Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011
.pdfзаболеваниях мозга, на фоне и в связи с выраженными нарушениями памяти, то фантастические появляются при конфабуляторной парафрении, где грандиозные по масштабу ложные воспоминания являются дополнением к парафренному бреду, где бред питается фантастическими ложными конфабуляциями и где очень сложно вычленить, а что же первично - бред или конфабуляции. Нередко конфабуляторная парафрения может быть этапом развития онейроидного приступа, о чем мы говорили в главе о расстройстве сознания. Если мне позволят провести такое сравнение, то замещающие конфабуляции чем-то напоминают бред малого размаха или обыденных отношений, тогда как фантастические конфабуляции напоминают большие бредовые синдромы, они далеки от обыденности и являются переживаниями большого размаха.
Пациент Сергей заявляет, что месяц назад он встречался с Бен Ладаном, получил от него точные сведения, что город будет взорван в такой-то день, возложив тем самым на себя миссию спасения своего города.
Замечательный пример фантастической конфабуляции приводит П.Ф. Малкин в монографии «Клиника и терапия психических заболеваний с затяжным течением» (1959) в главе о парафрениях:
«...с 1943 г. он связан с организацией «Буря», которой был досрочно освобожден из заключения с условием, что обязан явиться в спецорганизацию по первому требованию, а пока хранить тайну. С «Бурей» связаны и его жена,
и главный врач санатория, где жена лечилась. Последний сообщил ему, что у жены при помощи
«спецаппаратов» высасывают бактерии и переотправляют на Кавказ, где заражают людей».
В уже цитируемой нами монографии С.Ю. Циркина приводится следующий пример.
«Так, при остром конфабуляторном бреде воображения до определенного момента пациентка не замечает ничего необычного, а затем начинает говорить о том, как накануне была с мужем на концерте, как обезвредила там бомбу, что позволило предотвратить войну. Субъективного чувства припоминания забытого при этом нет.
Реально происходившая будничная жизнь при этом не отрицается, но воспоминание о вымышленных событиях более живо и актуально. Это не замещающие конфабуляции, которые заполняют мнестические пробелы, а
дополнение реальности бредовыми переживаниями» [69].
Один из замечательных советских психиатров В.М. Блейхер описал два вида бреда при конфабуляторной парафрении. Первый он назвал ретроспективным бредом предвосхищения будущего. Он диагностируется на стадии становления парафренного синдрома, когда у больных параноидной шизофренией выявляется бред,
при котором пациент сообщает о том, что несколько лет назад он встретил человека, предсказавшего все, что происходит с ним сейчас, и что произойдет в будущем. Второй вид конфабуляторного бреда Блейхер назвал бредом вечного существования, встречающимся чаще всего при инволюционной парафрении. Переживания больного при этом виде бреда направлены в прошлое.
Расстройства интеллекта. Слабоумие
Традиционно считается, что диагностика нарушений интеллекта — одна из самых простых задач для психиатра.
Действительно, диагностика нажитого слабоумия - задача вполне посильная, если имеется соответствующий анамнез, явные проявления деменции, адекватное степени слабоумия неправильное поведение. Важность и сложность правильной диагностики нажитого слабоумия объясняется большими социально-правовыми последствиями, возможностью определения недееспособности больного, в том числе и злоупотреблений этим юридическим феноменом. С пациентами же, «претендующими» на роль умственно отсталых, необходимы максимальная осторожность и взвешенность в выводах, неукоснительное соблюдение принципа презумпции психического здоровья. Если не можешь твердо доказать наличие психического нарушения, не имеешь права объявлять человека психически больным. Десятки искалеченных судеб на совести недобросовестных,
легкомысленных или податливых психиатров, не желающих ссориться или спорить с психолого-педагогической общественностью. Хотя программой максимум для любого педагога должно быть воспитание человека, режим наибольшего благоприятствования для формирования благополучной судьбы ребенка, программой минимум для многих классных руководителей являются отчеты по успеваемости, умение «держать класс», навыки подчинения себе и своему авторитету малолетних граждан. Все, что выходит за рамки обычного, общепринятого, среднего уровня, вызывает у педагога раздражение и желание подчас чуть-чуть подтасовать факты, обратить большее
141
внимание на трудности в освоении школьной программы у того или иного ученика. Просим прощения за длинное вступление, но без него нельзя преподавать эту тему. Хотелось бы, чтобы у начинающего психиатра сформировалось чувство здорового недоверия, а лучше сказать, необходимость обязательного контроля над выводами психологов-экспертов, проверяющих показатели уровня интеллекта ребенка.
Причины некоторых диагностических ошибок станут более понятными, если мы в предварительном порядке перечислим предпосылки интеллекта, к которым относятся: память, внимание, речь, ясность сознания, степень утомляемости, восприятие, запас знаний и навыков, способность к логическому мышлению, абстрагированию,
комбинаторике. По каждому пункту из этих предпосылок можно проследить возможность возникновения клинической ошибки. Снижение памяти после травмы головного мозга может повлечь за собой временное ухудшение успеваемости, симулирующее умственную отсталость. Травматическое поражение мозга имеет особенность к замечательному восстановлению функций мозга. Проходят месяцы, подчас годы, и память, а
вместе с нею и интеллект возвращаются на уровень практического здоровья. Внимание нередко страдает при так называемом синдроме дефицита внимания. Это поистине бич первых классов школ. В современной жизни трудно найти здорового ребенка, так же как и трудно найти здоровую женщину. Редкий ребенок появляется без внутриутробной интоксикации, родовой травмы, гипоксии, внутриутробной инфекции и т.д. Как следствие легкая или умеренная родовая травма, в результате чего развивается синдром дефицита внимания -
гипердинамический синдром. В течение нескольких лет жизни, особенно в начале школьной жизни, когда от ребенка требуется переход от произвольно-подвижного образа жизни и игры к усидчиво-скованному,
регламентировано-размеренному, у него неминуемо будет страдать успеваемость, так как отсутствие должного внимания будет равносильно ситу, через которое неминуемо будет сливаться часть невоспринятой информации.
