ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА

Для выявления патологии толстой кишки кроме фиброколоноскопии или ирригоскопии важное значение имеет проктологическое исследование больного, которое обычно проводится в коленно-локтевом положении и заключается в наружном осмот­ ре перианальной зоны, пальцевом исследовании прямой кишки, аноскопии и ректороманоскопии или сигмоидоскопии гибким аппаратом.

Следует подчеркнут важность и необходимость пальцевого исследования пря­ мой кишки, позволяющего определить состояние тонуса сфинктера, выявлять опухо­ ли, геморрой, папиллит, трещины заднего прохода (анальные трещины), свищи пря­ мой кишки, стриктуры и т.д.

В норме сфинктер заднего прохода плотно охватывает палец, при недостаточнос­ ти сфинктера это ощущение отсутствует, а при повышенном тонусе палец с трудом входит в заднепроходный канал, введение пальца часто бывает болезненным. Если су­ жение вызвано спастическим сокращением сфинктера, то оно проходит или уменьша­ ется в процессе обследования, при отвлечении больного.

Пальцевое исследование обязательно при подозрении на опухоль прямой кишки.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифическим язвенный колит с точки зрения патологической анатомии — это заболевание с преимущественным поражением толстой кишки. Патологический процесс начинается в дистальных отделах толстой кишки или, что бывает значитель­ но реже, при чрезвычайно тяжелом течении заболевания, сразу охватывает все отделы толстой кишки. В этих же случаях также может наблюдаться поражение тонкой киш­ ки в виде так называемого ретроградного илеита.

Однако существуют формы неспецифического язвенного колита, для которых характерно отсутствие изменений прямой кишки.

В начальных стадиях неспецифического язвенного колита отмечается преоблада­ ние экссудативно-геморрагического воспаления, а в более поздних - деструктивно-яз­ венного процесса, захватывающего слизистый, подслизистый, а иногда и мышечный слои. Интенсивность поражения в разных отделах толстой кишки не всегда одинако­ ва. Воспалительный процесс имеет непрерывный диффузный характер, распростра­ няющийся в проксимальном направлении. Изменения переходят в нормальную сли­ зистую оболочку без четкой границы, и никогда не встречается сегментарного пора­ жения толстой кишки.

Одним из характерных морфологических признаков неспецифического язвенно­ го колита является наличие большого количества мелких эрозий и язвочек в слизистой оболочке. Иногда язвы проникают на значительную глубину между слизистой оболоч­ кой и мышечным слоем, образуя своеобразные карманы или мостики. В отдельных случаях почти вся внутренняя поверхность кишки бывает представлена сплошной яз-

— 93 —

вой, покрытой плотной пленкой фибрина. Слизистая оболочка сохраняется лишь на отдельных участках в виде полиповидных островков с подрытыми краями.

По мнению большинства исследователей, наиболее характерным, но не патогномоничным, микроскопическим субстратом заболевания является формирование крипт-абсцессов. Среди других патогистологических изменений следует отметить нарушение микроциркуляции, полиморфно-клеточную инфильтрацию и гиперсек­ рецию бокаловидными клетками защитной слизи — на ранних стадиях заболевания; дистрофию колоноцитов, атрофию крипт, истощение секреции бокаловидных клеток и мононуклеарную инфильтрацию стромы — на более поздних. Эта последователь­ ность рассматривается в литературе во взаимосвязи с тяжестью и фазами течения неспецифического язвенного колита. Однако наши исследования свидетельствуют, что изменения слизистой оболочки толстой кишки отличаются вариабельностью, не всегда соответствуют традиционным представлениям и формируют определенные морфологические синдромы, терминологически определенные нами как капилляротоксический, гнойно-деструктивный, мононуклеарно-фиброзный, фолликулярный и стриктурирующий.

