Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011
.pdfПациент М. Б. Ему сейчас 48лет. Когда-то в молодости он окончил институт, великолепно играл в шахматы, став кандидатом в мастера спорта. В течение 25 лет болезни он постепенно терял прежние завоевания. Сначала расстался с работой, потом перестал участвовать в регулярных соревнованиях по шахматам. Став инвалидом,
пролеживал дома месяцы и годы. Лет десять тому назад был определен в дом-интернат для психохроников, так как семьи не имел, родственников тоже. Свои шахматные познания использовал изредка. Навещая его в доме-
интернате, автор этих строк не раз получал блестящие маты и вместе с ними эстетическое удовольствие от игры. Одновременно с улучшением материальной базы интерната, улучшением условий содержания пациентов,
там был выстроен и создан маленький шахматный клуб, совмещенный с библиотекой. М. Б. играл с сотрудни-
ками, с больными и недавно стал чемпионом по шахматам среди инвалидов республики.
Как видим, сами по себе знания и навыки у М. Б. не исчезли, но он в силу развития РЭПа перестал их реализовывать. Второй наш замечательный пациент, Н. Б., несколько лет назад умер.
В конце 70-х годов он поступил в медицинский институт. Заболел на четвертом курсе института. Учиться дальше не смог. Довольно быстро был инвалидизирован. Множество раз лечился в психиатрическом стационаре. По натуре это был довольно мягкий, интеллигентный человек. Правда, это не мешало ему изредка побивать мать.
Но, встречаясь с врачом, он неизменно смущенно улыбался, приветливо кивал и приподнимался на постели.
Через 20-25лет после прекращения его учебы в институте однажды при обходе с молодыми врачами мы захотели побеседовать с ним как раз для того, чтобы рассмотреть проявления РЭПа у конкретного больного. Он приветливо встретил нас, раскланялся, тут же начал смущено оправдываться, что маму не бил. Поговорив на дежурные темы, мы поинтересовались у Н. его медицинскими познаниями. Он, не задумываясь ни на минуту, тут же начал отвечать на вопросы о признаках острого живота, пневмонии, воспалительного процесса любой локализации, анализах крови, биохимических показателях. Он вспоминал некоторые знания из гистологии,
патологической анатомии, физиологии. Единственной деятельностью, связанной с медициной, за все прошедшие годы была работа санитара в течение одного-двух лет после ухода из института.
Таким образом, спустя 25 лет после прекращения учебы в институте пациент сохранял в памяти многие и многие полученные тогда знания, но использовать их в практической деятельности не мог.
Один из известных нам больных, длительность заболевания у которого уже приближается к пятидесяти годам,
когда-то учился в металлургическом институте.
Заболел в 19 лет. Заболевание первые годы протекало довольно прогредиентно. Он был инвалидизирован,
многие годы провел в доме-интернате, откуда в возрасте 39 лет был взят родственниками. Сначала состояние было очень тяжелым. Больной был неопрятен, мочился и испражнялся в постели. Утратил навыки общежития.
Постепенно, в ходе длительной терапии и ухода родственников, состояние улучшилось. В течение последних 20
лет в стационар не госпитализировался. Одно время даже работал в ЧП, выполнял несложную работу типа курьера. Довольно живо стал интересоваться политикой, новостями, телепередачами. Недавно перед телемос-
том с Президентом РФ он послал вопрос о его встречах с Дж. Бушем. Каково же было удивление близких родственников, когда в один прекрасный день на их адрес приходит заказное письмо из МИДа, адресованное нашему пациенту. В письме весьма подробно заведующий отделом Северной Америки МИДа рассказывал интересующемуся политикой человеку о встречах В.В. Путина и Дж. Буша.
Как мы видим, полученное в детстве и юности образование на протяжении десятков лет было невостребованным, РЭП на многие годы наложил отпечаток на личность пациента. Но сам по себе
«энергетический потенциал» в своей основе никуда не исчез. До определенного времени он оставался нетронутым. Постепенная стабилизация процесса привела к частичной расконсервации потенциала, несколько опровергая выводы Г. Губера о необратимости РЭПа.
Аутизм наизнанку, или регрессивную синтонность
Следующим вариантом нажитой дисгармонии личности, в рамках негативных расстройств при шизофрении, мы рассмотрим аутизм наизнанку, или регрессивную синтонность. Первое название удивительно точное, ибо регрессивная синтонность — это вывернутый наизнанку аутизм, противоположный ему антипод,
парадоксальное отсутствие дистанции при общении между больным и остальными людьми. Внешне он выглядит
171
как некая разухабисто-свободная раскованность, общительность и открытость сверх всякой меры. В основе ее — отсутствие эмоциональных тормозов, тонких эмоциональных сдержек и противодействий. Если при аутизме больной посадил себя в «ракушку», «заковал» в непроницаемый для посторонних замок, то при регрессивной синтонности, говоря образно словами одного аллегорически мыслящего психиатра, он показывает всему человечеству свою голую задницу. Дело заключается не только в сверхоткровенности, раскрытии своих интимных внутренних переживаний. Аутизм наизнанку может распространяться на мысли, суждения, общение,
поступки человека. Вот, пожалуй, с поступков и начнем.
Девушка 20лет, студентка элитарного вуза. Изменения личности у нее произошли незаметно и не сразу. Во время прогулки на природе с малознакомым молодым человеком, преодолевая препятствие, взбирается на 2-
метровый забор, опережает парня и, задрав подол платья, дабы не мешал, демонстрирует ему черные плавки.
Она вовсе не отличается легким поведением, наоборот, довольно сурово относится к выбору друзей. Она просто не считает показ нижнего белья чем-то нескромным.