Вот и слышит он через слово объяснение учителя, вот и считает он по принципу: «Два пишем, пять на ум пошло». Речь младшего школьника и, что еще важнее, восприятие речи педагога формируются дома, в семье,
при общении с родителями. Если родители алкоголики, бросают ребенку один раз в день по одному слову в пьяном виде, нередко труднопереводимому на литературный язык, будет ли словарный запас такого ребенка похож на словарь маленького Саши Пушкина, который рос на сказках Арины Родионовны? Если родители разговаривают дома исключительно на родном, не государственном языке, легко ли будет ребенку скачком пе-
рейти и в речи, и в мышлении на неродной язык? Ясность сознания, как и степень утомляемости, иногда определяется длительно текущими хроническими заболеваниями детского возраста — туберкулезной интоксикацией, бронхиальной астмой, глистной инвазией и т.д. Всегда ли педагог имеет возможность считаться с этими болезнями и вообще знать о них? Запас знаний и навыков — самое большое испытание для правильной диагностики. При прочих равных условиях, будет ли запас знаний и навыков одинаков у детей, живущих в арбатских переулках Москвы или в какой-нибудь деревне Грязнухе? Запас знаний даже у детей одного города может колебаться в зависимости от удаленности от некоторых культурных центров, театров, детских дворцов,
спортивно-культурных сооружений. В квартире у Пети имеется отцовская библиотека с двумя тысячами томов, в
том числе несколькими сотнями книг детской литературы, а у Васи в доме — только драные обои да разорванные куски газет в туалете. Будут ли изначально одинаковыми возможности получения знаний у Пети и Васи? Из всех перечисленных предпосылок интеллекта только способность к логическому мышлению,
абстрагированию и комбинаторике относительно не зависят от образа жизни, если исключить условия воспитания Маугли.
Педагогическая антропология
Педагогическая антропология одной из своих аксиом считает триединство человеческой личности. В каждом из нас имеется нечто общее для всего человеческого рода (применительно к нашей теме - генетические и биологические задатки, дающиеся нам от наших человеческих предков), нечто особенное — этнические,
этнографические признаки и, наконец, единичное, частное, уникальное, что определяет неповторимость именно данной личности — Вани, Пети, Маши. При диагностике умственной отсталости психиатр должен в своем выводе синтезировать все три аспекта единства личности. С помощью педагогов и психологов он должен установить врожденные способности, генетические задатки данной личности, а также этнические и этнографические особенности, в нашем конкретном случае — возможность языкового барьера. Сам же врач должен диагностиро-
вать то единичное, уникальное, что имеется именно у данного Вани, Пети или Маши. В его жизни случилось
142
непредвиденное, когда он был еще в утробе матери, мать заболела коревой краснухой, что и отразилось на развитии его умственных способностей в раннем детстве. Особенно сложно бывает в тех случаях, когда в анамнезе нет убедительных сведений о какой-либо экзогенной вредности. Причин для академической неуспеваемости может быть много, и умственная отсталость — всего одна из них и не самая, кстати, частая.
Значительно чаще имеет место социально-педагогическая запущенность. Отсутствие одного из двух родителей,
наличие алкоголизма у отца или матери, переполненность класса, отсутствие одного или нескольких педагогов-
предметников, необходимых учебников, нормального питания, сна, отдыха — вот некоторые условия этой самой социально-педагогической запущенности. Причиной академической неуспеваемости во многих случаях бывает недовыявление имеющейся пограничной психической патологии в виде синдрома дефицита внимания или гипердинамического синдрома. Выявить и исключить все эти важнейшие причины — и есть задача психиатра как координатора всех специалистов, которым вверяется судьба ребенка. Проводя обычное клиническое обследование, врач повторяет некоторые из психологических тестов в их сокращенном, тезисном виде. Врач,
особенно молодой, считает результаты тестов с их математической обработкой более достоверным инстру-
ментом. Вместе с тем одной из основных причин ошибочности постановки диагноза умственной отсталости и является кажущаяся объективность тестов, а также то, что почти все составные части интеллекта и его предпосылки относятся к так называемым «объективным расстройствам душевной жизни», т.е. к тому, что психопатолог может непосредственно оценить, увидеть, воспринять.
Вконце 2005 г. на КЭК психоневрологического диспансера была направлена молодая женщина, претендующая на получение водительских прав. В течение многих лет она находилась на динамическом диспансерном наблюдении по поводу умственной отсталости, снята с учета с констатацией социальной компенсации. Она закончила вспомогательную школу, после чего сдала экзамены за курс средней школы, закончила юридический колледж, затем юридический факультет Казанского государственного университета. Конечно, можно поиронизировать по поводу того, что в наше время за деньги можно стать действительным членом Академии наук, что по «блату» можно стать депутатом Госдумы. Но при обследовании признаков олигофрении не обнаружилось, хотя объем знаний и уровень абстрагирования были довольно средненькими.
