Изучение гастробиоптатов и аутопсий свидетельствует о раннем возникнове­ нии морфологических изменений различных отделов желудочно-кишечного тракта у обожженных.

У погибших в период ожогового шока, т.е. в 1-3-й день заболевания, об­ наруживались достаточно серьезные изменения слизистой оболочки же­ лудка: она на всем протяжении была набухшей, резко гиперемированной, с избыточными наложениями стекловидной слизи, множественными подслизистыми кровоизлияниями.

Гистологически отмечалась различной степени выраженности картина острого гастрита с выраженными сосудистыми расстройствами, сочетаю­ щимися с процессами альтерации и экссудации. Раньше всего изменениям подвергались обкладочные клетки, секретирующие НС1 (гомогенизация и вакуолизация протоплазмы, деформация или исчезновение ядер). Глав­ ные клетки поражались реже (неравномерное распределение секреторных гранул, дедифференцировка и др.).

У умерших в период септикотоксемии наряду с гиперемией слизистой, избыточными наложениями мукоидного секрета, мелкоточечными крово­ излияниями чаще выявлялись эрозии, особенно у погибших при явлениях сепсиса.

Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка выявляло различные формы гастритических изменений, зависящие как от тяжести ожога, так и от сроков, прошедших с момента ожоговой травмы. У погиб­ ших в первые 2-3 недели выявлялась картина острого или подострого гас­ трита по типу поверхностных гастритических изменений, эрозивного гас­ трита, гастрита с поражением желез без атрофии. В более поздние сроки, в особенности в период ожогового истощения, констатировались измене­ ния, характерные для хронического гастрита, в т.ч. с различной степенью атрофии железистых структур, склерозом подслизистого слоя.

В клинической картине первых 2 недель тяжелой ожоговой болезни не­ редко привлекают внимание острые расстройства моторики желудочнокишечного тракта — острое расширение желудка, тонких кишок. Развитие этого осложнения является крайне тяжелым прогностическим признаком.

Патогенез динамических расстройств сводится к рефлекторному пара­ личу нервно-мышечного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Симптоматика острого расширения желудка довольно типична. Пер­ вое его проявление — обильная многократная рвота желудочным содер­ жимым с примесью желчи. Отмечается вздутие в эпигастральной области, шум плеска. Довольно быстро появляются признаки обезвоженности (су­ хость языка, заострившиеся черты лица), гипохлоремия, гипонатриемия. При рентгеноскопии виден растянутый газом желудок, горизонтальный уровень жидкости в нем.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ

Опыт Великой Отечественной войны и практика современной хирургии ране­ ний и травм показали, что заболевания органов пищеварения осложняют эти повреж­ дения довольно часто.

Как и после ожогов, в ранние сроки после ранений и травм развиваются ос­ трые эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, кишечника

126

(от 29 до 61%), нередко осложняющиеся кровотечением (в 5-25%). В их патогенезе важ­ ную роль играют стрессовые факторы с выбросом гистамина, катехоламинов, нару­ шением микроциркуляции, ослаблением защитного слизистого барьера, процессов репарации слизистой.

Не менее редко острый эрозивно-язвенный процесс выявляется при ранениях и травмах, осложняющихся сепсисом. В генезе этих эрозий и язв могут иметь значение токсические влияния, тромбоэктомии и др.

Профилактика и терапия данного вида осложнений хирургической травмы помимо лечебных мероприятий, направленных на лечение основ­ ной причины, должна включать улучшение кровотока, нейтрализацию соляной кислоты, нормализацию моторики, повышение энергетического потенциала слизистых оболочек желуд очно -кишечного тракта. Использу­ ются диеты, в том числе обогащенные белком, по показаниям назначается зондовое трансеюнальное питание. Включаются холинолитики, антациды и стимуляторы репарации слизистой.