Так, отличительной особенностью капилляротоксического варианта изменений слизистой оболочки являлись выраженные изменения структур микроциркуляторного русла. Они были связаны как с изменением сосудистой проницаемости, о чем сви­ детельствовало появление выраженного экстрацеллюлярного отека стромы, так и с внутрисосудистыми изменениями. К последним относили расширение сосудов стро­ мы с краевым стоянием и диапедезом форменных элементов крови, стаз эритроцитов и их агрегацию по типу «монетных столбиков». Эти изменения развивались на фоне выраженной тканевой эозинофилии и резкого увеличения числа межэпителиальных лимфоцитов при незначительной нейтрофильной инфильтрации стромы. Принципи­ ально важно, что возможным последствием такой воспалительной реакции в острой фазе заболевания, по мнению ряда авторов [11], может явиться развитие кишечного кровотечения, что и подтверждается результатами наших исследований.

Принимая во внимание способность эозинофилов фагоцитировать иммунные комплексы, логично предположить, что отложение иммунных комплексов в сосудис­ том русле стромы является наиболее убедительной гипотезой для объяснения патоге­ неза подобного рода гистологических изменений.

Напротив, при гнойно-деструктивном варианте гистологических изменений пре­ имущественно наблюдалась обильная нейтрофильная инфильтрация стромы на фоне минимального повышения числа эозинофилов и умеренного — лимфоцитов с фор­ мированием многочисленных крипт-абсцессов и криптитов, массивной десквамации покровного эпителия, что свидетельствует, на наш взгляд, о диффузном протекании нейтрофильного лейкопедеза.

Существенным различием между мононуклеарно-фиброзным и другими вариан­ тами морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки была большая объемная доля лимфоплазмоцитарной инфильтрации при относительно низких по­ казателях числа нейтрофилов и эозинофилов. Важно отметить, что при последующих рецидивах неспецифического язвенного колита у данной категории больных быстро формировались выраженные фиброзные изменения слизистой оболочки.

При фолликулярном варианте гистологических изменений, как явствует из са­ мого названия, характерными находками были множественные гиперплазированные лимфатические фолликулы на фоне незначительной лимфоплазмоцитарной и ней­ трофильной инфильтрации. Примечательно, что при этом варианте гистологических

— 94 —

изменений протяженность поражения толстой кишки, как правило, ограничивалась областью прямой кишки и значительно реже — ректосигмоидным отделом.

Характерными признаками стриктурующего варианта гистологических измене­ ний были утолщение собственной мышечной пластинки слизистой оболочки, достига­ ющее в среднем 0,78±0,12 мм (при других формах неспецифического язвенного колита ее толщина составляла 0,08+0,005 мм; в контроле — 0,02+0,006 мм), ее фрагментация, на фоне умеренной эозинофильной инфильтрации стромы. Несколько реже в слизис­ той оболочке обнаруживались гранулемы, ассоциированные с криптами.

Обращает на себя внимание тот факт, что дистрофия или гиперплазия колоноцитов, атрофия крипт и очаги фиброза в разной степени выраженности наблюдаются при всех вариантах гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки.

Классификация Общепризнанной классификации неспецифического язвенного колита

нет. Большинством практических врачей и исследователей для построения диагноза используется ряд простых принципов, а именно:

•Форма течения: острая (молниеносная и острая) и хроническая (реци­ дивирующая, непрерывная).

•Развитие заболевания: интермиттирующее, ремиттирующее.

•Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

•Распространенность поражения: проктит, проктосигмоидит, субто­ тальное, тотальное.

•Активность воспаления (по данным RRS): минимальная, умеренная, выраженная.

•Наличие осложнений: местные, системные.

С практической точки зрения, на наш взгляд, наиболее удобной являет­ ся следующая классификация:

1. По течению: молниеносное, острое, хроническое (рецидивирующее, непрерывное рецидивирующее).

2.По активности:

-активная фаза (1, 2, 3 степень активности);

-неактивная фаза.

3.По степени тяжести:

-легкая;

-среднетяжелая;

-тяжелая.

4.По протяженности поражения:

-проктит, проктосигмоидит;

-левосторонний колит;

-тотальный колит.