В1987—1988 гг. после тщательного обследования в городском диспансере, обслуживающем полумиллионный город, был снят диагноз умственной отсталости более чем у тридцати подростков. Большая часть из них представляла примеры легкомысленного отношения педагогов к языковому барьеру, существующему у детей,
недавно переехавших в большой город из пригородных сел, с преподаванием там на родном языке. К 17—18
годам эти дети постепенно осваивали часть недополученных знаний, понимали скрытый смысл русских выражений, метафор, пословиц, обнаруживали способность к абстрагированию, образованию логических цепочек, выработке суждений и умозаключений. Единственно, что не подлежало изменению, — утраченные годы и имидж «школы для дураков». Как такое становится возможным?
Возьмем для примера известные тесты вербальных шкал для детей 6—16 лет. Осведомленность: по этой шкале оценивается запас знаний по истории, географии, другим наукам и предметам. Нужно сказать, что резкое уменьшение доли чтения в общем интеллектуальном развитии ребенка привело к поверхностным знаниям.
Один-два десятка лет назад мы удивлялись и почти не верили, что школьники в США или странах Западной Европы не знают многое из того, что знали наши школьники. Сейчас, с переносом в страну многих особенностей западного образа жизни, наши дети почти не читают. Они смотрят телевизор, прилипли к мониторам компьютера, крутят кассеты и диски в плеерах. Они заняты, родители довольны, полагая, что ребенок получает массу нужной информации. Начинаем разбираться и выясняем, что по телевизору или видео смотрят вовсе не то, что повышает уровень общей осведомленности, а игровые, пустые, эмоционально выхолощенные американские мультики, ужастики, триллеры, эротику вплоть до жесткой порнографии. Где уж тут до знаний мировой литературы, бандитом бы не вырос! Арифметический счет — довольно простой и понятный тест, но сколько имеется детей с пониженными способностями к счету и повышенными способностями к гуманитарным наукам - правополушарные дети! Словарный запас: оценивается общий словарный запас, богатство или бедность языка, способность объяснить значение того или иного слова, понятия или, говоря научным языком,
формулировки, дефиниции. Совершенно понятно, что этот субтест напрямую зависит, во-первых, от давности начала изучения основного учебного языка; во-вторых, вновь от чтения, его значимости в жизни и занятиях ребенка. Установление сходства — один из лучших субтестов, оно оценивает характер логических суждений,
способность ребенка объяснять и понимать суть ассоциаций и взаимоотношений. Понимание — изучение возможности дать ответы на вопросы, оценивающие их общий смысл, социальные суждения, наличие и степень
143
развития бытовых и общечеловеческих навыков. Числовая память — повторение выборки чисел в прямом и обратном порядке. Все перечисленные выше — вербальные шкалы. Существуют субтесты шкал невербального выполнения. К ним относятся составление фигур, последовательность картинок, кубики Коса, нахождение недостающих деталей, лабиринты и т.д. Казалось бы, невербальные тесты должны минимизировать значение речи, иноязычие в определении уровня интеллекта. Но любой из невербальных тестов, если мы имеем дело со здоровым в сфере слуха и зрения ребенком, обязательно предполагает вводную инструкцию специалиста,
которую он должен понять. Всякий ли психолог может искусственно снизить уровень своего профессионального сленга? Как-то раз юморист пошутил относительно употребления слова «отнюдь» Е. Гайдаром как пример непреодолимой дистанции между электоратом и «слишком образованным премьером». Всякий ли профессионал-психолог сознательно опустится и, укрощая свою гордыню, попытается расшифровать свои требования, упростить язык инструкции?
Итак, самая глубокая степень умственной отсталости, говоря другим, синдромальным языком, самая глубокая степень врожденного малоумия называется идиотией. Коэффициент IQ менее 20. У больных с идиотией совершенно не развиты речь и мышление. Реакция на окружающее, т.е. говоря простым языком - обычное детское любопытство, не развита. Вся эмоциональная жизнь, чувства сводятся к инстинктам — удовольствие от принятия пищи, отправления физиологических потребностей. Больные не ходят, многие не могут стоять и сидеть. Некоторые малоподвижны, лежат в постели, иные из них - всю жизнь. Другие могут сидеть, ходить,
совершать стереотипные движения, к примеру качания взад-вперед, именуемые яктацией. Многие из них при возбуждении становятся агрессивными, нападают на других больных. Наносят себе повреждения — кусают и грызут ногти и пальцы, вырывают волосы, царапают кожу лица, других частей тела. Вся жизнь больных идиотией протекает на безусловно-рефлекторном уровне. Они не могут ни следить за собой, ни одеваться, ни раздеваться. У некоторых растормаживаются влечения, они становятся грубо и обнаженно сексуальными, мас-
турбируют, пожирают не только большое количество пищи, но и несъедобные вещи и предметы, вплоть до экскрементов. Жизнь идиотов протекает в стенах специализированных домов-инвалидов для тяжелых психически больных детей. Вот картинка из жизни.
Сидит на полу ребенок лет пяти с огромной арбузообразной головой (гидроцефал), которая держится на тонкой шее и честном слове, превышая размеры остального туловища. Напротив него сидит девочка с микроцефалией
(маленькой головкой) и идиотией. Половину ее лица занимает большой рот. Обед. Перед мальчиком — тарелка с супом. Он берет ложку супа и всовывает в огромный рот девочки. Та проглатывает порцию супа, которая с хлюпающим, затем урчащим звуком проносится в желудок. При этом девочка поперхивается, кашляет, брызжет супом и кусочками картошки в своего кормильца.