За кулисами сцены Дворца культуры студенты, готовясь к выступлению на конкурсе современного танца,
переодеваются в танцевальные костюмы. Группки девушек и юношей обособились в кучки и повесили между собой простыню. Один студент того же возраста, того же курса, что и остальные, не желая находиться в тесноте,
вышел из-за импровизированной ширмочки и со словами, что ничто человеческое ему не чуждо, сначала снял с себя брюки, семейные трусы, а затем натянул на голое тело припасенные заранее плавки и танцевальное трико.
О беспардонности этого студента ходили и раньше разговоры, но после этого случая большая часть группы стала сторониться юноши, чем сильно удивила его самого.
Одиннадцатый класс городской школы перед выпускным вечером решил совершить турпоход. Перейдя на противоположный берег большой реки, ребята расположились лагерем в лесочке, невдалеке от берега.
Купались, загорали. Утром, когда все проснулись и потянулись к речке, Гоша П., 17лет, раздевается до плавок,
берет кусок мыла и, дойдя до пояса, начинает мыться. Сначала тщательно натирает мылом подмышки и споласкивает их, затем спускает плавки и стоя к берегу голым залом, намыливает мылом интимные места, в
отношении которых обычные люди осуществляют туалет наедине с собой. Через полгода после данных событий юноша был госпитализирован с экзацербацией эндогенного процесса.
Конечно, необходимо отличать аутизм наизнанку от обычной распущенности или «свободы нравов». На наш взгляд, отличие заключается в том, что распущенный человек осознает и понимает отличие своих поступков от общепринятых норм, сознательно совершает их, а больной с регрессивной синтонностью искренне полагает, что ведет себя в пределах нормы и недоумевает над реакцией окружающих.
В опубликованной только что книге Б. Соколова «Тайны Мастера и Маргариты» приводятся показания одного из подручных Г.И. Бокия, близкого соратника Ф. Дзержинского и Г. Ягоды, тех самых, у которых, согласно общепринятой морали и требований общества к чекистам, должны были бы быть «чистые руки, горячее сердце и холодный ум». Понимая всю безнравственность создаваемой им, Бокием, «Дачной коммуны», он тем не менее завел следующие порядки: «Правила эти сводились к следующему: участники, прибыв под выходной день на дачу, пьянствовали весь выходной день и ночь под следующий рабочий день. На даче все время топилась баня.
По указанию Бокия, после изрядной выпивки партиями направлялись в баню, где открыто занимались групповым половым развратом..., пьяным намазывали половые органы краской и горчицей. Спящих же в пьяном виде хоронили живыми». Другой член коммуны сообщает на допросе: «Каждый член коммуны обязан был «за трапезой» обязательно выпить первые пять стопок водки. Обязательным было также посещение общей бани мужчинами и женщинами. В этом принимали участие все члены коммуны, в том числе и две дочери Бокия. Это называлось в уставе коммуны — культом приближения к природе. Участники занимались и обработкой огорода с обязательным пребыванием мужчин и женщин на территории дачи в голом и полуголом виде...» [63].
Чем же отличается описанный разврат от аутизма наизнанку? Во-первых, это — несомненно, явление социальное, а не биологическое, не болезненное. Во-вторых, все участники этой «Дачной коммуны» прекрасно осознают, т.е. критически относятся к своему поведению и держат сведения о своей коммуне в тайне, и только в ходе великой чистки дают показания об истинном лице руководителей ЧК. В отличие от них, наши пациенты с регрессивной синтонностью искренне полагают, что не совершают ничего противоправного, безнравственного,
неправильного и очень удивляются реакции окружающих людей на их действия. Так, маленький ребенок, лет 3— 4, спокойно снимает штанишки на автобусной остановке и оправляется на глазах у людей, не подозревая, что совершает нечто не принятое в цивилизованном обществе. У Э. Крепелина есть замечательный пример, когда он
172
описывает водителя автобуса, который в середине рейса остановил машину, разулся, повесил носки на радиатор, сел на тротуар, закурил и заявил пассажирам, что он имеет право на отдых. В одном маленьком примере опытный взгляд гениального психиатра фиксирует сразу и аутизм наизнанку, и эмоциональное снижение, и начинающийся РЭП.
В купе поезда следуют до станции назначения две девушки, молодой парень и бабушка. Парень весь день и вечер развлекал своих соседей по купе рискованными анекдотами, которые девушки и бабуля слушали, опустив головы в пол. Сам парень при этом отнюдь не смеялся и не выглядел радостным. К вечеру он начал долгий рассказ о своих «победах над женским полом», приводя во множестве подробности своей интимной жизни. Его рассказ чем-то напоминал путеводитель по иллюстрированному изданию «Камасутры». Собеседники время от времени выскакивали из купе с покрасневшими лицами. К концу дня он повествовал только бабушке, которая мирно посапывала, повернувшись лицом к стенке купе. Ближе к ночи парень, расположившись на верхней полке,
почитывал какую-то книжку и довольно регулярно громко портил воздух. На замечание бабушки: «Кончай газо-
вую атаку, ишь, мотоцикл — распукался», — наш пациент спокойным ровным голосом ответил: «Врачи советуют не удерживать кишечные газы, это вредит здоровью».
Синдром дрейфа
Нередко регрессивная синтонность обнаруживается внезапно, как гром среди ясного неба, поражая давних знакомых, друзей и коллег больного.
На корпоративной вечеринке по случаю защиты диссертации сотрудника отдела НИИ один из его друзей в самом начале потока поздравлений, будучи абсолютно трезвым, встал и сказал тост: «Выпьем за то, чтобы все, впредь трахнутые Васей бабы, испытывали такой же бурный оргазм, как сам Вася при защите своей диссертации». В
гробовом молчании он опустошил свой бокал с грузинским вином и с удивлением оглядел молчащий зал.
В психиатрическом стационаре мы нередко встречаемся с аутизмом наизнанку, не всегда должным образом оценивая сей феномен.
