инкурабельными.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО УЧАСТКА
Обследование пациентов с черепно-лицевой патологией является достаточно сложным заданием. Применяют не только типу для реконструктивно- восстановительной хирургии лицевого черепа методы исследования, но и дополнительные, обусловленные необходимостью изучения и оперативного вмешательства на костях мозгового черепа.
Для участия в обследовании пациентов, кроме челюстно-лицевых и черепно-лицевых хирургов, приобщаются разные специалисты, которые имеют отношение к изучению конкретной патологии, в частности, неонатологи-педиатры, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, рентгенологи, окулисты, медицинские генетики, терапевты, психиатры, сосудистые хирурги, реабилитологи, ортопеды-сто- матологи, некоторые другие специалисты с привлечением современных информативных методов исследования и планирования операции.
Обязательно применяют современные информативные методы обследования : КТ, МРТ, КТ-ЗБ реконструкцию структур лица, создания твердотелых стереолитографических моделей лицевого и мозгового черепа и тому подобное.
Заданиями обследования являются изучения формы черепа, пораженных анатомических структур — костей, приносовых пазух, в частности лобовой, мягких тканей, нервов и тому подобное.
ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
Лечение больных с черепно-лицевыми переломами должно быть, по возможности, радикальным, одномоментным, исчерпывающим. Оперативные втручання выполняют после стабилизации жизненно важных функций и устранения непосредственной угрозы жизни пациента, обычно не позже 15-ї суток потом трав-ми. Однако опыт ведущих мировых центров черепно-лицевой хирургии говорит, что большинство пациентов могут быть прооперированы уже через 3-5 дней после травмы.
Классификация черепно-лицевых переломов выделяет такие основные переломы: медиальные, латеральные, соединенные. При этом рассматривают переломы костей лицевого и мозгового черепа как единственное повреждение. При хирургическом лечении это дает возможность планировать одномоментную реконструкцию средней и верхней области лица у таких пациентов.
Медиальные переломы возникают при влиянии силы в участке лба, перенесся и корня носа. Допускают соединения переломов лобовых и решетчатых костей (основы черепа), костей носа, верхнемедильных отделов глазницы и верхней челюсти — чаще всего это перелом носо-лобового контрфорса, носовой перегородки, нижнего глазничного края.
Латеральные черепно-лицевые переломы возникают под воздействием силы, что повреждает участок скуловой кости и боковых отделов черепа. К этой группе нале-жать перелом скуловой (скуло-ямочного) комплекса, асимметричные переломы верхней челюсти (средней области лица), лобовой и клинообразной кости, часто — в сочетании из переломами теменных и 'височных костей, костей основы черепа.
Соединены переломы костей мозгового и лицевого черепа, средних и внешних отделов лицевого черепа обычно самыми тяжелыми и преимущественно являют собой соединение срединных и латеральных переломов.
Реконструкция лобовой пазухи и прилегающих костных структур рассматривается как один из ключевых моментов в лечении срединных черепно-лицевых переломов. Переломы стенок лобовой пазухи наблюдаются в 2-15 % потерпевших с переломами костей лицевого черепа. Чаще они возникают вследствие ДТП, тяжелой производственной или криминальной травмы.
Классификация переломов стенок лобовой пазухи по Вакег, Еуаш и др. выделяет такие переломы: передней стенки пазухи, задней стенки пазухи, дна пазухи (лобно-основные переломы).
В соответствии с классификацией Илисе, переломы бывают: передней стенки пазухи, переднеосновные переломы, переломы лобовой чешуи с распространением
пазуху. Отдельно рассматриваются открытые (с повреждением кожных покровов) и закрытые переломы стенок лобной пазухи.
8іап1еу выделяет переломы передней стенки лобовой пазухи; переломы передней и задней стенки; переломы задней стенки; множественные переломы стенок лобовой пазухи.
Выбор хирургической тактики и сроков проведения вмешательства в участку поврежденной лобовой пазухи определяется многими факторами: характером пере-лому передних и задней ее стенок, степенью сдвига ее фрагментов, наличием разрывов, повреждений и ограничений твердой мозговой оболони, наличием назальной ликвореи, степенью посттравматической обструкции носо-лобового канала, ступе-нем повреждения центральной нервной системы и состоянием жизненно важных функций организма, выразительностью западания костных структур в участке лба и переносицы, наличием ран лобового участка, а также общим положением потерпевшего.