При повреждениях живота, как огнестрельных, так и закрытых, частым ослож­ нением является травма полых и паренхиматозных органов брюшной полости. Даже при отсутствии прямого разрушения тканей в зоне ранения происходят контузия или поверхностные разрывы стенок желудка, кишки с развитием воспалительно-дист­ рофических осложнений. После тяжелых ушибов возможно появление перфораций, чаще на 6-12-е сутки. Повреждения желудка по опыту Великой Отечественной войны возникали в 11% случаев, имели характер ушибов, гематом стенок или их надрывов. Клиника характеризуется болевым синдромом, рвотой с примесью крови. Позднее на­ ступают рубцовый стеноз, изъязвления, иногда перфорации.

Наиболее тяжело, с преобладанием клиники шока и перитонита, протекают раз­ рывы кишки, в том числе забрюшинные. Ушибы и разрывы поджелудочной железы составляют 8% всех травм живота. Изолированные повреждения поджелудочной же­ лезы чаще развиваются при тупой травме живота. Из сочетанных особенно опасны ушибы и разрывы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, когда ле­ тальность достигает 80%.

При травмах и ранениях состояние пострадавших нередко усугубляется воз­ никновением или обострением гастрита, язвенной болезни, колита. Обострения яз­ венной болезни обычно наступают в ранние сроки. Их особенностью следует считать значительно меньшую выраженность болевого синдрома, что требует более широкого эндоскопического и рентгенологического исследований. Колиты, как правило, разви­ ваются позднее, к исходу первого месяца, протекают с выраженным болевым синд­ ромом, поносами, что требует активной терапии по восстановлению водно-электро­ литного баланса, нормализации микрофлоры кишечника, противовоспалительного лечения, заместительного использования ферментативных препаратов.

По данным М. Г. Кобиашвили на основании 182 фиброгастродуоденоскопий у 115 пострадавших с тяжелой механической травмой без повреждений органов жи­ вота, острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта были выявлены у 18,3%, эрозивный гастрит — у 24,3%, поверхностный гастрит — у 30,4%, хронический гастрит или дуоденит — у 7,1%, нормальная эндоскопическая картина была у 5,2% пос­ традавших. По данным автора, проявления язвенных и эрозивных процессов нарас­ тали к началу 2-й недели после травмы и совпадали с клинической манифестацией гнойно-септических осложнений, кроме того, они зависели от тяжести повреждений.

— 127 —

Факторами риска развития эрозивно-язвенных процессов и кровотечения автор счи­ тает длительную ИВЛ (более 1 недели), парентеральное питание, длительную анемию (НЬ менее 100 г/л), сеансы афферентной терапии.

На основании проведенных исследований М. Г. Кобиашвили, помимо традици­ онных показаний к ФГДС (клиника гастродуоденального кровотечения, подозрение на повреждение полого органа, проведение зонда для энтерального питания), пока­ занным для проведения ФГДС считает: сроки более 10-ти суток после травмы у пост­ радавших с тяжелой сочетанной травмой, развитиие тяжелых инфекционных ослож­ нений, с тяжестью повреждений по шкале ВПХ-П более 6,8 балла и (или) тяжестью со­ стояния по шкале ВПХ-СГ более 30 баллов, проведение сеанса афферентной терапии, требующей гепаринизации. Относительными показаниями могут быть длительная ИВЛ (более 1 недели), некорригируемая анемия (НЬ менее 100 г/л), длительное парен­ теральное питание (более 1 недели).

128

МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ. При выполнении эндоскопической диатермокоагуяяции важно соблюдать следующие правила.

Коагуляция должна начинаться вокруг кровоточащего сосуда, что приводит к сдавлению его окружающими тканями. Следует считать ошибкой начинать коагуля­ цию с кровоточащего сосуда, т.к. при этом образующийся тромб начинает прилипать к диатермозонду и отрывается вместе с ним, что может привести к рецидиву крово­ течения. При наличии свисающего тромба безопаснее начинать диатермокоагуляцию с его верхнего края, постепенно отжигая тромб сверху вниз. Аналогичным приемом пользуются, когда из-под сгустка, прикрывающего источник кровотечения, подтекает кровь.

ОБКАЛЫВАНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕ­ ПАРАТАМИ. Наиболее простым и эффективным является инъекция раствора адрена­ лина, метод склеротерапии. Механическое сдавление сосудов раствором жидкости с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов приводит к останов­ ке кровотечения. Для склерозирования применяются клеи МК-6, МИРК-10, МИРК-15, этоксисклерол, 70% этиловый спирт.