Во время вечернего обхода женского отделения молодая женщина, лет тридцати, бросается навстречу дежурному врачу, повисает на нем и, отираясь головой о его плечо, жеманно говорит: «Ну отпусти меня домой,
милый, я уж совсем здорова, ну отпусти, что тебе стоит!» Она называет пожилого врача на «ты», она повисает на нем, как очень близкая подруга, она именует его милым, улыбается ему. И все это вне какого-либо болезненного повышения или изменения настроения.
Аутизм наизнанку нередко высовывает свою болезненную мордочку в поэтических и иных произведениях искусства. Так, например, один новомодный поэт со сцены студенческого театра миниатюр читает следующее гениальное творение: «Я - тонкострунный новый Мэн, Останкинскою башней, мой импульсивно-странный член без мозга строит шашни». Эти вирши могли бы сойти за крик моды нового течения в поэзии, если бы не сопровождение слов руками поэта. Он левой рукой удерживал листок со своим произведением, а правой рукой показывал зрителям, где именно искать его личную Останкинскую башню. Как выяснилось впоследствии, поэт реже, чем это требовалось по его состоянию, посещал своего врача в диспансере.
Синдром дрейфа. В руководствах по психиатрии не определяется сущность данного состояния, дается лишь его описание. При дрейфе больных мотает по жизни, как щепку в ручье, куда повернет течение, туда и поплывет щепка. Куда закинет судьба, тем и будет. С какой компанией свяжется больной, тут же усваивает ее привычки.
Человек превращается в пластилин, то и дело меняющий форму вылепленной чьими-то руками игрушки. Суть этого состояния — в болезненной пассивности, в исчезновении доболезненного ядра личности, устойчивого стержня. Мы уже раньше писали о том, что дрейф необходимо дифференцировать с неустойчивой личностью, в
рамках психопатии, с тем, что в народе именуется «несамостоятельным человеком». Слабовольный человек — мягкий воск в руках судьбы и более сильных личностей, «шестерка» по своей врожденной натуре. Дрейф же есть приобретенная, нажитая дисгармония личности, есть результат болезненного излома.
Юноша в 17лет вошел в состав райкома комсомола. Интеллигент, воспитанник семьи с давними традициями,
дворянской родословной. Отличаясь высоким интеллектом, неплохой работоспособностью, вскоре был назначен вторым секретарем райкома. Славился ораторским искусством, неизменно побеждал в словесных дуэтах с
173
«мракобесными попами». В возрасте 19 лет беспричинно начал прогуливать учебу, изредка попивал. Этот период в его жизни совпал с крушением коммунизма в стране, роспуском КПСС и ВЛКСМ. Оказавшись без работы, с полгода болтался на улице, познакомился с группой «братков» из близлежащих домов. Стал много пить, появились временные подружки, дважды привлекался к уголовной ответственности, но отделывался легким испугом, получив 2 раза наказание условно. Слыл среди братков «профессором», умел уболтать кого угодно, оправдывая совершение кражи с «философской точки зрения» как победу справедливости. В 21 год,
будучи на кладбище при посещении могилы деда, случайно познакомился с группой странных девушек и юношей. Те ходили между могилами и помечали кресты какими-то знаками. Новые знакомые оказались сатанистами. Через неделю, прочитав несколько книг и прослушав пару дисков, влился в эту группу, стал посещать сборища, истово исполнять предписанные обряды. При встрече со старыми знакомыми удивлял их своей новой лексикой и взглядами. Бывшие комсомольцы, впрочем, как и братки, шарахались в стороны,
услышав многословные убеждения в скором приходе сатаны, примеры распада духа общества и душ современных людей. Был привлечен к уголовной ответственности за осквернение могил, несколько месяцев провел в изоляторе, где познакомился с парнем-пацифистом, доставленным туда на пару дней за злостное уклонение от службы в армии. Спустя три дня после длительной беседы с сокамерником стал молиться Христу,
разучил тексты и мотивы новых песнопений. Родственники не узнали вернувшегося из тюрьмы через пять месяцев сатаниста. Благообразная речь, молитвы несколько раз в день. Убедительные речи о том, что бог должен быть в сердце, что иконы и церкви противоречат Христу. Обращаясь к бывшим браткам, призывал их пожалеть души ближних, простить врагов и подставить левую щеку, когда бьют по правой. Эти речи,
воспринимаясь братками и друзьями-комсомольцами как совершеннейший бред, пугали их больше, чем сатанинские взгляды. Бывшие друзья крутили пальчиками возле виска и выносили свой вердикт: «Крыша поехала у пацана».
К сожалению, они были значительно ближе к правде, чем сами подозревали. Весь кусок этой молодой жизни и был классическим дрейфом, плаваньем по ручью жизни, часто меняющему направление.
Дефект личности типа Фершробен
Дефект личности типа Фершробен. Наиболее характерным для данного вида негативного расстройства является патологическая аутистическая активность, о которой в 1927 г. писал Минковский. Отрыв от действительности,
забвение прошлого жизненного опыта и практики сопровождается вычурными, нелепыми поступками,
чудаковатым поведением. Больной не понимает, что ведет себя неадекватно, сообщает о своих поступках,
действиях, привычках как о чем-то само собой разумеющемся. Больные удивляются, что слывут среди друзей и родственников чудаками, не от мира сего. Психическое состояние накладывает отпечаток на их жилище, которое обычно захламлено старыми вещами, неухожено, как и сам больной, игнорирующий правила личной гигиены и общепринятые нормы проживания с другими людьми, т. е. «среда существования души» (К. Ясперс)
демонстрирует болезнь души. Во внешнем облике обнаруживаются диспластичность, угловатость движений и манер. Нередка грубая эмоциональная опустошенность, развитие аутизма наизнанку. В монографии Жана Грабе
«История шизофрении» приводятся интересные рассуждения Е. Блейлера о так называемой латентной шизофрении, под проявлениями которой он описывает фершробенов:
«...Мы не знаем, как поставить диагноз этой простой формы шизофрении, без шизофренических симптомов. Он
(Блейлер) только говорит, что она редко встречается в психиатрических больницах, но он достаточно уверен, что наиболее распознаваемая манифестация этой формы в социальной маргинализации: «Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты,
дегенераты, чудаки)» [15].