Имбецильность и дебильность
Средняя степень умственной отсталости - имбецильность, характеризуется коэффициентом IQ со значением от
20 до 50. Речь и мышление отличаются предельной конкретностью, тугоподвижностью. Образование суждений,
общих понятий, использование сравнений, символов невозможно. Запас знаний и сведений о жизни ограничивается бытовыми, сугубо повседневными проблемами и вопросами. Имбецилы в соответствии с программами вспомогательных школ необучаемы. В последние годы в ряде городов страны возникли экспериментальные группы и классы, чаще при вспомогательных школах или в виде частных специализирован-
ных учебных заведений, где опытные олигофренопедагоги берутся за их обучение. Навыки самообслуживания и самые простые виды труда доступны. Они могут мыть пол, стирать, носить тяжести, убирать мусор, чистить картофель, ухаживать за скотиной. Однако у них отмечаются психопатодобные нарушения, могут быть задержка или раннее развитие сексуального влечения с формированием извращений. В качестве чрезвычайно подчиняемых и пассивных личностей могут быть субъектами, использующимися вменяемыми преступниками при совершении правонарушений, преимущественно хищений личного или общественного имущества. Признаются недееспособными при экспертизе в гражданском процессе и невменяемыми при экспертизе по уголовным делам.
Представляем описание психического состояния в одном из актов АСПЭ по определению недееспособности:
«Сознание не помрачено, свое имя и фамилию называет верно, отчество назвать не может, лишь бессмысленно улыбается в ответ на вопрос об отчестве. Текущий год не знает, месяц и дату назвать не может. Время года определяет верно — зима. Ее признаками считает только снег, других назвать не может. Адреса не знает. Свой
144
возраст определить не в состоянии. Сильно заикается, речь невнятна, выражено дизартрична. Сообщает, что моет пол, помогает нянькам ухаживать за слабыми больными — «лежаками». Левую и правую сторону не дифференцирует. На вопрос, где находится солнце, отвечает, что на небе, луна — тоже на небе. На вопрос, чем отличается луна от солнца, ответить не может. Правильно называет некоторые предметы — ключи, ручка, очки.
Но предназначение этих предметов не определяет. Арифметические действия выполнять не может, не читает,
не пишет. Движения угловатые, неловкие. Берет в руки часы, тщательно разглядывает, при попытке перевернуть циферблатом к себе роняет из рук. На вопрос, чем отличается мужчина от женщины, заливаясь смехом,
сообщает, что у женщины юбка, а у мужика — штаны.
Легкая степень умственной отсталости именуется дебильностью. Коэффициент IQ колеблется в диапазоне от
50 до 80. При этом в диапазоне от 70 до 80 подразумевают пограничную умственную отсталость, при которой в подростковом возрасте врачи-психиатры, как правило, диагностируют задержку психического развития. С
экспертной точки зрения, дебильность — наиболее важная степень умственной отсталости. Если диагностируется легкая дебильность, лица, совершившие правонарушения, или граждане, проходящие по гражданским делам, признаются, как правило, вменяемыми и дееспособными. Выраженная дебильность предполагает невменяемость и чаще всего недееспобность. Основные клинические критерии дебильности:
относительная сохранность внимания и механической памяти (встречаются пациенты с дебильностью,
способные запоминать большие куски текста наизусть);
примитивность, конкретность суждений, невысокий уровень отвлечения и обобщения. Изумительный пример конкретности мышления приводит Б.В. Зейгарник в «Патопсихологии».
Пациент при классификации объединил в одну группу яйцо, ложку, нож; в другую — тетрадь, перо, карандаш; в
третью — замок, ключ, шкаф; в четвертую — галстук, перчатки, нитки и иголки. При этом он объяснил, что когда пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь,
перо и карандаш. Недавно по телевидению было показано выступление одного из юмористов. Он рассказывал об анекдоте, в котором несколько мужчин никак не могли замерить высоту столба, пытаясь установить его вертикально и залезть для измерения на верхушку. Когда проходящий мимо человек предложил им опустить столб на землю и измерить его, бригадир ответил: «Недоумок, нам нужно знать не длину столба, а высоту!»
Это и есть конкретно-ситуационное мышление;
малая дифференцировка эмоциональных реакций;
способность к обучению по программам коррекционных школ или классов; преподаватели массовых школ признают, что объем знаний, получаемых ребенком в коррекционной школе за девять классов, соответствует,
примерно, 4—5-м классам общеобразовательной школы;
возможность овладения целым рядом простых специальностей — плотника, бетонщика, штукатура, маляра,
каменщика, плиточника, дворника, грузчика, простыми видами слесарных работ, дорожного рабочего и т.д. В
качестве клинического примера приведем выписку из реального акта АСПЭ по определению недееспособности.
Умственная отсталость
Пациент интерната был осмотрен на комиссии АСПЭ, у него обнаруживалось следующее психическое состояние:
сознание не помрачено, на беседу входит спокойно, с улыбкой на лице. При осмотре предыдущего больного выступает в роли переводчика. Правильно называет себя, свое место жительства, текущий год (2006 г.), месяц и дату. Знает, что сейчас зима, признаки которой видит в наступивших морозах, лежащем на земле снеге,
отсутствии листвы на деревьях, зимней одежде людей. Арифметические действия выполняет, но с ошибками: 5 х 6 — 30, 7 х 9 = 93. Переносный смысл пословиц в некоторых случаях улавливает, в других не может. «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться», объясняет так: «Не вредничай, ведь сам же пить будешь». Пословицу «Лес рубят — щепки летят» объясняет так: «Топором рубят деревья». Считает, что солнце от луны отличается тем,
что луна — это полумесяц ночью, а солнце — днем. Считает, что женщины отличаются от мужчины полом,
внешностью. У женщин «есть груди и они рожают, а у мужчин нет грудей, но есть половое». Сотовый телефон отличается от обычного тем, что его носят в кармане и набирают код, а обычный телефон стоит на столе.
