Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011

полная безучастность и безразличие, доходящие до уровня дефектной апатии. Сейчас уместно вспомнить, что Клези в 1922 г. описал особое психическое нарушение — манерность, под которой он понимал искусственность,

утрированность манер, жестов, мимики, речи. Необычные манеры лишены значения и смысла. Истерическая манерность ближе к театральности, кокетству, аффектации, содержит элементы игры. При шизофрении манерность эмоционально выхолощена, стереотипна, вычурна, сопровождается витиеватыми высказываниями и речью. Учитывая, что в психиатрии, как и в жизни, никогда не встречаются изолированные симптомы, единое, «объемлющее» всегда обволакивает изучаемые явления, и задача психиатра - не только увидеть зерно ореха,

его вылущить, но и не уничтожить вылущиванием единый образ реального настоящего. Нам редко удавалось видеть чистое кататоническое возбуждение, но одну пациентку с элементами растерянно-патетического возбуждения мы несколько лет назад не только наблюдали, но и записали на видео. Включив видеомагнитофон,

мы видим запись и слышим речь, интонации, движения, сопровождающие манерно-вычурную речь.

Вот она входит в кабинет и тут же заявляет: «Пять на пять — я опять, двадцать пять, шестьсот двадцать пять»,

— при этом кисти рук совершают вычурные движения, подобные грузинскому танцу. Губы вытягиваются хоботком. На предложение врача подойти поближе, она, подняв руку вверх, с псевдокапризными интонациями заявляет: «Нужно встать перед женщиной, я уже мадам. А не какая-нибудь б...вообще так, расклад такой,

пятьдесят на пятьдесят, муж платит, желание мое, захочу — живу на даче, здесь только одна женщина и один мужчина». Как видно, речь разорванная, она постоянно сопровождается манерной, вычурной жестикуляцией и мимикой. При этом мимика и жестикуляция ни на что не похожи. Они настолько необычны, что могут напоминать врачу плохую игру актеров в японском театре «Кабуки». Она разводит руки, как крылья мельницы, стоя,

скрещивает ноги, приседает. Садится. Вскакивает, крутится. Затем начинает совершать плавнообразные танцевальные движения. Мимика при этом абсолютно не соответствует ситуации. То беспечная улыбка, то манерная капризность, то растерянность и удивление — выражение лица меняется, как картинки в калейдоскопе.

Пациентка садится вновь на стул и говорит, сопровождая слова вычурными движениями обеих рук: «Мужчина — это гм, а женщина — это гм, он — это он, а она — это она, усики нужно сбрить, а волосы помыть, дайте мне концертный рояль, я сопрано, отцвели уж давно хризантемы в саду»... Правая рука больной при словах о женщине движется вверх, а при словах о мужчине указывает на пол, пальцы растопырены, каждый совершает червеобразное движение, и кисть напоминает многоголовую змею. При словах о рояле на лице возникает отрешенно-спокойное выражение, затем, когда запевает начало романса, выражение сменяется на грустно-

печальное. Через пару секунд раздается смех, сопровождаемый жеманным опусканием головы.

Развернутое растерянно-патетическое возбуждение

Развернутое растерянно-патетическое возбуждение вряд ли мы сможем наблюдать в полной красе, так как современные нейролептики прерывают динамику развития кататонического синдрома. Именно так и случилось у нашей героини. Спустя несколько дней после описанной сцены не только патетики, но и элементов кататонии не осталось и следа. В завершении сей темы необходимо, с позиции психопатологии Ясперса, оценить эти нарушения. Конечно же, большая их часть в двигательной сфере относится к объективным нарушениям психической жизни. Психиатр может объективно, своими органами чувств, фиксировать вычурные позы,

напряжение мышц, восковую гибкость, симптомы хоботка и воздушной подушки. Пожалуй, из всех нарушений психики именно нарушения двигательной сферы наиболее точно можно объективизировать, в том числе, как в нашем случае, снять на пленку.

Расстройства влечений — такие нарушения, которые на пленку не снимешь. Они — внутренние переживания человека, они «выходят» в мир уже в виде финала, результата, и в качестве финала их, конечно, тоже можно зафиксировать, но отказ от еды, кража, «охота к перемене мест», садистские или мазохистские действия могут происходить от самых разных причин, и без проникновения во внутренний мир человека невозможно правильно оценить суть этих нарушений. Итак, влечение — это сильная склонность к чему-либо или кому-либо. В руковод-

стве по общей психопатологии Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский под влечением понимают «независимое от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность». Особенно важны для психиатра импульсивные влечения - такие стремления и побуждения,

которые появляются внезапно, независимо от сознания, подавляют все иные побуждения и стремления и подчиняют себе все поступки и все поведение человека. Чаще всего такие стремления реализуются без какой-

121

либо борьбы или сопротивления, воспринимаясь больным как нечто чуждое, болезненное, т.е. мы можем констатировать, что в определенной степени сохраняется критическое отношение к этим стремлениям и действиям. Последнее скрыто от непосредственного восприятия психиатра. Мы, наблюдая за поступками пациента, за реализацией его импульсивного влечения, не можем только по клиническим проявлениям этой реализации знать, как относится больной к совершаемому им, не можем знать, пытался ли хоть в какой-то степени этот человек противостоять своему пагубному влечению, была ли в этом конкретном случае борьба мотивов. Зачем же

нам это знать? Некоторые из импульсивных влечений, особенно в сексуальной сфере, могут носить не просто опасный характер, а заканчиваться тяжелейшими криминальными действиями, вплоть до убийства. Такие действия становятся предметом экспертного исследования, и вот тут-то особо важно понять эксперту, осознавал ли человек пагубность своего влечения, понимал ли последствия реализации своих стремлений. Узнать это мы можем только из рассказа самого человека, его показаний следователю или на исповеди священнику. Но можно ли доверять безоговорочно тому, что сам о себе рассказывает человек, совершивший тягчайшее преступление?