5.Клинический вариант течения:

-иммуновоспалительный;

-геморрагический;

-токсико-септический;

-доброкачественный;

-фиброзирующий;

-трофический.

6.Осложнения:

-местные;

-системные.

95

Крайней тяжестью течения отличаются молниеносные формы заболевания. За­ болевание характеризуется внезапным началом и бурным развитием клинической картины. Наряду с выраженным диарейным синдромом, при котором стул зачастую теряет каловый характер, преобладающим в клинической картине становится рек­ тальный геморрагический синдром. При молниеносных формах наблюдается тоталь­ ное поражение кишки. Крайне редко устанавливают левостороннюю локализацию процесса. В отличие от хронических форм поражаются все слои толстой кишки, что является морфологическим субстратом развития таких осложнений, как токсическая дилатация, перфорация стенки кишки, перитонит.

В тех случаях, когда заболевание начинается исподволь, основными симптома­ ми являются выделения крови при дефекации и тенезмы, неустойчивый стул. Общее состояние больных не страдает. Как показывает практика, вышеуказанные жалобы при отсутствии тщательного обследования больного часто являются поводом для пос­ тановки неправильного диагноза: хронический геморрой, трещина анального канала и т.д. Истинный диагноз заболевания устанавливается лишь после многократных об­ ращений больного за врачебной помощью, что существенно сказывается на результа­ тах лечения.

Чрезвычайно важным обстоятельством для выработки правильной лечебной тактики является определение степени тяжести заболевания. Оригинальная схема оценки активности неспецифического язвенного колита предложена D. Rachmilewitz [53], включает клинические, лабораторные и морфологические показатели. Индексы клинической и эндоскопический активности неспецифического язвенного колита по D. Rachmilewitz [53] представлены в таблицах.

Индекс клинической активности (CAI) по D. Rachmilewitz

№п/п	Показатель	Выраженность	Балл
1.	Частота стула за последние 7 дней	менее 18	0
		18-35	1
		36-60	2
		более 60	3
2.	Кровь в стуле	нет	0
	(еженедельно)	немного: < 30% стула с кровью	2
		много: > 30% стула с кровью	4
3.	Общее самочувствие	0-3 (хорошее)	0
	(еженедельно)	4-10 (среднее)	1
		11-17 (плохое)	2
		18-21 (очень плохое)	3
4.	Боль в животе	0-3 (нет)	0
		4-10 (слабая)	1
		11-17 (средняя)	2
		18-21 (тяжелая)	3
5.	Температура тела	менее 38,0 °С	0
		более 38,0 °С	3
6.	Внекишечные проявления	нет	0
		ирит	3
		узловатая эритема	3
		артрит	3
7.	Лабораторные данные	СОЭ < 50 мм/ч	0
		СОЭ > 50 мм/ч	1
		СОЭ > 100 мм/ч	2
		НЬ < 100 г/л	4

96 —

При сумме баллов: 1-4 — минимальная активность; 5-12 — умеренная активность; более 12 — высокая активность.

Индекс эндоскопической активности (EI) no D. Rachmilewitz

Показатель	Выраженность признака	Балл
Грануляция слизистой оболочки	отсутствует	0
	присутствует	2
Сосудистый рисунок	четкий	0
	нечеткий	1
	отсутствует	2
Ранимость слизистой оболочки	нет	0
	контактная кровоточивость	2
	спонтанная кровоточивость	4
Поражение слизистой оболочки (слизь,	нет	0
гной, эрозии, язвы)	слабое	2
	резко выраженное	4

Местные осложнения при неспецифическом язвенном колите Перфорация толстой кишки — одно из наиболее частых и самых грозных ослож­

нений неспецифического язвенного колита. Наиболее часто она наблюдается у больных с тотальным поражением толстой кишки и во время первой атаки заболевания.