Сообщает, что война в Ираке идет с американцами, а в Чечне с бандитами, которые бомбят Россию. Столицей
145
Республики Татарстан считает г. Казань, России — Москву. Названия столиц США и Украины не знает. Имена президентов Республики Татарстан и Российской Федерации называет верно. Считает, что трансформатор подает на сварочный электрод напряжение в 320 вольт. Трансформатор, по его мнению, нужен, чтобы варить.
Маска нужна, чтобы искра не попала в глаз и «зайчики» не портили глаза. Не может объяснить, что такое
«зайчики», говорит, что от них болят глаза. Эмоциональные реакции довольно живые. Сообщает, что в интернате помогает носить воду, подметать мусор. Психопродуктивной симптоматики не обнаруживается.
Учитывая данные анамнеза, психическое состояние, материалы гражданского дела, комиссия пришла к заключе-
нию, что X. Андрей обнаруживает признаки легкой умственной отсталости, осложненной психопатоподобным синдромом (F70. I8 по МКБ-10), что подтверждается анамнестическими сведениями о наследственной отягощенности умственной отсталостью со стороны матери, обучением во вспомогательной школе, сведениями из школьной характеристики, в которой описаны факты психопатоподобного поведения, примеры грубого на-
рушения поведения, низкой успеваемости. Был отчислен из профессионального училища по причине неуспеваемости и плохого поведения. В психическом состоянии установлена конкретность мышления. Чаще не понимает переносный смысл пословиц и поговорок. Не выявляет главных существенных признаков предметов,
явлений, а также различия между понятиями, предназначением предметов, природных явлений. Вместо сущностных характеристик отмечает внешние, поверхностные признаки инструментов профессиональной деятельности и домашнего обихода. В арифметическом счете допускает ошибки. Общая осведомленность снижена. В интернате выполняет только простые виды труда и стремления к усложнению своих трудовых функций не обнаруживает.
Легкую умственную отсталость подчас необходимо дифференцировать от феномена, который был описан П.Б.
Ганнушкиным в 1933 г. Он выделял особую группу аномалий личности, поименованную им конституционально-
глупыми [14]. В начале XX века А.Е. Hoche описал салонное слабоумие, очень напоминающее проявления,
описанные П.Б. Ганнушкиным при выделении группы конституционально-глупых. Феномен заключается в низком интеллектуальном уровне, который маскируется внешне хорошей, но шаблонной речью, усвоенными при вос-
питании манерами, изысканной одеждой, социальными установками и духовными претензиями. Такие люди заучивают фразеологию, штампованные фразы, цитируют к месту и не к месту классиков и вождей. Эти люди культивировались сталинским режимом, отвергающим самостоятельно мыслящих граждан, поощряющим серость и шаблонность. Они являлись лучшими исполнителями, не подвергающими малейшему сомнению приказы и распоряжения начальства, они прирожденные «шестерки» в группках братков. Удивительным является то, что конституционально-глупые носители «салонного слабоумия» добиваются в практической жизни подчас значительно больших успехов. Нередки случаи, когда, имея посредственный интеллект, носители глупости не могут решать конкретные задачи производства, не могут конструировать машины, лечить людей,
учить детей или студентов, но каким-то непостижимым образом они же проникают в министерства и ведомства,
отличаясь личной преданностью и замечательной исполнительностью, карабкаются по служебной лестнице и становятся законодателями моды и составителями многочисленных пустых приказов, указаний, невежественных доктрин и планов.
Виды органической деменции
После изучения врожденного малоумия, нарушений интеллекта, выявляющихся с раннего возраста, мы переходим к изучению синдромов снижения интеллекта, возникающих уже на фоне прежде нормального интеллекта. Но перед этим необходимо рассмотреть основные виды органической деменции. В 1928 г. Г. Штерц выделил три типа деменции.
1. Лакунарная деменция — результат глубоких очаговых поражений головного мозга: последствий кровоизлияний, ишемических инсультов, черепно-мозговой травмы, доброкачественной опухоли. Для этого типа деменции характерно поражение прежде всего предпосылок интеллекта - памяти, внимания, умственной работоспособности. В ходе ее развития снижение интеллектуальных функций происходит неравномерно,
проявления болезненного процесса усиливаются и уменьшаются, т.е. мерцают. И что является одним из самых важных проявлений лакунарной деменции — длительное сохранение ядра личности: особенностей характера, привычек, морально-этических черт личности.
146
2.Глобарная деменция. Этот вид слабоумия проявляется при диффузных поражениях головного мозга.
Встречается в клинической картине прогрессивного паралича, старческого слабоумия, атрофических заболеваний головного мозга — болезни Альцгеймера, Пика и др. С самого начала деменции страдают наиболее сложные и важные интеллектуальные функции, а самое главное — стирается, преображается и огрубляется ядро личности, возникают грубые нарушения самосознания, рано появляются грубые нарушения этического, нравственного облика личности, с расторможенностью примитивных влечений и инстинктов.