На этот вопрос не существует однозначного ответа. Как правило, совершив действие, больной после реализации импульсивного влечения испытывает душевное облегчение, успокоение, иногда — слабость и упадок сил.

Импульсивные влечения довольно ярко описаны в литературе, в том числе и художественной. Одно из редких и давно известных — пиромания. Пиромания - импульсивное стремление к поджогам. Существует различное отношение пироманов к содеянному. Некоторые, совершив поджог, наблюдают издалека за горящим домом,

сараем, помойкой, стогом сена, кучей макулатуры, свалкой использованной авторезины. Другие не только не успокаиваются с момента начала пожара, но, наоборот, становятся крайне деятельными, у них поднимается настроение, вплоть до экстаза, они энергично участвуют в тушении пожара, обсуждают это экстраординарное событие с зеваками. Самое важное для психиатра — уметь отличать пироманию от целенаправленного поджога.

Давайте вспомним для примера похождения свиты булгаковского Воланда.

«...Бегемот поджег сначала квартиру 50 бис, затем кондитерский прилавок и напоследок писательский ресторан,

по прозванию «Грибоедов», а заодно и помещение редакции. М. Булгаков мастерски описывает не просто факты совершения поджога, а мотивы и причины. Это не были похождения веселящихся пироманов, а следующие один за другим акты возмездия «той силы, что вечно хочет зла и вечно совершает благо»: «Тогда огонь! — вскричал Азазелло. — Огонь, с которого все началось и которым мы все заканчиваем. — Огонь! — страшно прокричала Маргарита... Азазелло сунул руку с когтями в печку, вытащил дымящуюся головню и поджег скатерть на столе. —

Гори, гори, прежняя жизнь!— Гори, страдание! — кричала Маргарита».

Мы понимаем, что герои М. Булгакова вовсе не пироманы. А как же поступает пироман? Его цель ни устранение прежней жизни, ни месть кому-либо, ни решение конкретной задачи с помощью огня. Для него целью огня является сам огонь, само действие. Точно также обстоит дело и с клептоманией — импульсивным влечением к воровству. Кражи лишены какого-либо смысла или корыстных целей. Мы должны помнить, что цели при криминальном воровстве могут быть не чисто корыстными, т.е. не только приобретением материальных ценностей. Вернее, ценности могут быть опосредованными.

Однажды на «телефон доверия» позвонила испуганная мать двенадцатилетнего мальчишки. Он воровал из дома шоколадки, которые, в свою очередь, украл на шоколадной фабрике его отец. Он воровал их, чтобы затем раздать дворовым ребятам. Таким способом он поднимал свой личный авторитет среди дворовой компании. И,

конечно же, это — не клептомания.

Клептомания и дромомания

Клептомания — очень редкое психическое расстройство. Нам довелось только один раз консультировать такую пациентку.

Ей было уже довольно много лет, пожалуй, за пятьдесят. Эпизоды воровства повторялись у нее пару раз в год. В

определенной степени она могла их предчувствовать нарастающей тревогой, беспокойством и снижением настроения. У нее обнаруживалось органическое заболевание головного мозга после перенесенной в юности кори, осложненной тяжелым энцефалитом. В очередной раз она совершила две совершенно бесцельные кражи

122

в автомагазине и аптеке. Зайдя в магазин, она прямо с прилавка сгребла кучку блестящих болтиков различного размера и пару подшипников. У нее никогда не было ни автомашины, ни даже велосипеда. Выйдя из магазина,

она выбросила их в урну, стоящую возле входа в магазин. Продавец в магазине был один. Не стал ее догонять,

вытащил из урны похищенное и вернулся в магазин. Но наша героиня тут же забрела в ближайшую аптеку и с обратной стороны стеклянной витрины вытащила упаковку импортных презервативов. У нее уже давно наступил климакс, ей не грозили ни беременность, ни сифилис, ибо она жила в одиночестве. Ее поймали сразу по выходе из аптеки. Она никак не могла объяснить следователю, зачем ей понадобились импортные изделия с фотографией обнаженной девицы при ее целомудренном образе жизни.

Несколько сложнее обстоит дело с дромоманией. Помните А.С. Пушкина: «Им овладело беспокойство, охота к перемене мест — весьма мучительное свойство, не многих добровольный крест». В этих строчках почти все соответствует сущности дромомании. И беспокойство, и охота к перемене мест, и мучительное свойство. Не отвечает определению импульсивных влечений только последняя строчка — добровольный крест.

Импульсивное влечение и его реализация не могут относиться к феноменам, определяемым термином

«добровольность». Мы говорим о подчиненности сознания и поведения человека внезапно возникшему влечению, о неодолимости побуждений. Дромоманы — это не «идейные бродяги», не цыгане, кочующие всю жизнь по странам и континентам. К ним вовсе не подходит и строчка из песни: «Бродяга, судьбу проклиная,

тащился с сумой на плечах», ибо это есть социальное явление, каковое мы наблюдаем сегодня в лице сотен современных бомжей. Дромоман — больной, у которого внезапно появляется влечение к путешествию. Он может совершенно благополучно жить в семье, квартире, городе, родном селе. И вдруг, будто налетевшим по-

рывом ветра, его уносит с места: «И уносит меня, и уносит меня в далекую снежную даль»...