Приводим пример фершробена.
Молодой человек, К. 29лет. Массивно отягощен психической патологией по линии матери. Дед, два дядьки, одна двоюродная сестра и один двоюродный брат страдали различными формами шизофрении, причем четверо из них — благоприятной рекуррентной, один — шубообразной. Сам К. отличался повышенными способностями: в
четыре года бегло читал, в пять научился играть простые мелодии на фортепиано. В первых классах школы учился на «отлично», с 7-го успеваемость поползла вниз. Первый приступ заболевания перенес в 16лет:
174
развился синдром острого чувственного бреда. Сумел сдать экзамены в школе и поступил учиться в университет на журналистский факультет. С третьего курса ушел, решил «идти в народ», изучать «жизнь снизу, на дне». В
течение двух лет изучал историю трущоб, начав с «Отверженных» В. Гюго и «Петербургских трущоб», перейдя затем на описания Гарлема и Брайтон-Бич. Года через два окончил теоретическую подготовку и буквально
«пошел в народ». В течение трех лет обходил одну за другой помойки крупного города, фотографировал их,
лежавших возле них, лазающих внутри и снаружи бомжей. Для вхождения в образ (так он именовал свой необычный внешний вид) одевался сродни бомжам. Носил драную телогрейку, боты «прощай молодость»,
старые вонючие брюки, кепку «аэродром» второй половины прошлого века. Умывался один раз в месяц, баню не посещал. Сообщал близким, что без оригинального запаха будет чужим среди своих. Превратил комнату в собирательный образ помоек города. В несколько этажей громоздились коробки, где складировалось тряпье,
засохшие корки хлеба, пластмассовые бутылки, детали выброшенной мебели. Все коробки, фотографии помоек классифицировал по принципу, никому, кроме него, не понятному. В ответ на вопросы о коллекции и своих исканиях начинал долго и пространно рассуждать о значении помоек, отбросов, вторичного сырья в жизни общества, влиянии дерьма как «антитезы вещевому позитиву», призванному облагородить обуржуазившееся нутро российского дерьмократа через натуральное дерьмо, т.е. отрицанием отрицания». Замышлял создать
«отряд служителей дерьму» (ОСД), чему посвятил целую общую тетрадь изысканий. В тетради были расписаны эмблема отряда, звания (например, ГСП — главный служитель помойки), полномочия, заработная плата на случай легализации ОСД. Забросил полностью чтение, телепередачи, общался только с бомжами, которые его не принимали и не понимали, часто поколачивали, если он не приносил очередной порции водки. Настолько изменился, что никто из прежних друзей его не узнавал. Однажды, при изучении очередной помойки поздней осенью, замерз в трех метрах от жилого дома. Историю со слезами рассказывала мать, так и не согласившись,
что он был болен.
Дефект типа простого дефицита
Вторым типом дефекта при шизофрении московская психиатрическая школа выделяет дефект типа простого дефицита. При этом типе негативных изменений имеются явления астенического аутизма. Считается, что регистрируется обязательное интеллектуальное снижение. Этот тезис требует критического осмысления,
ибо при шизофрении, как принято считать с конца XIX столетия, настоящего слабоумия не развивается, имеет место редукция энергетического потенциала, а не настоящая деменция. Но при развитии дефекта обнаруживаются объективно нарушения в образовании понятий, снижается уровень обобщений, нарушается вероятностное прогнозирование. Обеднение ассоциативных связей, медлительность резко нарушают профессиональную деятельность. Нарастают псевдоорганические расстройства — падение побуждений, утрата спонтанности, нарушаются контакты с окружающими людьми. Ссылаясь на упадок сил, больные избегают прежних компаний, знакомых, говорят об экономии сил. Отмечается психическая уязвимость, при которой всякое изменение обычного стереотипа жизни дезорганизует психическую деятельность. Больные бросают работу,
учебу, инвалидизируются. Представляем Вам выдержки из истории болезни Марата Ф., 1986 г. р.
О наследственной предрасположенности сведений нет. После окончания средней школы поступил в Институт экологии. Через полгода после начала учебы институт бросил, родителям не мог объяснить причины этого решения. Устраиваться на работу отказывался. Ничем не занимался, постоянно сидел дома. Появились нарушения ночного сна. Нарастали «странности» в поведении. Убил кошку, затем собаку, после этого говорил: «Оказывается, так легко убивать». В течение 2005г. стал совершенно неузнаваемым. Мочился в бутылки, затем выливал мочу в ванную. Затем начал мочиться непосредственно в ванную, а последние месяцы открывал окно и мочился в окно, на улицу. Осуществлял дефекацию в ванную. Без объяснения причин переломал мебель,
угрожал ножом матери. В психическом состоянии в стационаре отмечается бездеятельность, ни с кем не общается. От всего отрешен, ничем не заинтересован. Сидит на койке на корточках. Движения крайне необычные, вычурные. Совершает кивательные движения вперед, вытягивая челюсть. Выражение лица без-
участное, взгляд обращен в себя. К окружающему и пребыванию в стационаре некритичен. Недоступен в отношении своих переживаний. В беседе и разговоре формален, ничего не может пояснить по анамнезу,
постоянно путается в датах. На предложение объяснить переносный смысл метафор, пословиц, неадекватно улыбается, заявляет, что устал, «голова не соображает». На предложение сообщить, что изучал три года назад в
175
институте, также ничего пояснить не может, ссылаясь на забывчивость. Пассивно подчиняем. Спокойно вы-
полняет все распоряжения медицинского персонала, если не трогать, может целый день пролежать или просидеть на койке, ничем не занимаясь.