Склерозанты целесообразбно вводить в язву, под сосуд или сгусток из 2-3 точек в количестве 1-2 мл в каждую точку. Недостатком клеевых препаратов является выход из строя инжекторов. Метод склеротерапии плотных хронических язв малоэффекти­ вен, т.к. нет компрессии кровоточащего сосуда.

Хорошие результаты при обкалывании этоксисклеролом кровоточащих язв с продолжающимся кровотечением — до 95,6%.

ОРОШЕНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМИ И СО­ СУДОСУЖИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Прицельное орошение источников кро­ вотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (хлорид кальция, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и др.) явля­ ется наиболее простым и общедоступным способом лечебного воздействия на источ­ ник кровотечения. Однако гемостаз с применением этой методики возможен только при капиллярных малоинтенсивных кровотечениях. Исключение составляет препа­ рат капрофер, который состоит из карбонильного комплекса железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии со свежей кровью происходит образование плотно­ го сгустка черного цвета, который фиксируется к слизистой. Сгусток удерживается в язве в течение 12-16 часов, что позволяет подготовить пациента к операции.

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ. При использовании лазерной коагуляции на источ­ ник кровотечения оказывается неконтактное воздействие. Недостатком лазерной коа­ гуляции является то, что лазером нельзя остановить продолжающееся кровотечение, т.к. кровь поглощает лазерное излучение. Вместе с тем хороший эффект от примене-

— 129 —

ния лазерной коагуляции достигается при состоявшемся кровотечении, когда на дне язвы имеется сгусток или тромб.

Техника процедуры проста: через биопсийный канал эндоскопа вводится свето­ вод, конец которого подводится на расстояние 0,5 см от язвы, затем струей из углекис­ лого газа из баллона под давлением 0,5 атм. сдувается жидкость и проводится коагуля­ ция с мощностью лазера 5-6 Вт. На поверхности язвы образуется белесоватый струп.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОННО-ПЛАЗ- МЕННОИ КОАГУЛЯЦИИ. Аргонно-плазменная коагуляция является безконтактной (воздействие осуществляется с расстояния 2-10 см), лишенной побочных эффектов в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. Аргоновую плазму можно использовать не только аксиально и радиально, но и для гемостаза в трудно­ доступных участках за счет ее высокой электропроводимости (жидкая кровь и свежие тромбы). Аргонно-плазменная коагуляция минимально испаряет и повреждает ткань и не выжигает углубление в источнике кровотечения, формируя плотный защитный слой, как бы заваривает его. Коагулирующий эффект легко дозируется, не обладает воздействием на глубокие слои кишечной стенки — глубина проникновения до 3 мм и безопасна в плане перфорации органов. Аргоно-плазменная коагуляция находит ши­ рокое применение при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пище­ вода, синдроме Маллори-Вейсса. В то же время следует отметить определенные труд­ ности в манипуляции зондом-аппликатором в ограниченном пространстве (кардия, деформированная луковица двенадцатиперстной кишки).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ КЛИПИРОВАНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ СОСУДОВ. С ис­ пользованием специальных клипаторов (см. выше) производится наложение металли­ ческих клипс на «пенек» сосуда либо по его длиннику с обеих сторон от места кро­ вотечения. Как правило, для гемостаза используют от 1 до 10 клипс, при рецидиве кровотечения возможно повторение использования клипс.

Диагноз «желудочно-кишечное кровотечение» (ЖКК) независимо от тяжести со­ стояния больного предопределяет экстренную госпитализацию пациента в хирурги­ ческий стационар. Совершенно недопустимо наблюдение и лечение таких больных в амбулаторных условиях даже при легком кровотечении.

При поступлении в стационар больного с ЖКК используется следующая схема диагностических и лечебных мероприятий:

-жалобы;

-анамнез заболевания;

-язвенный анамнез;

-сопутствующая патология;

-результаты объективного осмотра;

-основные лабораторные исследования;

-экстренная эзофагогастродуоденоскопия;

-формулировка диагноза и определение тактики лечения.

— 130 —