Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких является проявлением последовательного неблагоприятного развития других форм туберкулёза органов дыхания; характеризуется наличием одной или нескольких фиброзных каверн, а также развитием склеротических изменений в окружающей лёгочной ткани, очагов отсева различной давности, плевральными утолщениями, эмфиземой лёгких.

Эта форма туберкулёза отличается склонностью к бронхогенному и лимфогенному распространению инфекции, вовлечению в процесс бронхиальной системы и плевры, то есть всех структур лёгкого. Сегменты или доля лёгкого, в которой локализуется процесс, как правило, уменьшены в объёме. В большинстве случаев изменены и другие отделы лёгочной ткани, в них могут определяться полиморфные очаговые тени на фоне фиброзных изменений, явления деформирующего бронхита, бронхоэктазы, эмфизема.

Данные КТ позволяют детально оценить все патологические изменения при ФКТ. Выявление мелких, и, наоборот, гигантских каверн может быть затруднено при рентгенологическом исследовании, особенно при наличии выраженных плевральных наслоений в области верхушки легкого.

Наружные контуры полостей при ФКТ неровные за счет резкого утолщения междолевых и внутридольковых перегородок, участков эмфиземы и рубцов. В зонах фиброза определяются бронхоэктазы, не видимые на рентгенограммах и томограммах. Множественные полиморфные очаги располагаются перибронхиально и в стенках долек, выявляются очаги бронхогенного отсева в базальных сегментах, которые могут быть не видны на рентгенограммах за счет эмфиземы. Здесь же могут мелкие инфильтраты и каверны.

По рентгенологической картине различают два варианта фиброзно-кавернозного туберкулёза:

1. стабильное состояние процесса в течение довольно длительного промежутка времени с ограниченным очаговым обсеменением;

2. прогрессирующий процесс, с разрушением лёгкого.

В первом случае рентгенологическая картина не изменяется в течение многих месяцев или лет. Обязательным компонентом этой формы туберкулёза является длительно существующие фиброзные каверны, они могут быть одиночными и множественными, различных размеров. При двусторонних процессах часто отмечается симметричность каверн. Типичная локализация каверн – верхние доли, 1-2 сегменты, иногда и 3 сегмент, в нижних отделах – в 6,9,10 сегментах. При наличии множественных каверн, некоторые из них являются более свежими – метастатическими, на фоне бронхогенной диссеминации. В ряде случаев, на фоне цирроза, ателектаза стенки каверн на всём протяжении проследить не удаётся. Ширина стенки каверны, её внутренние и наружные очертания могут быть разнообразными, внутренние очертания стенки каверн обычно чёткие, но неровные – фестончатые или лакунообразные, что убедительно выявляется на томограммах. Сформированные каверны связаны с корнем лёгкого системой дренажных бронхов, при активном процессе определяется перибронхиальная инфильтрация.

Изменения лёгочного фона могут иметь характер пневмосклероза (после диссеминированного туберкулёза – одностороннего или двустороннего диффузного, после очагового или инфильтративного – в пределах доли, сегментов), характер фиброза – ограниченные тяжистые изменения в паренхиме, чередующиеся с участками эмфиземы. Характер цирроза – в виде участков уплотнения лёгочной ткани в пределах сегмента, доли, реже всего лёгкого, в основе развития таких изменений лежат ателектатические нарушения.

При локализации изменений в пределах нескольких сегментов, доли, клинически процесс протекает без осложнений. Распространённые формы фиброзно-кавернозного туберкулёза характерны для прогрессирующего течения процесса. Анализируя рентгенограммы и томограммы в динамике, необходимо ориентироваться на появление очаговых теней в нижерасположенных участках поражённого лёгкого (типичное апикокаудальное распространение), и очаги бронхогенного засева в противоположном лёгком, на фоне которых быстро формируются свежие каверны. Развитию обширных двусторонних поражений лёгких чаще всего способствует нарушение бронхиальной проходимости, выраженные морфологические и функциональные изменения бронхов различного калибра.

Для стабилизации и регрессии процесса характерны различные признаки инволюции и заживления каверн: выравнивание внутренних контуров стенки каверны, её истончение, чёткость наружного контура, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в окружающей лёгочной ткани, уменьшение размеров каверны, деформация каверны с последующим рубцеванием. Фиброзные изменения в лёгком различного характера и протяжённости приводят к изменению формы и положения корней лёгких, средостения, сердечно-сосудистой тени. Развитие гипертензии в малом круге кровообращения приводит к увеличению диаметра стволов лёгочной артерии. На рентгенограммах определяются массивные плевральные изменения - уплотнена апикальная плевра, парамедиастинальные плевральные утолщения деформируют тень средостения и фиксируют его, распространённые паракостальные наслоения снижают прозрачность лёгочных полей, плевральные сращения деформируют купол диафрагмы, облитерируют синусы.

Дифференциальная диагностика. При выявлении фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких в некоторых случаях возникает необходимость исключить у пациента хроническую пневмонию, хронический абсцесс, поликистоз лёгких.

Хронические неспецифические заболевания лёгких обычно локализуются в нижних долях, средней доле, в язычковых сегментах. На томограммах в участках хронической пневмонии с бронхоэктазами или с полостью хронического абсцесса, преобладает перибронхиальный, периваскулярный фиброз, полость абсцесса имеет неравномерно утолщенные стенки и разное количество жидкости, образующей горизонтальный уровень. Очаговые изменения в больном и противоположном лёгком отсутствуют.

При поликистозе лёгких на рентгенограмме выявляются множественные однотипные кольцевидные тени, с очень тонкой, равномерной стенкой, без перифокальной инфильтрации и без «дорожки» к корню.

Во всех случаях проведения дифференциальной диагностики необходимо анализировать рентгенограммы и томограммы в динамике.