Острая токсическая дилатация толстой кишки. Синдром острой токсической дилатации толстой кишки при неспецифическом язвенном колите впервые описали Madison и Bargen в 1951 году. С тех пор вопрос о его патогенезе и лечении обсуждается во всех монографиях, посвященных неспецифическому язвенному колиту. По мнению большинства авторов, в патогенезе его развития ведущая роль принадлежит тяжелой интоксикации с поражением нервно-мышечного аппарата кишки, гипокалиемии и со­ путствующим стриктурам кишки. Клинические признаки этого осложнения прояв­ ляются резким ухудшением состояния больного, болями в животе без четкой локали­ зации, метеоризмом, отсутствием перистальтики, а также прогрессивно нарастающей интоксикацией. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием, при ко­ тором выявляется резко раздутая толстая кишка (ширина просвета кишки свыше 7 см), истончение ее стенок и исчезновение гаустрации. Сведения о частоте развития этого грозного осложнения также неоднородны. Прогноз этого осложнения неблагоприят­ ный, на лечение реагируют только 25% больных, а летальность, по разным данным, до­ стигает 22-33,2%. Поскольку в острый воспалительный процесс кишечная стенка вов­ лекается на всю толщину, почти у одной трети больных наступает перфорация.

Массивное кишечное кровотечение по частоте встречаемости занимает третье место после перфорации и острой токсической дилатации толстой кишки. Данные о встречаемости острого кишечного кровотечения весьма противоречивы, что связано с разным подходом к установлению диагноза этого осложнения. Показательно, что хирурги, имеющие дело, как правило, с более тяжелыми больными, приводят низкую частоту массивных кровотечений, а терапевты, наоборот — высокую. В основном мас­ сивные кровотечения возникали при острой форме и тяжелых обострениях тотально­ го процесса.

Рак толстой кишки осложняет неспецифический язвенный колит в среднем в 3-4,5% случаев. Принято считать, что частота ракового поражения возрастает с уве­ личением продолжительности заболевания и распространенности патологического

— 97 —

процесса, наличия дисплазии кишечного эпителия. В частности, по сводным данным ряда авторов, у больных с тотальным поражением толстой кишки вероятность разви­ тия колоректального рака составляет 1-3% в течение первых 10 лет диагноза неспеци­ фического язвенного колита и свыше 10% после 20 лет течения заболевания. Особен­ но высока вероятность ракового перерождения при язвенном колите, осложненном первичным склерозирующим холангитом. У этой категории больных по сравнению с больными с обычным течением неспецифического язвенного колита чаще обнару­ живаются дисплазия слизистой оболочки толстой кишки и кишечные онкоантигены в сыворотке крови, а раковое перерождение измененной слизистой оболочки толстой кишки наблюдается у 16% больных в течение первых 10 лет течения заболевания.

Псевдополипоз. Изъязвление слизистой оболочки толстой кишки — с одной сто­ роны, и регенерация эпителия — с другой, тесно связаны с развитием псевдополипов. Этот термин был введен применительно к неспецифическому язвенному колиту еще в 1881 году Woodward. Микроскопически псевдополипы состоят из остатков слизистой оболочки с небольшой перестройкой желез в них и значительным экссудативным вос­ палением. Поэтому многие авторы называют их воспалительными полипами. Наибо­ лее стройную классификация псевдополипов предлагает Т. В. Когой, различая:

1)деструктивные псевдополипы - острые и хронические, представляющие собой островки сохранившейся слизистой оболочки и подслизистого слоя;

2)регенераторные псевдополипы; а) связанные с избыточной регенерацией железистого эпителия;

б) построенные из чрезмерно разросшейся грануляционной ткани; в) смешанные.

Что же касается развития стриктур при воспалительных заболеваниях толстой кишки, то они наиболее характерны для болезни Крона, нежели для неспецифическо­ го язвенного колита. Наиболее часто стриктуры встречаются при хронических фор­ мах заболевания с длительностью более 5 лет, а частота их встречаемости, по сводным данным авторов, колеблется от 1,2 до 11%.