Недавно консультировали одного юношу 16 лет.

Неплохо учится, живет во вполне благополучной семье. Примерно один-два раза в месяц, иногда реже, уходит из дома, всегда без предупреждения. Бродит по городу, ездит на трамвае, ночует в чужих подъездах, на чердаках, в подвалах, рядом с дурно пахнущими настоящими бомжами. Через два-три дня возвращается домой.

Ни разу не мог объяснить родителям причины своих похождений. На все вопросы отвечает молчанием. Опустит голову вниз и молчит. Также точно отвечал и на наши вопросы. Произнес за всю беседу только одно слово,

могущее пролить свет на свое поведение: «Тянет что-то».

Патологические изменения влечения к пище

Такие эпизоды, конечно же, необходимо отличать от амбулаторных автоматизмов, от нарушений сознания.

Отличить довольно просто. Все, что совершал мальчик во время своих путешествий, он отлично помнит и воспроизводит. Он не может сообщить только одно — почему он это делал, зачем уходил из дома. Во время первых двух таких похождений родители с ума сходили, поднимали на ноги все соответствующие службы города.

Начиная с третьего раза покорно ожидают «возвращение блудного сына» домой.

В психиатрической клинике врачи нередко встречаются с патологическими изменениями влечения к пище. Об анорексии мы уже говорили раньше. Булимия (обжорство) чаще встречается в качестве симптома органического заболевания мозга или как последствие нервной анорексии (именно нервной, не психотической). В клинике мы нередко, особенно в прошлые годы, встречались с извращениями влечения к пище. Больные начинают поедать либо совершенно несъедобные предметы, либо продукты жизнедеятельности человека или животных. Так, нап-

ример, пациент поедает листья домашних растений, другой употребляет в пищу бумагу, грызет дерево и деревянные изделия. У больных шизофренией, находящихся в стадии процессуального дефекта, нередко можно обнаружить влечение к поеданию фекалий, земли, питью мочи. А вот случай, как-будто бы специально приготовленный для нас к этой теме.

Однажды по первой программе TV показали сюжет, в котором довольно пожилая женщина якобы в течение трех последних лет ест только песок. Оператор показал какую-то гору песка, аналогичную которой съела эта женщина. Таким образом, она якобы лечилась и вылечилась от какого-то тяжелого заболевания.

123

Мы уже понимаем, что, если эта женщина целенаправленно поедала песок с намерением вылечить себя от рака или иного тяжелого недуга, — это не импульсивное влечение к поеданию несъедобных предметов, а пример иного, осознанного произвольного пищевого поведения.

Половые извращения (перверсии, парафилии). Ретифизм.

Трансвеститский фетишизм

Большую, отдельную группу нарушений влечений (в том числе и импульсивных) составляют половые извращения (перверсии, парафилии). Данная патология многократно и многостранично описана в специальной литературе, начиная от Р. Краффт-Эбинга и кончая последними монографиями А.А. Ткаченко (Сексуальные извращения — парафилии. — Москва, 1999). Парафилии изучали и изучают с различных точек зрения — психиатрической, психологической, судебнопсихиатрической, литературно-эстетической и т.д. Необходимо отметить, что в художественной литературе, особенно в детективах последних лет, эта тема нещадно эксплуатируется, на страницах книг встречаются монстры, почище Чикатилло, но неизменно ощущается привкус и налет некоего романтизма, своеобразного жонглирования кровавыми сценами насилия над духом и плотью человека. Между тем некоторые парафилии в реальной жизни предстают значительно проще, страшнее и отвратительнее. Мы сознательно не будем рассматривать патогенетические и этиологические аспекты парафилий. Начинающему врачу для осмысления их клинической картины вполне достаточно будет освоить феноменологическую картину данной патологии, на основе чего каждый сможет самостоятельно углублять свои знания, тем более что массовым тиражом вышло прекрасное классическое руководство Р. Краффт-Эбинга,

которое студенты 60-70-х годов XX столетия могли встретить только в областных библиотеках и только на немецком языке с описанием клинических случаев языком старой латыни. От парафилий следует отличать симптом насильственной непреодолимости влечений (Гуревича—Голант—Озерецковского) — приступообразно возникающее непреодолимое влечение (стремление кого-нибудь задушить, выкрикивать нецензурные,

ругательные слова, покупать лишние вещи и т.д.). Больные осознают нелепость своих влечений, неправильность поведения, но преодолеть их не могут. Встречается при тяжелых органических заболеваниях головного мозга -

хроническом течении эпидемического энцефалита, опухолях и травмах головногомозга. От парафилий следует также отличать псевдопарафилии, когда сексуальные нарушения являются симптомом хронического психического заболевания, например шизофрении.

Итак, согласно МКБ-10, данная группа психических нарушений именуется расстройствами сексуального предпочтения (парафилии). Проще всего изучать эти расстройства, идя вслед классификации.

Фетишизм (F65.0) — нарушение сексуального предпочтения, при котором человек использует неодушевленные предметы для возбуждения или усиления сексуального удовлетворения. Чаще всего данные предметы связаны с противоположным полом или тем полом, который является для пациента сексуально значимым: предметы одежды, чаще нижнего белья, предметы интимного туалета, разного рода парфюмерные и косметические средства, непосредственно связанные с интимной жизнью или интимным туалетом человека. Иногда это могут быть нейтральные предметы, но получающие при конкретной жизненной ситуации особое сексуальное значение.