3.Парциальная деменция. При этом виде деменции поражаются отдельные структуры мозга, имеющие отношение к той или иной интеллектуальной деятельности и отдельным сторонам личности. Наблюдается при некоторых формах энцефалитов, с очаговым поражением отдельных структур ствола мозга, подкорковых образований или коры. Аналогией такой деменции может служить пример парциальных припадков (Браве-
Джексона), когда при поражении той или иной области коры головного мозга развиваются судороги определенных групп мышц (верхней или нижней конечности, лица и т.д.). В начальных стадиях развития такой деменции синдром может соответствовать церебрально-органическому психосиндрому М. Блейлера или эндокринному психосиндрому М. Блейлера. При первом из них прежде всего расстраивается сфера влечений,
настроения и появляются тревога, беспокойство, несдержанность, гипербулия или апатия. Возникает при летаргическом энцефалите и других органических заболеваниях головного мозга с локальным поражением ствола или лобных долей. При прогрессировании развивается парциальная деменция. При втором синдроме на фоне грубой патологии эндокринных желез возникают нарушения сферы инстинктов, влечений и настроения с расторможенностью пищевого или полового влечения, перепадами настроения, эмоциональной лабильностью и несдержанностью эмоций.
Психоорганический синдром
Один из наиболее часто встречающихся в клинической практике — психоорганический синдром, являющийся сочетанием симптомов органического поражения головного мозга самыми различными факторами — травмой,
нейроинфекцией, сосудистым заболеванием мозга и его опухолью. Структуру этого состояния составляют симптомы триады, именуемой по авторам триадой Вальтера—Бюеля. В нее входят:
1) нарушения памяти;
2) нарушения мышления и интеллекта и ослабление понимания;
3) эмоциональная лабильность, недержание аффекта.
Разные ученые дают различные классификации вариантов этого синдрома, например эйфорический,
апатический, эксплозивный, дементный, церебрастенический. Наиболее известна и пользуется авторитетом психиатров классификация, включающая четыре варианта психоорганического синдрома, изложенная в двух-
томнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова [66]. Первый вариант психоорганического синдрома - астенический. Он включает стойкие астенические нарушения, физическую и психическую истощаемость, раздражительную слабость, гиперестезию, аффективную лабильность, незначительные наруше-
ния интеллектуальной продуктивности, метеопатический симптом. Любопытная деталь последнего — значимость ухудшения состояния в связи с переменой погоды. Если оно меняется вместе с погодой, это более мягкое нарушение, чем изменение самочувствия перед падением или повышением барометрического давления.
Иными словами, «предсказатель» погоды в данном контексте сильнее болен, чем «регистратор» уже наступивших погодных изменений. Это носит название симптома Пирогова. Попробуем описать астенический вариант психоорганического синдрома на примере медицинской сестры, многие годы проработавшей в медицинском учреждении, к примеру в психиатрической больнице.
Женщине 57лет. Она выглядит уставшей, старше своих лет. Ходит медленной походкой, с сутулой спиной. Лицо частенько с гиперемией. Старается записывать указания или приказы начальства в записную книжечку, так как боится подзабыть, но несмотря на это забывает выполнить часть порученного. К концу рабочего дня нуждается в дополнительном отдыхе; иногда садится, откидывая голову на спинку дивана, и вздремывает 2—5 мин.
Довольно бурно реагирует на любое замечание своего руководителя, слезы появляются на глазах через десять секунд после начала довольно безобидного разговора, обсуждающего улучшение штатной рабочей ситуации.
Еще более бурную реакцию со слезами, раздражением, обидчивыми упреками дает на малейшее покушение на
147
ее материальный статус. Колебания артериального давления возникают часто, сопровождаются головной болью, разбитостью, иногда тошнотой.
Второй вариант психоорганического синдрома — эксплозивный. Основные его проявления — аффективная возбудимость, уже превышающая эмоциональную лабильность, взрывчатость, агрессивность, более выраженные нарушения памяти, склонность к сверхценным образованиям, повышение влечений, неред-
ко алкоголизация. Если сказать образно — всего побольше и погуще!
Вот перед нами ветеран войны в Афганистане. Ему еще нет и пятидесяти лет. Он перенес тяжелую контузию мозга. Не может вспомнить даты контузии, не помнит точно, когда был демобилизован. Все телефоны, включая и домашний, вписаны в записную книжку. После вопроса о самочувствии, не успев рассказать о своих жалобах, тут же начинает громко возмущаться «бардаком», творящимся в пенсионном отделе. На попытку защитить работников собеса, объяснить истоки бюрократизма, вскакивает со стула, размахивается и запускает в собеседника оказавшейся под рукой хозяйственной сумкой. Счастливая случайность уберегает голову врача от встречи с бутылкой кефира, находившейся на сей момент в сумке.
Третий вариант психоорганического синдрома - эйфорический. На фоне уже выраженных нарушений памяти возникают благодушие, эйфория, снижение критики к своему состоянию, повышение влечений. Все это может чередоваться с внезапным взрывом гневливости, агрессией, слезливостью. Этот вариант отражает углубление синдрома, приближение финала и начало дементирования. На этом фоне часто наблюдаются насильственный смех и насильственный плач. Авторы отмечают, что при этих двух состояниях больной амнезирует причину, выз-
вавшую смех или плач, а гримаса плача или смеха застывает на лице и, как маска клоуна, держится на лице долгое время. Чтобы составить впечатление об этом варианте синдрома, позволим себе такое необычное сравнение.