Решающим прогностическим фактором, определяющим выживаемость больных неспецифическим язвенным колитом, является распространенность патологического процесса по толстой кишке. С тотальным поражением толстой кишки, как правило, связано тяжелое течение заболевания, а также высокий удельный вес местных и систем­ ных осложнений. Основной причиной этого является тяжелая интоксикация организ­ ма, возникающая в результате всасывания в кровь токсинов с обширной изъязвленной поверхности толстой кишки. Только у 50% больных с тотальным поражением толстой кишки удается достичь полной клинико-эндоскопической ремиссии при консерватив­ ном лечении, оставшиеся 50%, как правило, нуждаются в выполнении экстренных опе­ ративных вмешательств, причем до 17% из них умирают вскоре после операции.

Эндоскопическая картина. Решающее значение в диагностике неспецифичес­ кого язвенного колита принадлежит эндоскопическим методам исследования, позво­ ляющим визуально оценить слизистую оболочку толстой кишки. Ее вид зависит от активности процесса и достаточно характерен.

В фазе обострения при легкой форме эндоскопически выявляют легкую рани­ мость и кровоточивость слизистой оболочки, ее отечность и покраснение, иногда зер­ нистость, шероховатость и исчезновение сосудистого рисунка. Возможны поверхност­ ные, нередко многочисленные эрозии и преходящее изъязвление слизистой оболочки. Продуктивные процессы в слизистой оболочке приводят к неравномерному утолще­ нию ее, но псевдополипы обычно при этой форме не образуются.

— 98 —

Вфазе обострения при средней тяжести форме эндоскопически слизистая обо­ лочка малиново-красного цвета с мелкоточечными белесоватыми высыпаниями (фор­ мирующиеся микроабсцессы), нередко покрыта фибринными пленками или гноем, при соприкосновении кровоточит, обнаруживаются эрозии, псевдополипы. Множес­ твенные мелкие эрозии, сливаясь друг с другом, формируют плоские неправильной формы изъязвления, покрытые слизью, фибрином, гноем. Гной и слизь обнаружива­ ются также и в просвете кишки. Язвенные дефекты самой причудливой формы воз­ никают вследствие отторжения поверхностных слоев слизистой оболочки и поэтому являются поверхностными. Без вовлечения в процесс подслизистого слоя стенки киш­ ки хорошо расправляются, сохраняются гаустрация и сфинктеры толстой кишки. При вовлечении в процесс более глубоких слоев первыми эндоскопическими признаками являются утолщение и расширение циркулярных складок, резкое снижение функции сфинктеров кишки.

Вфазе ремиссии все перечисленные изменения могут исчезать полностью. Если же в процесс оказались вовлеченными глубокие слои кишечной стенки, то даже при полной клинической ремиссии остаются некоторые необратимые изменения, позво­ ляющие судить о перенесенном неспецифическом язвенном колите даже спустя дли­ тельное время после стихания процесса.

Тяжелая форма: при эндоскопическом исследовании обнаруживают типичные для неспецифического язвенного колита изменения слизистой оболочки толстой киш­ ки. Нередко кишка представляется узкой трубкой, только в некоторых наблюдениях при стихании процесса в слизистой оболочке появляется продольная складчатость. Подобная эндоскопическая картина характерна для хронического непрерывного те­ чения язвенного колита, когда язв уже нет, но сохраняются эрозии, а множественные псевдополипы резко деформируют просвет кишки.

Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите обычно коррели­ рует с клиническими проявлениями. В активной стадии процесса, когда имеются выделе­ ния крови, гноя, слизи, учащение стула и другие симптомы, при эндоскопическом иссле­ довании кишка поражена на значительном протяжении с выраженными патологически­ ми изменениями слизистой оболочки. Однако эндоскопическое исследование в основном помогает диагностике, а не определению тяжести неспецифического язвенного колита.

3. Маржатка [21] предлагает следующую классификацию результатов

эндоскопического исследования:

1 стадия: ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ — красная опухшая слизистая оболоч­

ка без видимых сосудов, с диффузным контактным или спонтанным (са­ мопроизвольным) кровотечением.