Так, например, один молодой человек, точно выполняя рекомендации популярной энциклопедии, с первой брачной ночи использовал обычную подушку, которую подкладывал под таз своей партнерши. Вскоре одна подушка сама по себе стала вызывать у него в отсутствие жены сексуальное возбуждение. На протяжении 3мес.

отъезда жены в учебную командировку, почти ежедневно, манипулируя подушкой, он совершал мастурбацию.

После возвращения жены из командировки он оказался несостоятельным, так как обстановка случившейся близости исключала использование этой конкретной подушки — скорее всего это был случай транзиторного фетишизма.

В судебно-психиатрической практике фетишизм встречается в случаях совершения кражи фетиша.

Ретифизм. Разновидность фетишизма. Название пошло от Ретиф де ля Бретона, писателя Франции,

запечатлевшего эротические сцены любования мужчинами ножками и туфельками героинь. Лица, страдающие ретифизмом, стремятся завладеть привлекательной женской обувью.

124

По одному из таких случаев нами проводилась АСПЭ.

Мужчина сорока с лишним лет, имеющий жену и двоих детей, был пойман с поличным на балконе пятого этажа при совершении кражи выстиранного женского белья. Стоимость похищенного обозначалась символической ценой. Как выяснилось, испытуемый регулярно совершал кражи женского интимного белья. Сначала с веревок во дворах, где оно сушилось. Но так как во дворах сушилось только «приличного» вида белье, оно перестало с какого-то времени его удовлетворять, ибо ему для достижения возбуждения требовалось женское белье со следами ежемесячных женских «праздников». Именно такое белье и фигурировало в уголовном деле, вызывая своим фотографическим изображением недоумение и смех у следственных работников... В одной из школ небольшого городка регулярно совершались кражи женской обуви. Удивление вызывало то обстоятельство, что выбор обуви был необычным для вора. Исчезали не только не новые и не дорогие модели, а, как правило,

старые, долго носимые, хозяевами которых оказывались сотрудницы школы и ученицы. Следователи обратили внимание еще на одно странное обстоятельство - все потерпевшие проживали в старых бараках, где отсутствовало водоснабжение, а следовательно, возможность должного гигиенического поведения была, мягко говоря, затруднена. Все объяснилось, когда был пойман с поличным сторож школы, который, согласно его объяснениям, в качестве фетиша использовал женскую обувь с максимально имеющимся запахом пота ног.

Трансвеститский фетишизм (фетишистский трансвестизм) (F65.1). Использование одежды противоположного пола с целью изменения собственного внешнего вида — это еще не фетишизм. Трансвеститский фетишизм — не просто использование предметов туалета или одежды противоположного пола, а преобразование собственного облика с целью придания ему качеств представителя противоположного пола.

Один молодой человек в ранней юности забирался в девичью раздевалку, снимал с вешалок трико, школьные платья, колготки, прижимал эти предметы к себе и онанировал. К концу школьных лет он попробовал на несколько минут надевать девичью одежду и однажды был застигнут за этим занятием, что вызвало необыкновенный скандал. В это время, когда на него особенно сильно кричала учительница по физкультуре, он испытал сильный оргазм и эякулировал. Устроившись работать на завод, он один-два раза в месяц «случайно» забредал в женские раздевалки, душевые, переодевался в женскую одежду и мастурбировал. У него был в жизни период сожительства с гражданской женой. Сначала она с большим недоумением воспринимала его

«капризы», затем привыкла и полагала чудачеством его стремление надеть на себя перед интимной близостью ее лифчик, ночную рубашку и большие пушистые тапочки.

Очень близко к фетишизму, но отличающееся от него, примыкает нарушение сексуального влечения, именуемое парциализм. Человек удовлетворяет свои сексуальные потребности, видя или взглядывая на определенные части тела полового партнера — ногу или ягодицы, живот или бедро. В отличие от парциализма, при фетишизме не требуется наличие или присутствие партнера, его место занимает фетиш, символизирующий гениталии.

Эксгибиционизм и Вуайеризм

Эксгибиционизм (F65.2). Стремление к внезапному, неожиданному обнажению своих половых органов перед лицом противоположного пола, чаще в какихлибо общественных местах, с целью достижения полового возбуждения и получения сексуального удовлетворения. Необходимо отличать от часто возникающих сцен публичного обнажения половых органов сильно пьяными людьми при отправлении физиологических потребностей. Эксгибиционисты нередко бывают умственно отсталыми людьми.

В окнах медицинского училища, где обучаются в подавляющем большинстве девушки, несколько раз показывался парень со спущенными штанами, выставивший напоказ свое мужское достоинство. В классе поднимался крик, смех, визг. Парень с довольной физиономией соскакивал с окна и совершал под окнами училища публичный онанистический акт. Его пытались привлечь к уголовной ответственности за хулиганство, он был признан невменяемым вследствие выраженной дебильности.

Как правило, эксгибиционизм не сочетается с половым насилием. Чаще встречается у мужчин.

Дифференцировать эксгибиционизм у женщин с распущенным или хулиганским поведением бывает очень сложно, ибо без личного рассказа об испытанном половом удовлетворении это сделать почти невозможно.

125

Девушка с имбецильностъю, деревенская «дурочка Маша», идя по улице, встречая парня или мужчину, внезапно распахивала свой грязный халатик и выставляла напоказ свои прелести. Парни или мужчины шарахались в сторону, а она начинала хохотать.

