При подготовке больных с воспалительными заболеваниями кишечника (неспе­
цифическим язвенным колитом и болезнью Крона) к эндоскопическим исследовани­
ям кишечника доза Фортранса должна определяться с учетом частоты дефекаций и
комбинироваться с приемом миотропных спазмолитиков (Дицетел). Как правило, до­
статочно приема 2-3 пакетов Фортранса и 30 мл эмульсии симетикона после приема
последней порции.
Имеет свои особенности подготовка больных дивертмкулезом толстой кишки	1
при сопутствующем обстипационном синдроме к фиброколоноскопии: рекомендует­
ся «растянуть» до трех часов прием первых двух порций раствора Фортранса, третью	1

порцию принимать, как обычно, в течение часа. Причем подготовку лучше проводить в два этапа: в первый день во второй половине дня обследуемый принимает три па­ кета Фортранса (в течение не менее чем четырех часов), а утром накануне исследова­ ния — четвертую порцию препарата. Прием раствора Фортранса необходимо завер­ шить не позднее трех-четырех часов до предполагаемого времени исследования. После завершения приема последней порции раствора Фортранса рекомендуется принять 20-30 мл эмульсии симетикона.

Имеются противоречивые мнения относительно лаважа кишечника рас­ твором Фортранса у больных, страдающих сердечно-сосудистыми (ИБС, недостаточностью кровообращения) и бронхолегочными заболеваниями, и этот вопрос требует серьезного изучения. Наш опыт показывает, что на фоне приема раствора Фортранса не происходит нежелательных изменений водно-электролитного баланса, а возможных нежелательных явления, свя­ занные с приемом одновременно большого количества жидкости, можно избежать, применяя «дробный» лаваж кишечника: за день до исследования утром больной принимает в течение 2-х часов 1 литр раствора Фортранса, а во второй половине дня 2 литра в течение 3-х часов. Последнюю порцию рас­ твора Фортранса рекомендуется принять утром в день исследования. После приема первой порции Фортранса больному разрешается легкий обед.

Применение Фортранса при подготовке толстой кишки к эндоскопическим ис­ следованиям создает оптимальные условия для полноценного выполнения процедуры.

Во время исследования при осмотре слепой кишки, если и наблюдается поступ­ ление тонкокишечного содержимого, пенообразования не происходит, а отсутствие пены позволяется быстро и легко аспирировать жидкость через биопсийный канал эндоскопа.

Обычно премедикация заключается во внутримышечном введении или пероральном приеме накануне исследования спазмолитиков (инъекции 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или прием накануне исследования Дицетела в таблет­ ках по 50-100 мг во время еды 3 раза в день в течение 1-2 дней, особенно больными с гипермоторной дискинезией толстой кишки), ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ФИБРОКОЛОНОСКОПИИ

Толстая кишка - дистальный отдел пищеварительной трубки, который начина­ ется от илеоцекального отдела и заканчивается наружным заднепроходным отверс­ тием. Общая длина кишки ~ 1,75-2 м. Для толстой кишки характерны многочислен­ ные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке [9, 19, 20, 31, 32].

— 36 —

По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:

1.Слепая

2.Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая обо­ дочная и сигмовидная)

3.Прямая.

Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовид­ ной, составляет в среднем 5,5-6 см, а сигмовидной кишки — 3,5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.

В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тон­ кой кишки.

Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела:

1.Прямая кишка

2.Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выражен­ ную брыжейку)

3.Восходящая ободочная кишка (в 4,8% имеет брыжейку и становится по­ движной).

Выделяют 4 основных отдела прямой кишки [9, 38]:

1.Промежностный (заднепроходный, анальный канал — длиной от 1,5 до 4 см)

2.Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода)

3.Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода)

4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода). Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плос­

костях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.

У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих попереч­ ное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки. Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.

Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).

Ориентиры при фиброколоноскопии Абсолютные:

1.Баугиниева заслонка

2.Анальный сфинктер

3.Послеоперационные ориентиры.

Относительные:

1.Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии

2.Схождение тений в виде «гусиной лапки»

3.«Зайчик» от света на брюшной стенке.

—37 —

Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизис­ той, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):

1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол меж­ ду осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает)

2)Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет

3)Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел под­ вздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.

За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздош­ ной кишки на предмет выявления (обнаружения):

•источника кровотечения;

•болезни Крона;

•терминального илеита;

•лимфоидной гиперплазии;

•инородных тел.

Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обус­ ловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, воз­ никших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.

Эти образования расположены:

1.В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса)

2.На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи)

3.На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша)

4.На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кен нона-Бема)

5.Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста)

6.В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона)

7.В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса)

8.В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли)

9.В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье)

10.В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О'Берна-Пирогова- Мутье).

Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых па­ тологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.

Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на про­ ведение колоноскопии:

© Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т.д.);

• Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспали­ тельных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т.ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.

Осмотр толстой кишки лучше проводить жестким эндоскопом. Разработаны и выпускаются колоноскопы с переменной жесткостью рабочей части, что позволяет ступенчато изменять жесткость жгута эндоскопа при прохождении разных отделов толстой кишки.

38

Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блес­ тящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.

Применяется несколько методов выполнения исследования. Приводим описание техники двух методов.

Метод первый

Колоноскоп вводят в задний проход в положении больного на левом боку. После того, как эндоскоп введен в кишку, необходимо произвести частичную ин-

суффляцию воздуха и осмотр кишки. На уровне ректосигмоидного соединения дистальный конец аппарата поворачивают несколько вверх. Имеющуюся слизь и избытки воздуха в кишке необходимо хорошо отсасывать.

Продвигая аппарат далее по проктосигмоидному перегибу, слегка поворачиваем вдоль своей оси по часовой стрелке, т.е. ротируем.