А вот дефект типа «простого дефицита», значительно более глубокий и тяжелый.
На амбулаторную экспертизу привезли женщину лет сорока пяти, доставленную прямо с помойки. Она была в грязном вонючем тряпье. Запах, исходящий от нее, побивал все рекорды, волосы были всклокочены, на руках ногти не просто грязные, а не постриженные много месяцев, с загибающимся «маникюром». Ясность клинической картины тяжелого процессуального дефекта определялась еще от входной двери. «Околодушевное пространство» было настолько впечатляющим, что диагностическое суждение можно было вынести, не отходя далеко от любимого ею лежбища. Она проживала в маленьком городке. У нее была квартира. В ней, по словам социального работника, отсутствовали окна, дверь. Пустыми глазницами смотрело на мир жилище нашей больной. Вся однокомнатная квартира была завалена одной сплошной горой помоечного мусора. Что она с ним делала, никто не знает. Все попытки властей помочь ей ничего не давали. Вставляли окна и двери, вскоре они исчезали. Вытаскивали самосвалами мусор, он «восставал из пепла» тут же. Это был уже второй случай в нашей практике, когда «среда обитания души» полностью и не фигурально, а материально превращалась в помойку.
Сцеволизм
К этому же типу дефекта, по врей вероятности, принадлежит психическое расстройство, носящее название сцеволизм (по имени Гая Муция Сцеволы — одного из легендарных героев древних римлян). Согласно легенде Сцевола проник в лагерь этрусков с целью убить их военачальника. Был пленен. Чтобы показать врагу свое бесстрашие, он сам опустил правую руку в пламя и молчал, пока его рука тлела в огне. Сцеволизмом обозначают склонность дефектных больных к самоповреждениям путем нанесения себе ожогов, вплоть до сжигания разных частей тела.
Нам довелось наблюдать одного больного с хроническим течением шизофрении, который запомнился тем, что постоянно тушил окурки о собственные руки, в области кистей рук и предплечий, кожа которых была похожа на изъеденную кратерами поверхность Луны.
Негативные изменения при шизофрении могут протекать с той или иной динамикой. Во-первых, может наблюдаться редукция или обратное развитие негативных изменений. Как ни странно, после многих лет и десятилетий проявления дефекта могут стираться; мы такие состояния видели в реальной практике и уже рассказывали о них. Но более интересными и сложными являются постпроцессуальные развития личности.
Изменение психопатоподобных негативных проявлений, как пишут авторы, не ограничивается искажением или нивелировкой личностных черт, а происходит зачастую по типу личностного сдвига, с тотальной перестройкой свойств характера. Различают астенические, истерические, ипохондрические, гипертимические развития личности и развитие с формированием сверхценных идей. Еще Саблер в 1858 г. отмечал, что в некоторых случаях может формироваться ущербный склад новой личности, или так называемая «вторая жизнь».
Удивительный клинический случай представляем вашему вниманию.
Из истории болезни пациента Андрея X., находящегося на принудительном лечении в стационаре,
обвинявшегося в 1996 г. по ст. 102, п. 2 УК РФ (убийство четырех граждан). Стационарную судебно-
психиатрическую экспертизу проходил в научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им.
В.П. Сербского. Экспертная комиссия пришла к заключению, что А.Х. страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении. В отношении инкриминируемого ему деяния был признан невменяемым.
На основании Определения Судебной коллегии по уголовным делам Верховного суда Республики Татарстан от
30.07.96 г. направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу под строгое наблюдение, куда поступил 27.08.96 г.
Со слов больного и из медицинской документации известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие проходило без особенностей. В четырехлетием возрасте Андрей перенес менингит, после чего его беспокоили головные боли и головокружения. В школу поступил вовремя, окончил 10
классов, затем по линии РВК учился в автошколе, работал на заводе слесарем. С 1985 г. по 1986 г. служил в
176
рядах СА в Афганистане, где зарекомендовал себя дисциплинированным, честным, исполнительным военнослужащим, являлся отличником боевой и политической подготовки. Уволен в запас на общих основаниях.
С 1987 г. работал в спецназе милиционером-водителем, где также показал себя с положительной стороны.
Дважды был женат. От первого брака имеет сына 16лет. В 1988г. уволился с работы, уехал в Воркуту, стал часто менять места работы «из-за низких заработков». Появились замкнутость, раздражительность, конфликтность.
Эпизодически алкоголизировался, курил анашу. Постоянно ревновал жену, угрожал ей расправой. Сам вел беспорядочную половую жизнь, деспотично относился к женщинам, заявлял, что «статус их — собака, которая всегда должна находиться рядом с хозяином». Близких друзей не имел, со знакомыми держался на расстоянии.
Искал способы заработать деньги, «согласился стать киллером, но не убивал». Появились мысли о бессмысленности жизни, «о породе человека, делении на элиту». Уволился из органов МВД, так как «не мог найти с руководством общий язык». После увольнения курил анашу. Постоянно держалась депрессия, никому не доверял, в Москве «искал киллера для самого себя, считал, что весь мир виноват в существовании зла».
Заявлял, что устал жить. За несколько дней до правонарушения просил прощения у жены, сестры, был подавленным, много говорил об аллахе, сатане, заявлял, что «все плохие поступки зависят от сатаны».
Постоянно спрашивал жену, изменяла ли она ему, говорил, что ему нужно «защитить свою честь». 20.11.95 г.
