Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011
.pdfСлучай 6. 52 года лечения параноидной шизофрении
С. А.Б., 1936г. рождения.
Анамнез: наследственность манифестными формами психических заболеваний не отягощена. Родился в г. С., в
семье рабочего вторым ребенком от третьей беременности (возраст матери при его рождении — 26 лет). Мать
— пенсионерка, работала учительницей начальных классов. Отец также пенсионер, работал мастером металлургического завода. Мать по характеру в меру общительная, эмоционально — довольно ровная,
сдержанная,
с детьми корректно-суховатая. В воспитании детей отличалась строгостью. Внешние проявления эмоциональных реакций для нее были не характерны, особенно проявления нежности и любви к детям. Считанные разы за всю жизнь могла позволить себе поцеловать ребенка, понежить. Отец — передовик труда, член КПСС, всегда охотно выполнял общественные поручения. Эмоционально довольно отзывчивый, лабильный. В обращении с детьми неровен, вспыльчив, но быстро отходчив. А. родился доношенным, без патологии в родах. В восьмимесячном возрасте перенес полиомиелит с последующим вялым парезом и атрофией мышц левой руки. Переболел в детстве гриппом, корью. Ходить начал в 1 год, говорить также к году. Интеллектуальное развитие очень быстрое и хорошее. Детских учреждений не посещал. В школу пошел в 7,5 лет. Успеваемость всегда была неплохой,
особенно легко давались точные науки: математика, физика, химия. Увлекался радиотехникой, фотографией,
мастерил приемники, разбирал электроприборы и т.д. В детские годы отличался ровным, спокойным характером,
был очень послушным. С первого слова, по первому требованию выполнял любую домашнюю работу, как бы тяжела она не была. Был первым помощником матери в воспитании детей. Кроме него, в семье воспитывалось еще пятеро сестер и братьев. Материальный достаток в семье был небольшим, старший сын очень охотно помогал отцу в работах на огороде — пересаживал саженцы, убирал картофель, вскапывал землю весной.
Отличался некоторой обидчивостью, особенно когда одноклассники дразнили «сухоруким». Имел друзей, но до конца откровенным с ними не был. После окончания 8-го класса школы поступил в земельный отдел горис-
полкома работать землемером, с чем отлично справлялся. Параллельно учился в вечерней школе. Закончив И классов вечерней школы, поступил на вечернее отделение металлургического факультета. К этому времени уже три года работал приемщиком металла на металлургическом заводе. Работая на заводе и в земельном отделе,
всю зарплату, до последней копейки, приносил домой и отдавал матери. Будучи способным в учебе и
«идеальным сыном» в семье, оставался до начала болезни «надеждой семьи».
(Итак, в преморбиде данного случая можно отметить послушность, умеренную общительность, успешность в обучении в школе, уважение и почитание родителей, заботливое отношение к младшим членам семьи. Вроде бы ничто не предвещало беды.)
В 20 лет, учась на первом курсе института, получил закрытую травму мозга. Защищая девушку от хулиганов,
получил удар кирпичом по голове. Травма явилась провоцирующим фактором в дебюте заболевания. Стал замечать быструю интеллектуальную утомляемость, вялость. Понизилась работоспособность, однажды пришел на работу выпивший, и хотя этого никто не заметил, стал считать себя «конченным человеком». Появились идеи самообвинения. Уверял, что он плохой человек, что скоро все узнают об этом и станут смеяться над ним. Не мог понять, что необходимо для «нормальной жизни», что нужно брать от жизни. В голове ощущал «тупость».
(Мы можем оценить дебют как развитие астено-адинамического варианта эндогенной депрессии, в
сопровождении идей самообвинения и идей отношения.)
Решил умереть и бросился во время работы на раскаленные заготовки рельсов. Чудом был спасен рабочими и поступил для дальнейшего лечения в областную психиатрическую больницу, где пролежал 4мес., лечился инсулиношоковой терапией и вышел инвалидом II группы. Затем после выписки 20 раз госпитализировался в психиатрическое отделение г. С. При поступлении обычно жаловался на плохую память, непонимание окружающей жизни, отсутствие совести, утверждал, что у него «матершинное лицо», что все окружающие смеются над его позором — отсутствием половых органов, «потерей молодости из груди».
(Появляется дисморфоманический бред, очень характерный для начальных этапов шизофрении, тематически также типичный, касающийся мужских половых признаков и лица.)
211
Испытывал истинные и псевдогаллюцинации слуха, слышал императивные «голоса», заставляющие разбить стекло, задушить брата (однажды осуществил попытку удушения младшего брата), отмечались стереотипии в речи и движениях, откашливался, чтобы «стряхнуться».
(Галлюцинаторный компонент быстро становится императивным псевдогаллюцинозом, под влиянием которого больной совершает акт агрессии по отношению к младшему брату.)
Заявлял, что «высохли мозги, от сердца остался маленький кусочек».
(Возникают отрывочные идеи нигилистического бреда, бреда Котара, что может свидетельствовать о тенденции к парафренизации.)