Продвижение аппарата по сигмовидной кишке должно производиться акку­ ратно, неротационными движениями, избегая излишнего растяжения кишки. Если просвет кишки сильно раздут, то постоянно повторяющиеся отсасывания воздуха и совершение ротационно-поступательных движений аппаратом позволят постепенно пройти сигмовидную кишку. Такой прием позволяет избежать излишнего раздувания подвижных участков кишки.

Теперь конец эндоскопа подведен к дистальной части нисходящего отдела толс­ той кишки.

Если расстояние от дистальной головки эндоскопа до заднего прохода составляет 38 см, то предполагается, что введенная часть аппарата не имеет лишних изгибов.

Далее аппарат продвигают в просвет нисходящей ободочной кишки. Продви­ гаться вперед надо ротационными движениями, хорошо видя перед собой просвет кишки. При нормальном продвижении колоноскопа до селезеночного угла отметка на нем должна быть около 40 см. Если, подойдя к селезеночному углу, оказалась вве­ денной большая часть эндоскопа, то необходимо распрямить его, осторожно извлекая аппарат обратно до отметки 40 см, при этом стараясь не изменить местонахождение дистального конца эндоскопа.

Для того чтобы ввести эндоскоп в поперечно-ободочную кишку, необходимо в области селезеночного угла изогнуть дистальный конец вверх, одновременно ротируя его против часовой стрелки.

Далее эндоскоп продвигается по поперечно-ободочной кишке и движение по ней обычно идет без сопротивления.

Кажется, что продвижение эндоскопа по этому отделу возможно простым про­ талкиванием вперед, однако простое проталкивание вперед приводит к образованию дополнительных изгибов в рабочей части аппарата и трудности продвижения его по восходящей ободочной кишке. Поэтому движение вперед необходимо производить ротационным способом с достаточным отсасыванием воздуха и содержимого, посто­ янно следя за тем, чтобы не было образования изгибов эндоскопа и излишнего растя­ жения кишки, периодически совершая движения вперед-назад.

Ориентир попадания дистального конца аппарата в купол слепой кишки — по­ явление баугиниевой заслонки и устья аппендикулярного отростка.

Метод второй

Колоноскоп следует держать в правой руке на расстоянии около 20 см от задне­ го прохода. Это позволяет контролировать движение гибкой части эндоскопа вдоль брыжеечного края толстой кишки. Избыток воздуха и слизи должен хорошо отсасы-

— 39 —

ваться. Аппарат следует проводить по проктосигмоидному перегибу, поворачивая его вдоль своей оси против часовой стрелки.

При наличии избыточного растяжения кишки периодическое отсасывание воз­ духа позволяет уменьшить подвижность кишки.

Продвижение эндоскопа по сигмовидной кишке осуществляется ротацией его по часовой стрелке с периодически повторяющимся отсасыванием воздуха. Если дистальный конец эндоскопа доходит до уровня соединения сигмовидного и нисходяще­ го отделов толстой кишки и при этом определяется избыточное растяжение кишки или аппарат введен на 50 см и более, то, ротируя аппарат по часовой стрелке, нужно вывести его обратно примерно до отметки 30 см. Далее продвигают эндоскоп в нисхо­ дящую кишку, ротируя его по часовой стрелке. Хорошо отсасывая воздух, ротацион­ ными движениями доходят до нисходящего отдела толстой кишки.

Подойдя к селезеночному углу, необходимо избавиться от лишних изгибов аппа­ рата, осторожно вытащив его до отметки 40 см, стараясь при этом не изменить поло­ жение дистального конца эндоскопа.

Если аппарат свободно проходит по кишке дальше, это значит, что изгибы рабо­ чей части эндоскопа и излишнее растяжение кишки устранены.

Далее, совершая ротационные движения, аппарат продвигают по поперечно-обо­ дочной кишке, периодически отсасывая воздух. Если эндоскоп продвигается по кишке с трудом, то ассистент прижимает переднюю брюшную стенку к левой подвздошной области двумя руками, что позволяет уменьшить излишнее растяжение сигмовидной и поперечно-ободочной кишки.

Если в кишке есть остатки содержимого, которые можно удалить аспирированием, то их удаляют, не подавая при этом воздуха.

Насильственное проталкивание аппарата может приводить к образованию изги­ бов и вызывать дискомфорт больного.

В случае сопротивления продвижению эндоскопа его нужно вывести до того мес­ та, где сопротивление не встречается, и снова ввести аппарат вперед.

Если избыток кишечного содержимого препятствует движению эндоскопа, боль­ ного поворачивают на спину или в другое положение, тем самым перемещая содержи­ мое в другие отделы кишки.

Далее аппарат продвигают с одновременным давлением на переднюю брюшную стенку двумя руками, удерживая в зоне изгибов. Кишечное содержимое необходимо аспирировать, так как оно будет препятствовать осмотру кишки при выходе.

Ротационными движениями продвигаемся по поперечно-ободочной кишке, и далее аппарат проводится в восходящую ободочную кишку, совершая ротационные движения по часовой стрелке и одновременно аспирируя кишечное содержимое. Ре­ комендуется, подойдя к печеночному изгибу, еще раз проверить, не имеет ли аппарат лишних изгибов, выводя его обратно, при этом стараясь не изменить положение дис­ тального конца эндоскопа.

Основные правила выполнения фиброколоноскопии:

•рекомендуется периодически повторять отсасывания воздуха из кишки, из­ лишняя подача воздуха противопоказана;

•продвижение аппарата осуществляется ротационными движениями в том на­ правлении, где он не встречает сопротивления;

•постоянное наблюдение за расстоянием от дистального конца эндоскопа до заднего прохода позволит избежать образования изгибов аппарата и обеспе­ чит укорочение подвижных отделов кишки.

—40 —