пришел на квартиру своей сожительницы, где нанес 11 ножевых ранений ее отцу, затем 10 ударов ее брату, 6
ударов топором сестре, 6 ударов топором сожительнице. От полученных ранений все скончались. Трупы сложил на балконе. После случившегося пришел домой к родителям, вскрыл себе вены. Высказывал мысли, что он «са-
мый сильный, может делать что хочет». Сообщил, что убил всю семью сожительницы, так как ему «пришла такая команда». С 20.11.95 г. по 26.11.95 г. находился на лечении в хирургическом стационаре с диагнозом: резаные раны нижней трети обоих предплечий, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия, реактивный психоз.
Находясь в следственном изоляторе, сообщил, что в период содеянного он «разговаривал с сатаной в зеркале трюмо, и на каждую мысль для него был ответ — убивать». Говорил, что во время беседы с отцом сожительницы последний стал превращаться в «барашка, поросенка», что в нем самом «уже с детства сидит сатана», что
«вселенная больна» и он должен «очищать ее от скверны». Во время прохождения СПЭ был доступен только формальному контакту, постоянно уходил от основной линии повествования. Рассуждал о добре и зле, Боге и сатане, о смысле и бессмысленности существования. Себя называл «божьим избранником, способным охватить все прошлое и будущее». Высказывал бредовые идеи самоуничижения, «винил себя в предательствах».
Рассказывал, что незадолго до случившегося видел сцену ада, испытывал тревогу, страх. Вдень содеянного
«прокручивались события всей цивилизации на Земле, начиная с Римской империи, видел спираль ДНК, шарики в ней, обозначающие каждый неправильный поступок деда, бабки, родителей». Слышал звучащие «мысли сатаны», приказывающие ему убивать людей. Рассказывал о содеянном, сообщал, что во время своих агрессивных действий потерпевшие не сопротивлялись ему, представляли «собой» пустые оболочки. «В черепе происходила война, видел внутренним взором черную сторону жизни». Было желание убить как можно больше людей. После содеянного испытал облегчение.
Мышление было непоследовательное, разноплановое. Суждения паралогичные с парадоксальностью высказываний, отмечались амбивалентность, аутизм. Признан невменяемым, направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу со строгим наблюдением, где в психическом состоянии обнаруживал следующее: при поступлении и первое время пребывания в больнице был растерян, заявлял, что ничего не понимает. В дальнейшем рассказал, что в день содеянного увидел сатану, который приказал всех убивать, так как «люди не верят в бога и черта». Личность его раздвоилась и, чтобы «найти себя», он вскрыл себе вены.
Проводилось лечение галоперидолом по 10 мг 3 раза в день в сочетании с амитриптилином по 75мг Зраза в день. В процессе лечения упорядочилось поведение, выровнялось настроение, стал заявлять, что «дурные мысли исчезли». Спонтанно о своих переживаниях не рассказывал. Агрессивные и аутоагрессивные тенденции не прослеживались. Формально допускал, что в период содеянного был болен психически: «Запутался я...» С
марта 1999 г. стал много говорить о Боге, постоянно читал религиозную литературу, заявлял, что давно нужно было обратиться к Богу. Считал, что был искушен дьяволом за «грешные» дела. Поинтересовался возможностью приглашения священника: «Хочу креститься... христианская религия мне более подходит... ислам — агрессивен...»
В дальнейшем получал лечение стелазином по 5 мг 2 раза в день, амитриптилином 50 мг на ночь. В мае 1999 г.
стал высказывать недовольство содержанием, стал выходить на прогулку босиком, сознательно старался одеваться как можно хуже, обменивал новую одежду у больных на старую. Периодически агрессивно высказывался в адрес больных:«Если бы я встретился с ними на воле, мои руки были бы по локоть в крови...»
177
Получал лечение: рисполепт по 2 мг 3 раза в день, тизерцин 100 мг 2 раза в день, мажептил по 20 мг 3 раза в день плюс амитриптилин 100мг на ночь. В дальнейшем поведение упорядочилось, включался в трудовые процессы, помогал персоналу в уборке помещения, по-прежнему много читал религиозной литературы, заявлял,
что живет согласно Библии. При этом затыкал уши бумагой, чтобы «не слышать разговоры окружающих о сексе...». Высказывал желание хирургическим путем избавиться от половых органов: «Не нужны они... я из-за женщин пострадал...» Обдумывал вопрос о лишении себя глаз, так как глаза видели много соблазнов. Боялся сильной боли. Пытался поститься, отдавал пишу другим больным, сам питался хлебом и водой. Но однажды выпил сладкий чай, перестал раздавать пишу и понял, что катится вниз.
Проводилась инфузионная терапия с глюкозой, полиглюкином, витаминотерапия, искусственное кормление.
Палата, в которой он находился, располагалась напротив раздевалки женщин-сотрудниц. Он часто видел медсестер в полупрозрачных платьях, под которыми угадывались женские формы. Памятуя слова из Библии о том, что если правый глаз соблазняет его, то нужно вырвать глаз, так как гибель одного органа лучше, чем гибель души человека, 19.11.04 г. с помощью пальцев произвел частичную энокуляцию обоих глазных яблок,
заявлял, что глазами видит слишком много соблазнов, которые противоречат религии. Был консультирован окулистом в РКБ, где после обследования вынесено заключение: тяжелая контузия обоих глаз, плоская отслойка сетчатки, механическое повреждение зрительных нервов, отрыв нижних внутренних мышц. Был переведен в соматическое отделение, где с эмоциональной охваченностью, убежденностью заявлял, что поступил правильно и что не хотел бы восстановления зрения: «теперь я убережен от соблазнов...». В дальнейшем отношение к своему поступку было двойственным: то заявлял, что поступил правильно, то высказывал сожаление: «видеть хочется до тошноты, но теперь уже никому не смогу навредить и зла не сделаю... сделал это ради будущей вечной жизни...».