Что это? Психиатру нужно стремиться осторожно наклеивать диагностические ярлыки. Скорее всего, больная с имбецильностью демонстрировала социально-педагогическую запущенность, сочетающуюся с умственной отсталостью. Еще более осторожными необходимо быть в случаях якобы вуайеризма.

Вуайеризм (F65.3). Внезапно возникающее или постоянное стремление подглядывать, подсматривать за людьми, совершающими половые акты, за одеванием, раздеванием или пребыванием в обнаженном состоянии лиц противоположного пола. Как правило, этот поступок заканчивается половым возбуждением и совершением мастурбационного акта. Почему мы оговорились об осторожности? В подростковом возрасте, в период юношеской гиперсексуальности, стремление подглядывать за лицами противоположного пола есть составная часть нормального полового созревания. Мальчишки, подглядывающие за женщинами, моющимися в бане,

засматривающиеся в дырочки в общественных туалетах, душевых раздевалках и бассейнах на раздевающихся,

одевающихся девочек и девушек, — это будущие мужчины, и они неминуемо должны пройти период полового любопытства и сексуальной любознательности при своем взрослении. То же самое относится к частым случаям,

когда взрослеющие братья заглядывают под одеяло своих ровесниц сестер, залезают на кухне на табуретки и заглядывают в оконце ванной комнаты на процесс мытья под душем сестры, ее подружек или даже собственной матери. Вуайеризм встречается, наверное, заметно реже, чем принято думать. Многие случаи могут расцениваться как псевдовуайеризм, как продолжение практики просмотра порнографических фильмов или картинок.

Однажды на «телефон доверия» обратился молодой мужчина с вопросом, здоров ли он. Время от времени наряду с регулярной интимной жизнью с женой он просматривал с целью усиления собственной мужской силы порнографические кассеты. После очередного шедевра, содержанием которого были многократные половые акты между героями, совершаемые «на природе», на капоте автомобиля и внутри кабины, он решил посмотреть,

как же это происходит в жизни. Он отправился в известное в городе место отдыха — набережную городского пруда, на которой в ночное время скапливалось немало автомашин для проведения отдыха на свежем воздухе.

В некоторых таких машинах происходили свидания мужчин с представительницами древней профессии. Заметив в ночной темноте иномарку с включенным в салоне светом, он подошел к машине и через стекло отсмотрел в реальном исполнении то, что за несколько часов до этого видел в порнофильме. Несмотря на использование партнерами довольно нетрадиционных и рискованных позиций интимной близости, реальность оказала на зрителя парадоксальное гнетущее действие. Не возникло не только возбуждения, а более того, ему было, как он утверждал, весьма противно наблюдать это зрелище, так как он невольно заметил отталкивающие детали происходящего. У мужчины был большой живот, кривые, волосатые ноги, а у «девочки» на голенях виднелись варикозные узлы. Когда сквозь скрип амортизаторов он услышал хлюпающие звуки фрикций под аккомпанемент притворных стонов, у него появилась тошнота, и его вырвало в прибрежные кусты. Последнее обстоятельство его настолько сильно испугало, что он отважился позвонить врачу.

Конечно же, это приключение никакого отношения к вуайеризму не имеет, а является дурным экспериментом,

поставленным самим пострадавшим. Дважды в практике АСПЭ мы встречались с настоящим вуайеризмом.

В первом случае средних лет мужчина, ранее судимый, был задержан при следующих обстоятельствах. Он заходил в детскую музыкальную школу, расположенную в районе лесопосадки, проходил по первому этажу к туалету, дожидался, когда в туалет заходит девочка, и спустя минуту резким движением открывал дверь,

обрывая шпингалет. Девочки начинали кричать, а он убегал из школы. При рассказе о случившемся (привлекали его по статье «хулиганство») он сообщал, что испытывал при быстром оглядывании сидящей на унитазе девочки сильное половое возбуждение. Во втором случае мы встретились с сочетанием вуайеризма с особым вариантом садизма, описанным у Краффт-Эбинга, — так называемым «пачканьем женщин». Мужчина, работавший на большом заводе, заходил в одну из кабинок туалета, в которой заранее были просверлены две дырочки. Через одну из них он в момент, когда женщина, находящаяся в соседней кабинке туалета, поднимала подол юбки или платья, обрызгивал ее с помощью шприца соляной кислотой. При этом через вторую дырочку он прицеливался,

стараясь попасть на капроновые чулки или колготы. Он испытывал «грандиозное возбуждение» именно в тот момент, когда видел расползающиеся под действием кислоты чулки и слышал крик женщины.

126

Педофилия

Педофилия (F65.4). Постоянное или преобладающее предпочтение и использование в качестве сексуального партнера или в качестве стимулятора сексуальной активности детей или половозрелого субъекта, имеющего физические данные, равнозначные детским. Нередко встречается у отчимов, реже — у биологических отцов.

Нередко среди педофилов регистрируются лица, ранее судимые за насильственные действия сексуального характера. Педофилия, как и садизм, неоднократно описывалась в художественной литературе. Вновь повторимся, что романтическая любовь Гумберта к Лолите, описанная гениальным В. Набоковым, далека от реальной жизни педофилов, во всяком случае в практике АСПЭ встречаются совсем иные человекообразные существа.

В одном из последних детективов П. Дашковой «Вечная ночь» врач-психиатр, изучающий психопатологию педофила, довольно талантливо и реалистично описывает педофила, депутата Государственной думы, торговца детским порно и психически больного, убивающего девочек, в развратных телах которых находятся ангелы. Он выпускает ангелов на волю, убивая испорченные, извращенные девичьи тела.