Довольно большое число современных артистов эстрады паразитирует на изображении придурковатых,
дебильных, с постоянными улыбками и малоадекватными смешками людей. Они совершают нелепые действия на сцене, высказывают малосодержательные, но грубо пошловатые шуточки, начинают смеяться сами и заража-
ют пустоватым смехом аудиторию.
Последний вариант психоорганического синдрома — апатический. Больные апатичны, аспонтанны, круг интересов резко снижен, для них безразлична собственная жизнь и жизнь самых близких людей. Грубо выражены нарушения памяти. Такие больные очень напоминают пациентов с апатико-абулическим типом шизофренического дефекта. Их во множестве можно наблюдать в домах-интернатах для хронически больных.
Они отличаются от пациентов с конечным состоянием при шизофрении наличием нарушений памяти. Приводим два сравнительных наблюдения таких больных.
У больного Виктора, страдающего непрерывной шизофренией с апатико-абулическим синдромом, лежащего сутками на постели, встающего только покушать, мы спрашиваем, помнит ли он, что такое анализ крови. Он через секунду монотонным голосом начинает рассказывать не только, что это такое, но и о чем говорит увеличение СОЭ, количество лейкоцитов в крови, уровень гемоглобина. Напротив него в углу палаты лежит Семен с апатическим вариантом психоорганического синдрома вследствие тяжелой травмы мозга, полученной при автомобильной катастрофе. Он также лежит сутками на койке, также поднимается три раза в день, с
большим аппетитом кушает. Не помнит не только своего домашнего адреса, но и имени жены. Быстро забывает,
как зовут детей, ему напоминают их имена при каждом свидании, на протяжении свидания он помнит, но вскоре забывает. Со свидания уходит, не простившись, часто, не дожидаясь ухода родных, не оборачиваясь, с пустым выражением лица.
Три стадии психоорганического синдрома
Как мы убедились, варианты психоорганического синдрома есть по сути стадии дементирования. Но некоторые авторы выделяют специально три стадии психоорганического синдрома: 1) церебрастеническая; 2)
энцефалопатическая; 3) дементная. Очень интересно для начинающего психиатра должно быть описание псевдоорганического слабоумия, сделанное В.А. Гиляровским. В отличие от психоорганического синдрома, при этом состоянии после травмы головного мозга возникают проявления интеллектуальной недостаточности,
148
создающие впечатление деменции. Но спустя месяцы, иногда более, интеллектуальные функции восстанавливаются, чаще частично. Как предупреждение против терапевтического нигилизма, колокольчиком должна в сознании психиатра звенеть память об этом синдроме.
В 1986 г. в кабинет главного врача ПНД привели под руки одного из больших начальников крупного автогиганта.
История этого человека и его болезни уникальна. За несколько лет до того памятного дня этот человек был прооперирован в нейрохирургическом отделении по поводу доброкачественной опухоли лобно-теменной области мозга. После реабилитации в течение нескольких месяцев, он приступил к трудовой деятельности и оставался полностью компенсированным в течение нескольких лет. За два месяца до посещения врача-психиатра он попал в тяжелейшую автоаварию. Вылетел через лобовое стекло своего личного автомобиля, пролетел 25 ми упал на асфальт, получив тяжелый ушиб головного мозга. В кабинет главного врача ввели пожилого человека с парезами, грубой моторной, сенсорной и амнестической афазиями, грубыми нарушениями памяти, выраженным интеллектуальным снижением, достигающим степени сформировавшегося слабоумия. Учитывая общественный статус больного, главный врач посоветовал в качестве места проведения длительной терапии республиканскую клинику. Каково было удивление доктора, когда через семь месяцев в его кабинет с улыбкой на лице вошел свободной походкой этот пациент, не выявляя в своем психическом статусе ни афазий, ни иных грубых нарушений со стороны психики. При большом желании можно было бы обнаружить когнитивные нарушения, не лишающие его трудоспособности. Пациент вернулся к работе и весьма успешно трудился еще несколько лет,
вплоть до выхода на заслуженный отдых.
Многие психиатры выделяют как особо значимый лобный синдром, который отличается от психоорганического сочетанием глобарного слабоумия с апатией (аспонтанностью) или общей расторможенностью. Слабоумие проявляетсяне только мнестическими или интеллектуальными нарушениями, но и изменениями и нарушениями морально-этической стороны личности человека, глубокими характерологическими изменениями, и встречается при локальном поражении лобной доли, чаще всего при ее опухолях.
Мужчина, 58 лет, за месяц до описываемых событий начал жаловаться на сильную головную боль, умеренное головокружение, появление неприятных запахов. В течение последующего месяца происходило резкое изменение поведения: стал грубым, развязным, отмечалось обжорство. Ранее, будучи интеллигентным человеком, не позволял себе употребления нецензурных слов. Последние дни месяца, невзирая на присутствие детей и внуков, ругался отборной бранью. Близкие стали отмечать резкое снижение памяти и даже нарушение бытовой ориентировки. Путал ванную комнату с туалетом, свою спальню с комнатой замужней дочери,
укладываясь на ее постель. В день госпитализации в психиатрический стационар вечером, не обращая внимание на дочь и внука 6 лет, внезапно подбежал к супруге, 56 лет, сорвал с нее халат и толкнул на кровать. Попытался начать половой акт, но был остановлен женой и дочерью. При обследовании в стационаре была выявлена быстро растущая злокачественная опухоль лобной доли.