Держался депрессивный фон настроения, периодически отказывался от еды. Получал лечение: рисполепт 2 мг 2
раза в день, эглонил по 100 мг 2 раза в день, азалептин 50 мг на ночь. На фоне проводимого лечения выровнялось настроение, стал принимать пишу. Пребыванием в больнице не тяготился, более того, заявлял, что не хочет быть «обузой» для родственников и хотел бы навсегда остаться в данной больнице.
С мая 2005г. по настоящее время правильно ориентирован в окружающей обстановке, времени, собственной личности, доступен контакту, с готовностью и по существу отвечает на задаваемые вопросы. Мышление со склонностью к резонерству, паралогичное. Отмечены идеи самоуничижения, религиозного содержания: «Я
дерьмо, которое воняет, а я хочу достичь совершенства с помощью Христа... депрессии у меня нет, просто будет скоро суд Божий...»
Много и охотно рассуждает о Боге, цитирует Библию, по ходу беседы на любой вопрос отвечает фразами из Библии. Заявляет, что его слепота — «самая великая милость божья», убежден, что смысл его жизни - «это служение Богу... раньше были тупики, а сейчас я буду жить по велению Господа...». Формально допускает, что в период содеянного был болен психически, «убил, чтобы спасти их от зла... так раньше думал». Считает, что в дальнейшем не будет делать никому зла: «Бог меня спасет...» Не тяготится ситуацией, не интересуется выпиской, хотя не возражает против нее. «Если Богу будет угодно, так и будет... сам я не могу принять решения...» В отделении малозаметен, пассивно подчиняется распорядку дня, с окружающими больными контакт формальный. Уживчив. Больше находится в пределах своей постели. Передвигается на ощупь, пользуется помощью окружающих больных. Не посещает телепередачи, заявляя: «там одна грязь!». Ведет переписку с бывшей женой, сестрой. Является инвалидом II группы бессрочно, дееспособен. Учитывая улучшение психического состояния на протяжении 6 мес., проявляющееся в спокойном поведении больного,
дезактуализации бредовых идей, не отражающихся на поведении больного, отсутствии агрессивных и аутоагрессивных тенденций, больной не представляет особой социальной опасности и не нуждается в принудительном лечении в условиях психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Был переведен для дальнейшего принудительного лечения в психиатрический стационар общего типа, где при беседе держится подчеркнуто спокойно, сдержанно. Несколько покровительственно отвечает на вопросы и постоянно сопровождает свои слова какой-либо цитатой из Библии или Евангелия. На вопрос, обрел ли покой в душе после лишения себя зрения, с грустью в голосе отвечает, что Екклесиаст говорил: «Во многой мудрости
178
много печали». Он обрел мудрость, но и принял в себя печаль. Убеждает присутствующих при беседе врачей,
что нельзя карать зло злом, что он давно осудил себя за совершенное убийство, и хотя он был болен на тот момент, продолжает винить себя в страшном грехе. Повторяет многократно слова из Евангелия, что необходимо подставить левую щеку, когда получает удар по правой. Считает людей заблудшими и нуждающимися в проповеди слова божьего. Уверен, что официальная православная церковь выродилась и морально разложилась, что Патриарх разъезжает на дорогих лимузинах, ест на золоте, а Спаситель страдал за нас и призывал к скромности и воздержанию от мирских утех и богатства. Считает, что Бог должен быть в душе и в церковь ходить не нужно. Планирует после выписки из психиатрической больницы посвятить себя служению истинной вере, а не церкви. Парирует любые атеистические высказывания и вопросы. Например, на вопрос,
когда появился Бог, отвечает усмешкой и снисходительно роняет, что этот вопрос не подлежит ответу. На прозвучавший в кабинете ответ одного из врачей, что Бог был, есть и будет всегда, одобрительно кивает головой. На вопрос, как можно продолжать человеческий род, если не смотреть на женщину с вожделением,
отвечает, не задумываясь ни на секунду: «Если впустить в рай одного грешника, тогда нужно пустить в рай всех остальных». На вопрос, разговаривает ли когда-нибудь с Богом, как с другим человеком, слышит ли его Бог и отвечает ли ему на человеческом языке, отвечает также быстро и подробно разъясняет механизм общения с Богом. Сообщает, что он обращается к Богу через молитву, а Бог отвечает и научает его через святое писание,
т.е. общение происходит опосредованно, а не напрямую. Несколько удивляется наивности такого вопроса. В
отделении держится уединенно, спокойно. Беспрекословно выполняет все просьбы персонала, никаких жалоб не высказывает.
При анализе данного случая можно констатировать развитие острого приступа эндогенного психического заболевания, в клинической картине которого отмечался масштабный, остро возникший парафренный бред,
сопровождающийся псевдогаллюцинированием, появлением элементов синдрома КандинскогоКлерамбо,
развитием на высоте приступов онейроидных переживаний и психопродуктивным механизмом совершения тяжелого правонарушения — убийства четырех человек. Затем в ходе принудительного лечения наступает стабилизация процесса с периодически возникающими кратковременными аффективными экзацербациями и становлением на протяжении последних 6—7 лет особого типа негативного психического расстройства в виде
«второй жизни». На этом этапе психического расстройства у нашего больного выявляется формирование особого вида сверхценной деятельности (проповедничества) и сверхценного интеллектуального образования в виде религиозных идей, напоминающих мировоззрение сектантов иеговистского толка. Вся его внутренняя жизнь посвящена изучению и проповеди истинных заповедей Иисуса Христа, искуплению своих собственных грехов и очищению себя от скверны в его понимании. Он совершает членовредительство, очень напоминающее многочисленные случаи самобичевания и членовредительства по религиозным убеждениям (например, «Отец Сергий» JI. Толстого). В психическом состоянии на протяжении последних лет не отмечается выраженных приступов психического заболевания, состояние приближается к неполной гиперстенической ремиссии.
