Цирротический туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких характеризуется уменьшением объёма поражённого лёгкого, доли, нескольких сегментов за счёт развития склеротических изменений при сохранении активности туберкулёзного процесса.

Эта форма туберкулёза выделена и включена в последнюю клиническую классификацию туберкулёза (1974 г.) с целью разграничения фиброзно-кавернозного туберкулёза и грубых остаточных изменений в лёгких после стабилизации процесса, приведшего к развитию цирроза.

Цирротический туберкулёз может развиться:

• при длительном существовании туберкулёзной каверны,

• как исход хронического диссеминированного туберкулёза,

• как исход лимфобронхиального туберкулёза с деструктивными изменениями, с нарушением бронхиальной проходимости;

• как исход инфильтративного, фиброзно-казеозного туберкулёза.

В поражённом участке лёгкого, внутри сморщенной лёгочной ткани, выявляются туберкулёзные очаги, инкапсулированный казеоз, остаточные каверны, может сохраняться специфический эндобронхит, неспецифический деформирующий бронхит, бронхоэктазы, в различной степени выражена эмфизема.

Клиническая симптоматика при цирротическом туберкулёзе определяется распространённостью цирротических изменений в лёгких, в меньшей степени активностью туберкулёзного процесса. Процесс характеризуется склонностью к периодическим обострениям.

На обзорных рентгенограммах в пределах доли, нескольких сегментов или всего лёгкого определяется интенсивное затемнение с выраженными признаками уменьшения объёма – смещается сердечно-сосудистая тень, средостение, корень лёгкого, высоко стоит купол диафрагмы. В противоположном лёгком развивается викарная эмфизема.

Наиболее часто цирроз развивается в верхних долях, они резко уменьшены в объёме, корни смещены вверх и латерально, неструктурны, изменён лёгочный рисунок, эмфизематозны нижние лёгочные поля, но на этом фоне могут определяться плотные очаговые тени. На томограммах и бронхограммах выявляется деформация бронхов, особенно характерно их стенозирование. На всех снимках выражены признаки лёгочной артериальной гипертензии, нарушена микроциркуляция периферических зон лёгочных полей.

На обычных рентгенограммах на фоне грубых соединительнотканных разрастаний и эмфиземы не видны множественные, часто мелкие очаги, распространенные при этой форме бронхоэктазы, перифокальная инфильтрация. Для достоверной диагностики показано проведение КТ.

Дифференциальная диагностика. Цирротический туберкулёз лёгких (как активный процесс с наличием очагов бронхогенного отсева, с бактериовыделением), следует дифференцировать с цирротическими изменениями в лёгких у лиц перенесших туберкулёз много лет назад, без признаков активности и бактериовыделения, у большинства этих больных состояния отягощено клиническими проявлениями лёгочной и лёгочно-сердечной недостаточности.

Цирротические процессы неспецифической этиологии, в сочетании с деформацией и стенозами бронхов, чаще локализуются в нижних долях, в средней доле, язычковых сегментах.

Туберкулёзный плеврит

Туберкулёзный плеврит морфологически характеризуется специфическим поражением плевральных листков с накоплением экссудата или без него. Плеврит может наблюдаться как самостоятельное заболевание, предшествовать развитию других форм туберкулёза или является осложнением различных форм, чаще первичного, диссеминированного, инфильтративного.

Туберкулёзный плеврит в основном связан с лимфогенным распространением инфекции, но может быть проявлением перифокальной реакции. На плевре образуются очаги различной величины и характера, в том числе и казеозные. При заживлении плеврита участки плевры фиброзируются, иногда кальцинируются, процесс может осложниться хронической эмпиемой.

При исследовании больных с плевритом, большое значение имеет многоосевая рентгенография, рентгеноскопия, исследование в различные фазы дыхания, латерография, томография.

При рентгенологическом исследовании больного с плевритом, необходимо установить наличие жидкости в плевральной полости, и этиологию выпота, что является более сложной и рентгенологически неразрешимой задачей.

Плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).

Жидкость в плевральной полости может накапливаться, располагаясь типично и атипично, при наличии спаечного процесса.

При отсутствии сращений между висцеральной и париетальной плеврой, при небольших скоплениях жидкости выявляется затемнение синусов (в отличие от плевральных шварт затемнение меняет форму и интенсивность, в зависимости от фазы вдоха и выдоха), по мере накопления жидкости затемнение распространяется на нижние и средние легочные поля, затемнение интенсивное, однородное, ограниченное косой или вогнутой чёткой линией Дамуазо, на фоне затемнения контур диафрагмы, корень лёгкого, рёбра, контур тени сердца не дифференцируются. Средостение смещено а противоположную сторону.

Образование спаек между плевральными листками, ведёт к формированию локализованных скоплений плевральных выпотов, которое может закончиться стойким осумкованием, чаще всего с локализацией в междолевых пространствах, в медиастинальных заворотах, в синусит. Плевральный экссудат затрудняет определение и уточнение характера специфических изменений в лёгких и корнях. Таким пациентам показана томография в двух проекциях.

Фиброзные паракостальные, плевродиафрагмальные, парамедиастинальные наслоения имеются при всех формах туберкулёза органов дыхания. Рентгенологически они представляются в виде интенсивных линейных, тяжевидных, треугольной формы теней, снижающих пневматизацию лёгочных полей, смещение анатомических структур лёгкого.

Особая рентгенологическая картина характерна для панцирного плеврита. Легочное поле поражённого лёгкого сужено, неравномерно затемнено, на периферии лёгочных полей определяются многочисленные кальцинированные очаги, часто сливного характера.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто проводится дифференциальная диагностика осумкованного плеврального выпота, образующего тень треугольной или линзообразной формы, с ателектазами при центральном раке лёгкого, с опухолями плевры – невриномами, меэотелиомами, саркомами.

Для уточнения происхождения ателектаза показана томография в двух проекциях, которая позволяет выявить тень опухолевого узла в просвете бронхов 1,2,3 порядков, признаки нарушения бронхиальной проходимости в поражённом лёгком, характерные для ателектазов опухолевого генеза признаки уменьшения объёма сегмента, доли, со строго определённым направлением смещения поражённого сегмента.

Опухолевые образования плевры расположены пристеночно, прилежат к грудной стенке широким основанием; для мезотелиом характерно интенсивное, однородное затемнение с чёткими полицикличными очертаниями; при саркоме плевры очертания нечёткие лучистые, тень проецируется на легочное поле; на уровне поражения плевры может быть деструкция рёбер.