2 стадия: ГНОЙНАЯ — те же изменения плюс гнойный экссудат. 3 стадия: ЯЗВЕННАЯ — с малыми или большими изъязвлениями.

4 стадия: ЯЗВЕННО-ПОЛИПОВИДНАЯ — с выростами слизистой обо­ лочки, то есть с полиповидными выступами или мостиками воспаленной слизистой оболочки.

5 стадия: НЕАКТИВНАЯ (ЛАТЕНТНАЯ) — зернистая, в большей или меньшей мере ранимая слизистая оболочка без видимых сосудов, реже макроскопически почти нормальная слизистая оболочка.

Минимальная активность воспалительного процесса при микроскопи­ ческом исследовании колонобиоптатов проявляется незначительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и эозинофилов, ограниченной пределами слизистой оболочки, небольшим отеком собственной пластинки и расширением капилляров.

— 99 —

умеренной активности воспалительного процесса микроскопичес­ ки отмечается выраженный отек собственной пластинки и полнокровие сосудов, небольшие язвы и крипт-абсцессы, умеренный клеточный ин­ фильтрат, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов, плазмоцитов и лим­ фоцитов.

При выраженной активности процесса микроскопически определяется резко выраженный инфильтрат, выходящий за пределы слизистой обо­ лочки. Характерны множественные крипт-абсцессы, паралитическое рас­ ширение капилляров, тромбы в венах.

В свою очередь, еще Н. Е. Bacon в 1958 году, основываясь на результатах ректороманоскопии в большой серии наблюдений, предложил выделить с учетом нарастания соответствующих признаков четыре стадии поражения слизистой оболочки толстой

кишки:

1 стадия — слизистая оболочка имеет пятнистый вид, умеренно гиперемирована, при контакте с тубусом ректоскопа наблюдается небольшая контактная кровото­ чивость.

2 стадия — слизистая оболочка отечная, интенсивно-красная, блестящая и рых­ лая, выраженная контактная кровоточивость, клапаны Хьюстона сохранены, отмеча­ ется выраженная контактная кровоточивость.

3 стадия — в слизистой оболочке видны множественные мелкие, пшенообразного вида абсцессы. Многие из них нередко уже вскрывшиеся, и на их месте видны глубокие язвы.

4 стадия — слизистая оболочка с обширными полями изъязвлений, имеет вид «изъеденного молью ковра», резко кровоточащая, повсеместно обнаруживаются псев­ дополипы.

Рентгенологические методы не исключают, а наоборот — дополняют эн­ доскопию. Важно помнить, что ирригоскопию из-за угрозы развития острой токсической дилатации толстой кишки следует выполнять только в период стихания воспалительного процесса. Показано, что имеет значение как тугое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, так и исследование рельефа сли­ зистой оболочки в условиях двойного контрастирования. На ранних стадиях заболевания при тугом заполнении толстой кишки на рентгенограммах вы­ является утолщение стенки толстой кишки, зазубренность, разрыхленность и удвоение контура. Появление рентгенологического признака двойного конту­ ра толстой кишки объясняется проникновением взвеси сульфата бария под серозную оболочку и свидетельствует о предперфоративном состоянии. При длительном хроническом течении заболевания, когда преобладают язвеннорепаративные изменения, характерными рентгенологическими признаками являются сужение и укорочение кишки, отсутствие гаустрации, выпрямленность всей толстой кишки, наличие дефектов наполнения (псевдополипы).

Изъязвления слизистой оболочки толстой кишки лучше обнаружива­ ются в условиях двойного контрастирования. Эта методика дает возмож­ ность выявлять при неспецифическом язвенном колите множественные поверхностные язвы, расположенные близко друг к другу и нечетко отгра­ ниченные от окружающей слизистой оболочки. При прогрессировании за­ болевания на рентгенограммах выявляются большие, неправильной фор­ мы изъязвления, также не имеющие резко очерченных границ.

В последнее время в клиническую практику внедрен ряд альтернатив­ ных диагностических технологий:

— 100 —