Когда книга уже была сверстана, у нашего пациента развернулось обострение. Экзацербация процесса проявилась становлением депрессивно-параноидного синдрома. Больной стал утверждать, что вновь появился сатана, его окружают дьяволы. В течение нескольких недель врачи пытались купировать обострение, но из-за нейролептических осложнений были вынуждены снизить дозы. В 2 часа теплой августовской ночи маленьким перочинным ножом, который он пронес в отделение уже после отмены принудительного лечения, возвращаясь из домашнего отпуска, он нанес ножевое ранение себе, желая отправиться в рай, и этим же ножом ранил больного с тяжелой умственной отсталостью, за которым ухаживал несколько лет, эмоционально привязавшись к нему. Никому из врачей даже в страшном сне не могло бы присниться, что пациент, спустя 15 лет после тяжкого деликта, будучи слепым и немощным, сможет совершить такую тяжелую попытку гомоцида.
Регресс личности
Регресс личности. Может встречаться при самых различных психических заболеваниях.
Средних лет мужчина, высокий, статный, красивый. Воевал в Афганистане. В течение нескольких лет был главным врачом одного из лечебных учреждений большого города. Уже будучи руководителем, изрядно попивал,
что и решило его служебную карьеру. Лет через пять автору этих строк «посчастливилось» столкнуться с ним у
179
входа в подземный переход. Он стоял среди компании «отверженных», таких же босяков, как сам. Обросший многомесячной щетиной, грязный, вонючий, с голодным блеском глаз, с невнятной речью. Увидев, полез целоваться, бормотал какие-то извинения, растирая слезы, брызнувшие из глаз: «Стерва не пускает домой, вот мотаюсь по помойкам и подвалам». Не закончив свою речь, быстро отвернулся, примкнул к двум товарищам и начал бурно обсуждать, размахивая руками, где раздобыть очередную бутылку. Натуральный сюжет на тему
«соображаем на троих». В страшном сне не могло присниться несколько лет назад такое плачевное существование этого опустившегося человека. Иначе чем грубым регрессом личности такое и назвать невозможно.
Своеобразные изменения личности, которые, по нашему мнению, ближе всего примыкают к регрессу личности,
именуются синдромом Диогена. В 1966.г. М. Макмилланом был описан так называемый синдром Диогена. Автор описывал стариков, одиноко проживающих в крайне запущенном, грязном жилище, ведущих нищенский образ жизни, хотя подчас у них после смерти находят довольно крупные суммы денег и ценности. Нередко старики собирают всяческий ненужный хлам, мусор (что носит название силлогомашш). Для этих больных характерны подозрительность, эмоциональная лабильность, агрессивность, отказ от помощи. Питаются они объедками,
заплесневелым хлебом, консервами с длительными сроками хранения. Синдром назван по имени знаменитого древнегреческого философа Диогена, отличавшегося крайней непритязательностью в быту и проживавшего в глиняной бочке при религиозном храме. Конечно, сейчас старики не живут в бочках, да и при климате средней полосы в бочке не проживешь. Бочкой становится малосемейная комната или малогабаритная квартирка, что и имеем мы в случае с Матвеем Семеновичем, 72лет.
Когда-то у него была семья, дети. Жена умерла лет десять назад. Один сын осужден на 15 лет за убийство,
второй погиб в Чечне, в первую кампанию. Внуки от старшего сына проживают в одном городе с ним, но лет пять уже не навещают старика. По требованию соседей он был освидетельствован психиатром, так как образ жизни и санитарное состояние квартиры внушали большие опасения соседям. Врач не нашел выраженных психотических нарушений. Маленькая однокомнатная квартирка представляла собой камеру хранения, своеобразный ломбард для нищих. Здесь были куртки и телогрейки начала строительства автогиганта, наваленные на старый рассохшийся диван, десятки пар обуви со стертыми подошвами, дырявыми голенищами, сумки с оторванными ручками, ржавые кастрюли, пять старых отечественных телевизоров. В холодильнике хранились консервы с истекшим уже в прошлом веке сроком годности, свекла и морковь старых урожаев, проросшая, с длинными косичками зелени. В пищу он употреблял засохший хлеб, предварительно очищая его от плесени и размачивая в стакане с водой. Но самым замечательным оказалось то, что у Матвея Семеновича была сберегательная книжка на сумму, превышающую стоимость его квартиры. Он предъявил сберкнижку в качестве доказательства своей разумности: «Разве ненормальный сумел бы скопить такие деньги?» — вопрошал он врача.
Негативные нарушения с точки зрения
феноменологического познания этой патологии
Нам осталось оценить негативные нарушения с точки зрения феноменологического познания этой патологии.
Подавляющее большинство негативных расстройств проявляется в объективно обнаруживающихся нарушениях поведения, деятельности больного человека, изменениях интеллекта, характерологических сдвигах при минимальной выраженности каких-то внутренних, скрытых для постороннего взгляда психопатолога психических переживаний. Мы, по изменившемуся межличностному контакту, усилению замкнутости, отгороженности больного человека от остальных членов семьи или рабочего коллектива, совершенно достоверно можем судить об усилении аутизации больного. Родственники наших пациентов фиксируют непрофессиональным взглядом характерологические сдвиги, происшедшие со структурой личности своего брата, отца, матери или ребенка, так как они неминуемо проявятся в тех или иных поступках. Заболевший сын превращается из близкого человека в квартиранта, в сожителя по общежитию, в «чужого среди своих». Не нужно быть выдающимся феноменологом,
чтобы увидеть и осознать случившиеся перемены. Прожившая со своим стариком более полувека старушка
180