Несколько раз мы сталкивались с педофилией в практике АСПЭ; один раз на «телефон доверия» обратилась

«законный представитель» так называемого потерпевшего.

Лет десять назад на АСПЭ был доставлен пожилой мужчина, проведший в местах, не столь отдаленных, более тридцати лет своей жизни. Он был страшно неряшлив. Волосы, слипшиеся в один комок, грязное затасканное пальто. Возле одной из городских школ он поджидал девчушек, возвращавшихся домой, протягивал им конфетки, а затем предлагал поглядеть на диковинные карты с порнографическими картинками. Одна из девчушек рассказала матери о случившемся. Следующим вечером в кустах засел ОМОН, педофил был арестован. Он ничего не совершил, его привлекали за попытку педофилического акта, хотя, строго говоря, и

попытки-то не было. Но при беседе он сообщил, что действительно ранее имел интимные отношения с девочками от 12 до 16 лет.

Из литературы известно, что правонарушители, совершившие сексуальные злоупотребления с детьми, делятся

[Groth, 1979] на фиксированных и регрессивных правонарушителей. К первой группе относятся педофилы с задержанным психосексуальным развитием, предпочитающие в качестве половых партнеров детей. Они способны к половым отношениям со взрослыми, но предпочитают детей. Вторую группу составляют, как правило, вполне заботливые родители, которые прибегают к сексуальным отношениям со своими детьми в стрессовой ситуации. Трудно оценить, насколько это правильно, но в наших наблюдениях мы сталкивались только с первой группой. 72 % детей - жертв сексуального насилия - составляют девочки. В 41 %

устанавливается факт инцеста. В 88 % случаев имели место генитальные контакты (данные New England Medical Center — Boston).

В уголовном деле фигурировал мужчина, которого убила собственная дочь. Он совершал с ней педофильные акты с 9-летнего возраста. Сначала это были развратные действия. С 12 лет — половые акты в обычной форме.

Девочка молчала несколько лет, боясь угрозы убийством. В 14 лет рассказала все матери. Мать также приказала ей молчать (за что она перестала уважать мать). В 16 лет у нее появился парень, и она отказала отцу в дальнейших интимных отношениях. Когда девушке исполнилось 18 лет, отец, будучи пьяным, вновь начал приставать к ней, и она в аффекте убила его, нанеся 17 ножевых ранений в область сердца.

Педофилия, по данным различных авторов, значительно реже встречается у женщин.

Об одном из таких случаев нам поведала по «телефону доверия» мать мальчика 14 лет. Это был ребенок,

выросший в семье «новых русских», у которых был коттедж, три автомобиля, загородная дача, прибыльная фирма. Единственное, чего не хватало им до «полного счастья» — настоящей гувернантки. Спрос рождает предложение, вскоре и появилась гувернантка со знанием трех языков и двумя высшими образованиями. В

числе прочих рекомендаций была и такая, на первый взгляд, внушающая доверие, — она была «не опасна в качестве конкурентки для жен новых русских». Для жен — действительно была не опасна. Она, как выяснилось позже, «обучала любви» маленьких мальчиков. В течение двух лет (с 12 до 14 лет) она завоевывала душу и тело любимого сына своих хозяев. Была поймана с поличным отцом своего воспитанника, который неожиданно вернулся из заграничной поездки и застал сына в компаний с гувернанткой в ванной комнате, где они под струями теплой воды изучали очередную главу из «Камасутры». Отец пришел в неописуемый гнев, тотчас

127

выгнал гувернантку, но сын начал чахнуть, ибо полюбил свою учительницу всей силой первой подростковой любви. Позже хозяйка выяснила, что и в предыдущей семье эта особа обучала тому же искусству малолетнего воспитанника, но прежние хозяева щедро поблагодарили ее за неформальную педагогическую систему. Они полагали, как и дворяне дореволюционной России, что с помощью гувернантки решили ряд проблем подросткового кризиса своего сына.

Садомазохизм. Гербиллинг

Садомазохизм (F65.5) — такое предпочтение сексуальной активности, при которой сексуальное удовлетворение наступает при причинении физической боли или психических страданий, унижения партнеру. Если партнер причиняет боль другому лицу для достижения оргазма — это садизм. В обратном случае он является реципиентом и называется мазохистом. Наиболее часто и значительно более подробно данная парафилия описана в беллетристике. Собственно, само название происходит от имена маркиза Де Сада, описавшего в художественной манере случаи парафильного поведения с причинением партнеру боли. Одно из редких описаний садизма, в клинической картине которого фигурировал синдром gerbilling, встречается в романе Марка Фишера «Психиатр».

Гербиллинг — использование тушканчиков для получения сексуального удовлетворения пассивными гомосексуалистами — был видоизменен извращенцами, которые после предварительного изнасилования героини романа, через стеклянную трубку, диаметром 7—8 см, запустили в прямую кишку жертвы крысу.

Мучения женщины, ректальную слизистую оболочку которой покусывала крыса, вызывали у нескольких мужчин удовольствие.

Мы наблюдали редкий случай осуществления садистических действий по отношению к близким родственникам.

Этот случай был опубликован в материалах конференции в Ростове-на-Дону «Серийные убийства и социальная агрессия» (2001). С небольшими купюрами приведем здесь этот случай.