Похожая история произошла много лет назад, когда женщина, 45 лет, работавшая учителем математики в средней школе, будучи очень аккуратной дамой, жаловалась некоторое время на усталость, нарастающую апатию, лень. В течение нескольких недель из дамы, диктующей тенденции моды в своей школе, превратилась в неряшливую базарную торговку, приходила в неглаженном костюме, с растрепанными волосами. Стала путать имена учеников. За два часа до вызова скорой помощи в помещении учительской в присутствии преподавателей-мужчин опустилась на корточки и помочилась на пол. При обследовании обнаружена яйцеобразная злокачественная опухоль лобной доли левого полушария, прорастающая в правое полушарие.
Синдром расторможения
В 1887 г. Вельтом был описан синдром расторможения, который, по сути, и есть один из вариантов лобного синдрома. Он описывал психические расстройства, возникающие при органическом поражении орбитальной поверхности лобной доли опухолью, абсцессом, кровоизлиянием, начальной стадией болезни Пика. На фоне общего огрубения личности возникает эйфория, упрощение эмоций, потеря тонких чувств и эмоций,
расторможенность низших влечений. Год спустя, в 1888 г. JI. Брунс и П. Ястровитц описали синдром,
свойственный также локальному поражению лобной доли. Они отметили повышенное настроение с
149
двигательным возбуждением, склонностью к грубым шуткам. Через десять лет Оппенгейм дал этому состоянию своеобразное название: «страсть к остротам».
На одной из конференций много лет назад коллеги представляли пациента, перенесшего за 2—3 мес. до того геморрагический инсульт в области передней мозговой артерии. Больной грубо шутил, смеялся, похлопывал по спине и чуть ниже лечащего врача — молодую даму. Под занавес продекламировал поэтический опус собственного сочинения, где ключевой рифмой было сочетание слова «звезда» и известного фольклорного определения первичного полового признака лучшей половины человечества.
Паралитический синдром характерен прежде всего для прогрессивного паралича. Он был описан одним из первых вместе с выделением болезни Бейля как первой и отдельной нозологической единицы. Проявляется глобарной, тотальной деменцией с эйфорией, благодушием, резким и полным снижением и утратой критического отношения, грубыми нарушениями памяти, нелепым бредом величия и богатства. Бредовые идеи нестойкие,
гротескные. Больные называют себя императорами Вселенной, владельцами несметных состояний и богатств.
Приведем отрывок из «Нового учения о душевных болезнях» А. Бейля, которое было опубликовано в 1825 г.:
«Болезнь начинается бредом величия, более или менее выраженной экзальтацией и легким, неполным общим параличем. Больные воображают, что они богаты, могущественны, отличаются всякими достоинствами,
отмечены отличиями и одарены талантами. Они думают, что их состояние увеличилось вдвое, втрое, вчетверо, в
сто раз. Болтливость их неиссякаема. По мере прогрессирования болезни бред величия становится все более распространенным. Они обладают миллионами, миллиардами, золотом, бриллиантами, замками, царствами,
наконец, всей Вселенной. Они министры, полководцы, адмиралы, короли, императоры, они — само божество. Из всех продромальных симптомов чаще всего встречается небольшое затруднение в движениях языка,
выражающееся в виде мгновенной запинки, неповоротливости при произношении некоторых слов, а иногда дело не идет дальше незначительного заикания. Кроме того, нередко можно заметить также и легкое затруднение в движениях конечностей». Поведение не просто легкомысленно, а расторможено, цинично, нелепо утрировано.
Больные могут обнажаться, совершать физиологические отправления на глазах окружающих людей,
представителей противоположного пола. Крайне неряшливы, едят руками. Часто отмечается дизартрия в речи.
Отмечаются анизокария, ослабление реакции зрачков на свет при сохранности на аккомодацию (симптом Аргай-
ла—Робертсона). Могут быть эпилептические припадки, парезы и параличи.
Псевдопаралитический синдром
Псевдопаралитический синдром. Некоторые авторы считают его, как и лобный синдром, особым вариантом психоорганического синдрома. Он возникает при различных органических заболеваниях головного мозга — алкоголизме III стадии, травматической болезни мозга, атеросклерозе, сифилисе мозга, эпилепсии, опухолях мозга. Клиническая картина сходна с паралитическим синдромом, но возникающим не при прогрессивном параличе. Меньший вес занимают при псевдопаралитическом синдроме нелепые бредовые идеи. Отмечаются несколько меньше прогредиентность и фатальность. Финальной стадией многих видов слабоумия является психический маразм — полный распад всех психических функций с утратой речи, всех навыков самообслуживания, неопрятностью мочой и калом, иногда булимией, оральными и хватательными автоматизмами, насильственным смехом или плачем. В 1940 г. Е. Кречмер описал апаллический синдром. Это состояние развивается при очень грубых поражениях головного мозга с нарушениями связей между плащом головного мозга {pallium — отсюда и название синдрома), стволом головного мозга и другими структурами мозга.
Это особый вид нарушения сознания, при котором больные не спят, но и недоступны контакту. Спонтанные маятникообразные движения глазных яблок, отсутствие эмоций, примитивные моторные автоматизмы, экстензия конечностей и туловища (в разгибательном положении). Наиболее типична полная аспонтанность, блуждающий взгляд, наличие древних рефлексов — хватательного и сосательного. Это состояние возникает в терминальных стадиях атрофических психозов, чаще всего является переходным состоянием между финалом болезни и агонией. Апалическому синдрому часто дают такие названия, как бодрствующая кома, парасомния,
акинетический мутизм, децеребрационная ригидность, пролонгированная травматическая кома.
150