Взгляды на лечение переломов стенок лобовой пазухи противоречивы, что связано со сложной анатомией этой зоны и риском тяжелых, угрожающих для жизни осложнений при неадекватном хирургическом лечении.
Основные виды оперативных вмешательств и их составляющих частей, которые применяют при переломах стенок лобовой пазухи, :
Аблация — предусматривает полное удаление передней и задней стенок лобной пазухи вместе с ее слизистой оболочкой.
Краниализация допускает удаление задней стенки пазухи, слизистой оболонки и облитерацию носо-лобового канала. При этом лобовые части головного мозга заполняют пространство, которое образовалось, вплоть до Передней стенки ликвидированой лобовой пазухи.
Облитерация включает удаление всей слизистой оболочки и заполнение лобовой пазухи свободным аутогенным трансплантатом или костно-пластичным материалом с целью полной ликвидации лобовой пазух.
Назализацию применяют при лобово-основных переломах из дефек-тами глазничной стенки. При этом удаляют остатки костной основы дна пазухи для создания широкого соединения пазухи с полостью носа.
Екзентерация предусматривает удаление поврежденной слизистой оболочки па-зухи при сохранении существующих пределов и стенок лобовой пазухи.
Дискуссионными остаются такие вопросы: сроки проведения операции, объем и характер (методика) оперативного вмешательства, вид хирургического доступа к передней стенке лобовой пазухи, выбор способа фиксации обломков, способа устранения костных дефектов, которые возникли, и тому подобное.
Опыт свидетельствует, что разрушены анатомические структуры необходимо востанавливать. Фрагменты передней стенки лобовой пазухи следует репонировать и фиксировать проволочным швом или титановой сеткой толщиной 0,2-0,5 мм В нижних отделах титановую сетку нужно моделировать по форме корня носа. Жизнеспособные фрагменты кости желательно репонировать и фиксировать к сетке винтами. После реконструкции лобовой кости необходимо проводить репозицию перегородки и костей носа, верхньомедиальних отделов глазницы, которые также целесообразно фиксировать к титановой сетке (рис. 350).
Существуют многочисленные хирургические доступы, которые применяют при переломах мозгового и лицевого черепа (средней области лица), : венечный и полувенечный.
Кроме отмеченных, применяют также оперативные доступы через уже имеющиеся раны (рубцы) на коже лба и лица. Выбор оперативного доступа предопределен конкретными клиническими условиями и заданиями оперативного вмешательства.
ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОНКОЛОГИЯ
Опухоли отмеченной локализации, как и в других отделах тела человека, могут быть доброкачественными или злокачественными, поэтому и требуют соответствующего радикального лечения. Особенности операций из удаления таких опухолей : необходимость участию в операции высококвалифицированных хирургов нескольких специальность для операции в нескольких смежных анатомических участках без четкой стандартной методики операции (потому что каждая такая операция — индивидуальна), значительная длительность операций, большая кровопотеря, тяжелый и длительный постоперационный период, существенное искривление лица и образование значительных дефектов мягких тканей и костей, риск послеоперационных осложнений, рецидивов основного заболевания и тому подобное.
Принципы устранения опухолей, которые локализуются интра— и екстракраниально— и в участке глазницы, полости носа, передней и средней черепных ямок является общими для онкологии, — радикализм удаления опухоли с максимальным сохранением прилегающих анатомических структур.
Черепно-челюстно-лицевые операции по устранению распространенных добро— но зло-качественных опухолей проводят поэтапно — выполняют загодя обсужденный и согласованный всеми участниками операции оперативный доступ, потом выполняют само оперативное вмешательство (врачи-хирурги поочередно выполняют их этапы операции), после чего закрывают операционную рану, по возможности, наглухо. Для этого в случае возникновения больших послеоперационных дефектов мягких тканей и костей черепа планируют возможное наиболее полное одноразовое устранение этих дефектов (преимущественно при наличии доброкачественного онкологического процесса).
В черепно-челюстно-лицевой онкологии выделяют два типа операций :
создание оперативного доступа к опухолям, расположенных интракраниально (преимущественно в участке основы черепа);
удаления опухолей, которые распространяются на несколько анатомических участков.
К операциям первой группы относят трансфациальные, трансантральные доступы к турецкому седлу (гипофиза), опухолей в участке склона основы черепа, крило-небной ямки. Операции второй группы исчислении и, как правило, атипические, их выполняют в соответствии с анатомией распространения опухоли.