Наследственность подэкспертного была отягощена алкоголизмом отца. Отмечалась выраженная социально-

педагогическая запущенность. В 13 лет он совершает первое убийство кошки, затем 1-2 раза в месяц. В15 лет убивает собаку. Первый половой акт в 12 лет «не получился»:«Она разделась, а я ее просто избил, получил моральное удовлетворение от ее состояния». В 16 лет убивает свою бабушку. После ссоры появилась мысль взять топор и ударить ее по голове. Ярко представил себе, как ее голова развалится на части, «как трухлявый пень». Подумав, что топором будет много крови, убил несколькими ударами молотка по голове. Был признан вменяемым, осужден на 4 года. Освобожден за «примерное поведение» через два с половиной года. В течение двух последующих лет пять раз осуществлял демонстративные суицидальные попытки. В апреле 1996 г. в

состоянии алкогольного опьянения утопил домашнюю собаку в ванной, отрезал ей голову, содрал шкуру, сложил кишки в банку, нарезал кусками мясо. Сестре подбросил половой член собаки, матери - язык собаки. Глаза собаки долго жарил в присутствии матери на сковородке, затем в приемном покое психоневрологического диспансера играл этими глазами, как шариками. Испытывал явное удовольствие от реакции персонала на эту игру. В течение двух недель обследовался в ПН Д. Диагностирована мозаичная психопатия (истеро-

эпилептоидная) с явлениями формирующегося садизма. Сообщено в органы внутренних дел о необходимости особого контроля за данной неблагополучной семьей. В июне 1996 г. убил сестру. После ссоры в состоянии легкого алкогольного опьянения (судя по его показаниям) несколько раз подвешивал сестру к турнику,

подтягивал, вызывая удушье раз за разом. Испытывал ощущение «полета и легкости», когда сестра начинала агонировать и «дергаться». Не смог перерезать голову ножом, мешал позвоночник. Двумя ударами топора отрубил голову, так как ему не понравился вид мертвого лица. Гулял по городу с головой сестры в сумке.

Предлагал незнакомым людям угадать, что лежит в сумке, был очень удовлетворен реакцией женщины и ее догадкой. Хотел показать голову сестры родителям школьного друга, «чтобы они увидели», как они в нем ошибались. При беседе с экспертами обнаруживал ясное сознание, уверенность в ответах на все вопросы,

большое желание смаковать и подробно излагать обстоятельства убийства. Лицо озарялось улыбкой, когда эксперты обнаруживали удивление или недоумение по поводу причин содеянного. Пытался объяснять, что убивал, «так как не чувствовал к себе внимания со стороны своих близких». Отрицал сексуальные мотивы содеянного, но неоднократно повторял, что при удушении и виде синюшного лица сестры испытывал «подъем,

легкость, ощущение полета». Заявлял, что по отбытии наказания, лет через пятнадцать обязательно кого-нибудь

128

убьет. Констатирована полная сохранность памяти и интеллекта, по направленности и объему несколько прими-

тивного. Вся беседа была записана на видеомагнитофон, анализировались малейшие нюансы эмоциональных реакций испытуемого. Было отмечено, что он мог осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность и мог руководить своими действиями. Учитывая чудовищность и необычность совершенного преступления, была назначена стационарная экспертиза, подтвердившая результаты АСПЭ.

Особенностью данного случая явилось не столько сочетание садизма с аномалией личности (психопатией истеро-эпилептоидного склада), сколько выбор в качестве жертв самых близких людей — бабушки, сестры, а

также домашней собаки.

Бертранизм

Бертранизм (некросадизм). От имени Бертрана — французского сержанта, ставшего героем скандального судебного процесса, обвинявшегося в глумлении над трупами. Встречается у служителей моргов, специально устраивающихся на эту невеселую работу, для них характерна особая жестокость в обращении с трупами,

которые часто обезображиваются, расчленяются на части.

То же самое отмечалось у Чикатилло в числе многих иных парафилий. Вырезал у трупов убитых им детей и женщин молочные железы, части лица, внутренние и наружные половые органы, затем варил их в котелке и поедал. У Чикатилло диагностировались: педофилия, фетишизм, садизм, некрофилия и некро-

садизм, людоедство. Со случаями мазохизма нам встречаться не пришлось. Только однажды при консилиумном разборе одного юноши мы заподозрили мазохизм, обнаружив на животе множественные небольшой глубины следы от колюще-режущих ранений. Пациент не мог объяснить причинение самому себе ножевых ранений.

Никаких признаков эндогенного психического заболевания не выявлялось. О своей интимной жизни сообщал очень неохотно и скупо, явно что-то скрывая. Как одно из проявлений мазохизма описывается питье, обню-

хивание мочи (уролагния). Подобные действия с иными жидкостями (купание, мытье, питье, обливание и т.д.), в

том числе и с мочой, называются еще синдромом Эллиса (1910).

В сборную группу других расстройств сексуального предпочтения (F65.8) входят самые различные случаи парафилий, встречающихся реже. Между прочим, это отнюдь не очевидно. Так, например, в МКБ-10 в данную группу включается такое расстройство, как зоофилия, хотя это, пожалуй, было самым часто описываемым девиантным сексуальным предпочтением в древности. Множественные памятники древней литературы включали описания сексуальных отношений между человеком и животными, начиная с «Золотого осла» Апулея и

«О природе вещей» Лукреция и заканчивая библейскими сказаниями и легендами. Современные случаи зоофилии случаются не с пастухами и не среди полей зеленых, а в респектабельных особняках со скучающими от безделья молоденькими женами некоторых денежных магнатов.

