ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАННИХ ФОРМАХ РАКА

В диагностике полиповидных и поверхностных типов раннего желудка и толс­ той кишки эндоскопия является методом выбора. Клинические признаки удается вы­ явить только в 19,4% случаев, при этом нет клинических признаков, указывающих на злокачественное перерождение.

Получаемые данные свидетельствуют об очаговой малигнизации полипов. Так, но данным щипцовой биопсии, озлокачествление выявляется только в 28,4% малигнизированных полипов, отсутствие малигнизации по данным щипцовой биопсии не ис­ ключает ее и только исследование всего удаленного полипа дает полное представление о гистологической структуре и возможность планировать дальнейшую тактику.

Методики эндоскопического лечения раннего рака:

1. Петлевая одномоментная электроэксцизия (полиповидные формы на ножке I P, на узком основании I SP)

2.Петлевая электроэксцизия по частям (полиповидные формы на ши­ роком основании IS)

3.Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (полиповидные фор­ мы на широком основании I S, поверхностные типы II А, II В, II С (?), НА +

ИС(?)).

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки: отметка электрокоагу­ лятором границ иссечения, создание «подушки», применение двухканальных эндоскопов, специальных колпачков на дистальный конец эндоскопа.

Методом выбора при полиповидных формах на ножке является элект­ роэксцизия петлей. Методика удаления крупных малигнизированных по­ липов на ножке с использованием затягивающейся и остающейся на нож­ ке петли (HX-20L «OLYMPUS», Япония) и эндоскопических клипаппликаторов (HX-5LR-1 и другие модели «OLYMPUS», Япония) позволяет снизить вероятность кровотечений и избежать ожогов в месте соприкосновения полипа со стенкой кишки.

При петлевой электроэксцизии по частям для профилактики глубоко­ го некроза стенки при удалении полиповидных форм раннего рака на ши­ роком основании и при поверхностных типах раннего рака применяется инъецирование в подслизистый слой физиологического раствора при по­ мощи эндоскопического инъектора, для создания «подушки». Также при­ меняется двухканальный эндоскоп.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки позволяет произвести удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эта эндоскопическая опе­ рация включает в себя следующие обязательные этапы: маркировка гра­ ниц удаляемой опухоли, создание инъекционным способом «подушки», захват опухоли при помощи двухканального эндоскопа или аспирационное втягивание в специальный колпачок МН-594 (фирмы «OLIMPUS»,

— 119 —

Япония), надеваемый на дистальный конец эндоскопа, иссечение электро­ петлей в один или несколько этапов.

Для удаления ворсинчатых аденом стелющегося типа роста, малигнизированных полипов на широком основании, поверхностных типов раннего рака толстой кишки разработан и применен специальный операционный ректоскоп, позволяющий выполнять манипуляции двумя инструментами под контролем оптической системы. При помощи данного прибора произ­ водится удаление в пределах здоровых тканей ворсинчатых аденом стелю­ щегося типа роста и поверхностных типов раннего рака.

Принципиально важно выделить несколько этапов планирования эн­ доскопической тактики при крупных полипах с подозрением на малигнизацию.

Первый этап: визуальная оценка ширины основания, формы полипа, данных щипцовой биопсии. Если нет противопоказаний, то должна быть выполнена эндоскопическая полипэктомия, с обязательным извлечением удаленного препарата.

Второй этап: основывается на данных гистологического исследования удаленного полипа, когда уже достоверно определяется распространен­ ность злокачественного процесса.

Диагностическая и лечебная тактика при полиповидных формах раннего рака должна быть основана на данных, определяющих степень инвазии, локализацию фо­ куса озлокачествления, степень дифференцировки аденокарциномы. Учитывая, что такие данные можно получить только при исследовании всего полипа, должна быть произведена эндоскопическая полипэктомия, если нет противопоказаний.

Радикальной эндоскопическую операцию считают, когда:

•в удаленном полипе была неинвазивная форма роста аденокарциномы (внутрислизистый рак);

•фокус малигнизации располагался в стороне от электроразреза;

•не было вовлечения в опухолевый процесс сосудов в головке полипа;

•аденокарциномы были высоко- и умереннодифференцированными.

Выявление при биопсии в месте полипэктомии опухолевых комплексов является доказательством нерадикальности эндоскопической операции, во всех этих случаях должна производиться хирургическая операция.

Дальнейшее наблюдение полиповидных форм раннего рака отличается от наблю­ дения доброкачественных полипов. Всем больным проводятся обязательные эндоско­ пические осмотры после отторжения струпа и завершения эпителизации (соответс­ твенно через 2 недели и через 4-6 недель), далее через 3, 6, 9, 12 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев (в течение второго года), далее 1 раз в год.

Следует еще раз подчеркнуть, что больным с инвазивным ростом рака в полипе должна проводиться хирургическая операция, только в этом случае производится удаление брыжеечных лимфатических узлов, где уже могут быть метастазы.

Диагностическая и лечебная тактика при поверхностных типах раннего рака

Несколько искусственно разделяется понятие раннего рака на малигнизированные полипы и поверхностные типы раннего рака, считая последние опухолями раз­ вившимися de novo и имеющих плоскую форму роста.

Показаниями к эндоскопической операции при поверхностных типах раннего

рака считаются:

— 120 —

*плоский выступающий тип (Па) и плоский тип (Ив) в виде плоского инфиль­ трата (по эндоскопической классификации S. Kudo, 1993);

*неинвазивный рост (внутрислизистый рак);

*небольшой размер опухоли (до 10 мм).

Удаление опухоли производится двухканальным эндоскопом, при ПО мощи колпачка, надеваемого на дистальный конец эндоскопа МП '»'»I («OLIMPUS», Япония), операционным ректоскопом. Данную операцию правильнее называть не полипэктомия, а эндоскопическая резекция ели зистой оболочки. Обязательным моментом при любом способе электроэкс цизии является маркировка границ резекции точечными прижиганиями электрокоагулятором и введение в подслизистый слой физиологическою раствора, а также создание «подушки». При локализации опухолей в пря­ мой кишке применяется операционный ректоскоп, позволяющий рабо­ тать одновременно двумя инструментами.

При исследовании удаленной опухоли определяются гистологические критерии радикальности эндоскопической операции: неинвазивный рост аденокарциномы, иссечение в пределах здоровых тканей, расположение опухолевых комплексов вне зоны электроразреза, высокая и умеренная степень дифференцировки аденокарциномы.

Всем больным в обязательном порядке проводятся контрольные эндоскопичес­ кие исследования после отторжения струпа и после завершения эпителизации с обя­ зательной биопсией из этой зоны.

Радикальность эндоскопической операции должна быть доказана на нескольких этапах: при гистологическом исследовании удаленного препарата, при контрольных осмотрах с биопсией из места эндоскопически удаленного полипа, длительным ди­ намическим наблюдением. Только при соблюдении вышеуказанных условий можно добиться хороших результатов, которые не будут дискредитировать малоинвазивный метод лечения.

121