Как-то раз по «телефону доверия» позвонила дама с нелепым, на первый взгляд, вопросом: не смогли бы мы порекомендовать опытного дрессировщика собак ? Она, мол, купила щенка дога и хотела бы вышколить его по всем правилам искусства. На наше предложение обратиться по объявлениям в клубы собаководства дама уклонилась от дальнейшего обсуждения на собачью тему и вдруг начала рассказывать историю, случившуюся с ее подругой. Мол, подруга, вернувшаяся недавно с Лазурного Берега, поделилась с нею невиданным удовольствием, которое испытала та при орально-сексуальных отношениях со специально обученным догом.

Теперь звонившая дама тоже решила заполучить во что бы то ни стало дрессированного специфическим образом кобеля. На вопрос врача, а зачем ей это нужно, собеседница с жеманными и капризными интонациями сообщила, что изнывает от скуки и безделья, и ей хотелось бы поразвлечься.

Р. Краффт-Эбинг в 1896 г. описал особый вил данной парафилии — эротическую зоофилию, при которой больные испытывают наслаждение при рассматривании животных, обращении с животными. При этом как таковое стремление к половому акту отсутствует. Проявляется при верховой езде, дрессировке, уходе за животными — мытье, чистке, просто рассматривании животных [42].

Некрофилия и парафилия

129

Относительно редко встречается чистая некрофилия. Лишь один раз довелось беседовать с некрофилом,

позвонившим по «телефону доверия».

Он долго рассказывал, как раскапывает свежие могилы, каким образом совершает с телами умерших женщин сексуальные действия, как пытался устроиться работать в морг, но формалин мешал ему «сосредоточиться на истинном запахе тлена», и он ушел из морга. Он просил помочь избавиться от своей «страсти», так как предчувствовал, что рано или поздно начнет убивать женщин. Мы договорились продолжить телефонный диа-

лог, но неизвестный абонент больше не звонил.

В последние годы все чаще встречается телефонная скатофилия — звонки по телефону незнакомым абонентам с ведением разговоров откровенно сексуальной направленности. При этом неизвестный абонент возбуждается тем больше, чем яростнее его собеседник пытается его образумить, обругать, высказать свое негодование.

Женщинам-врачам, дежурившим на «телефоне доверия», довольно часто звонили мужчины и начинали вести разговоры о том, например, какого цвета волосы у собеседницы, размер груди, форма тела, приятно ли ей бывает при том или ином поглаживании, ощупывании, в какой позе ей предпочтительнее проводить свидание с любовником. При этом выказывают глубокие знания, а самое главное, по отзывам врачей, имеют (или специально воссоздают) хриплый, бархатный голос. Непристойные разговоры продолжаются до тех пор, пока собеседник держит телефонную трубку. Есть только один способ избавиться от такого собеседника — сразу обрывать разговор и класть трубку на аппарат.

Довольно широко распространено явление, не расцениваемое «потерпевшими» как парафилия, — фроттеризм.

В многолюдном месте, чаще всего в битком набитом людьми автобусе, трамвае, троллейбусе, к девушке сбоку или сзади пристраивается мужчина, начинает сначала задевать ее частями своего тела, а затем тереться определенной и только одной частью тела. Такая сексуальная стимуляция через одежду весьма распространена среди подростков, юношей и девушек как добрачный период сексуального развития, в том числе в виде петтинга.

Отличие заключается в том, что в случае парафилии такие действия производятся без согласия и доброй воли партнера, со случайными попутчиками, порой носят импульсивный характер. Положение девушки или женщины в такой ситуации является довольно непростым. Кричать на весь автобус и предавать гласности действия соседа по салону автобуса — неминуемо ставить себя в двойственное положение. И как вообще доказать, что действия таковые были, а вдруг это все показалось?

Парафилия

Известный также с древних времен пигмалионизм — половое влечение к статуям. Название данная парафилия получила от имени древнего скульптора Пигмалиона, который влюбился в созданную им самим очень красивую женскую статую.

В числе прочих влечений авторами описывается донжуанизм — непреодолимое влечение к женщинам. При первых же сексуальных контактах субъект испытывает не удовлетворение, а отвращение и начинает часто менять партнерш. В женщинах привлекают только физические половые особенности, ни потребности, ни интере-

са к личностным особенностям партнерши субъект не испытывает. Назван по имени знаменитого и неоднократно описанного в художественных произведениях Дон Жуана Тенорио из Севильи, одной из провинций Испании.

В разделе других расстройств сексуального предпочтения описывается так называемая апотемнофилия -

предпочтение к сексуальным отношениям с партнерами, у которых ампутированы конечности (чаще одна или обе ноги).

Много лет назад довелось наблюдать женщину с ампутированными ногами в верхней трети бедра

(железнодорожная травма). Она вела формально одинокую жизнь, но время от времени к ней захаживал ее давний кавалер. Появлялся он один-два раза в неделю. Их отношения продолжались много лет. Однажды на вопрос, не боится ли она потерять физически здорового мужчину и не стоит ли узаконить отношения, она с загадочной улыбкой на лице обмолвилась, что не боится измены, так как у него §с ногастыми бабами ничего не получается». Пациентка поведала невероятную, на первый взгляд, историю. Сама она бросилась под поезд в 18

лет из-за Iподлой измены» своего первого возлюбленного. Через несколько лет, передвигаясь на своей коляске вечером по парку, она случайно наткнулась и спасла от гибели юношу-суициданта. Тот готовил веревку, чтобы

130