Обычно после лечения в отделении наступало улучшение, но на непродолжительное время. Только однажды,
после курса инсулинотерапии, с 1962 по 1964 гг. отмечалось трехлетнее улучшение, во время которого устроился работать на овощную базу подсобным рабочим. После 1964 г. не работал, являясь инвалидом II
группы. Неоднократно угрожал покончить жизнь самоубийством, повеситься, но попыток не осуществлял. Устав увещевать сына, мать не раз говорила ему: «Вот тебе веревка. Иди вешайся». В июне 1970 г. был определен в интернат для психохроников, где находился до 1977 г. Интернат был деревенского типа, больные содержались в крайне запущенных условиях: около сотни психических больных, часто голые, ползали, валялись, месяцами жили во дворе барака, огороженные деревянным загоном, напоминающим изгородь скотного двора. За семь лет заметно усилились черты процессуального дефекта, стал недоступным продуктивному контакту, грубо аутичным,
на свиданиях с родственниками что-то бормотал, почти никак не реагировал на их приезд, передачки. Вместе с тем в поведении все семь лет отличался спокойствием, безобидностью, вызывая симпатии у работников дома инвалидов. Родственниками был переведен для дальнейшего лечения и наблюдения в психиатрическую больницу по месту жительства сестры.
Психическое состояние при поступлении в эту больницу: сознание не помрачено. Правильно называет свое имя и фамилию, в месте пребывания ориентирован весьма приблизительно, за временем не следит. На беседу входит медленной походкой, сидит с отсутствующим выражением лица. На вопросы врача или совсем не реагирует, или реагирует неясным бормотанием. Вступить в продуктивный контакт практически невозможно.
Лишь на самые элементарные вопросы удается получить весьма односложные ответы. Узнает отца, мать,
соседа. Вспоминает про бывших друзей. При знакомстве с врачом, представленньш как Исаак Михайлович, в
ответ говорит: «Исаак Осипович Дунаевский». Спонтанная речь разорвана, полна обрывков бредовых переживаний, галлюцинаторных феноменов. Пример речи: «Американцы говорят, градусник, Хьюстон, собаки,
денег нет, груша так, что зайду объясню, сегодня день выборов, голосуем, он артист Лившиц». При спонтанном разговоре часто оглядывается по сторонам, улыбается весьма неадекватно, совершает массу стереотипных движений руками, туловищем, поглаживает ладони, похлопывает, массирует уши, перекашивается, как судорогой лицо, вскакивает, подпрыгивает, начинает танцевать какой-то замысловатый танец, поданную газету начинает читать вслух, согласно тексту, но объяснить, о чем прочитал, не может. Читая газету, внезапно обрывает чтение и начинает бормотать бессвязные фразы. Иногда отмечаются переговоры с невидимым оппонентом, отвечает на вопросы, что-то объясняет, из чего можно заключить наличие галлюцинаторных феноменов. В поведении полностью безынициативен, пассивно подчиняется всем требованиям врача, родст-
венников, послушно идет, встает, садится кушать, одевается и раздевается, бреется. Навыки по обслуживанию себя значительно утрачены. Неоднократно оправлялся в штаны, мазал стены калом, был крайне неопрятным.
Затруднено самообслуживание еще из-за атрофии мышц левой руки. Эмоционально монотонен, холоден,
несколько раз улыбается весьма неадекватной улыбочкой. Появление матери, которую не видел два года,
встречает ровным рукопожатием% равнодушно пересаживается с поезда на поезд при транспортировке, не интересуясь, куда его везут.
(Итак, на данном этапе развития болезни мы констатируем наличие сформировавшегося грубого процессуального дефекта, достигающего уровня конечного состояния при непрерывной параноидной шизофрении.)
Пассивно соглашается принимать участие в простых видах трудотерапии, но требует постоянного контроля инструктора. Еженедельно сестра забирала его в домашний отпуск на выходные дни, где вновь обучался приемам самообслуживания, получал домашнюю пишу, смотрел телепередачи, читал газеты. В связи с
212
переездом младшей сестры на другое место жительства был переведен для дальнейшего лечения в К.
областную психиатрическую больницу.
Из выписки стационарного больного от 29.08.86 г. следует, что с 09.05.79 г. по
17.05.86г. находился в ОПБ. Психическое состояние: в беседу вступает охотно, на лице неадекватная улыбка.
Всесторонне ориентирован. Высказывается об отсутствии мыслей: «Иду и сам себя теряю, ни сердиться, ни плакать не могу, нет ничего, и сна нет». Вспоминает, что 2 дня назад видел перед собой: «Из меня жилы, вены выходили и шестеренка какая-то работала». В процессе беседы улыбка не сходит с лица больного. Расстройств восприятия, бредовых идей не обнаруживает.
(Конечно же, мы должны оценить как ошибочный вывод в описании психического состояния лечащим врачом об отсутствии бреда и расстройств восприятия. По меньшей мере имеются проявления бреда Котара, возможно,
некие висцеральные галлюцинации, элементы синдрома К—К.)
Эмоционально снижен. Сохраняется частичная критика к состоянию. В отделении на лице неадекватная улыбка.
Доступен контакту, всесторонне ориентирован. Охотно делится переживаниями: «Голова пустая, мыслей нет,
как-то неловко чувствую себя, маму люблю, а чувств нет, пусто. Это не нравится мне». Периодически отмечает головокружение. За период лечения принимал галоперидол, тизерцин, трифтазин, амитриптилин. Еженедельно его отпускали в домашние отпуска к сестре, где проводил воскресные дни, пребывал в приусадебном саду,
общался с племянницами. Состояние больного за семь лет пребывания в стационаре улучшилось. Стал участвовать в трудовых процессах, исчезли галлюцинаторные переживания. При выписке жалоб нет, сон и аппетит в норме, режим отделения соблюдает. Работает в бригаде. Бредовых идей не выявляет. Страхов,
обманов восприятия нет. Фон настроения ровный. Эмоционально холоден. После выписки из областной больницы, начиная с 1986 г., не госпитализировался, проживал с престарелой матерью до 1994 г. Постоянно по-
лучал поддерживающую терапию нейролептиками. С 1994 г. проживает самостоятельно в однокомнатной квартире. Наблюдается сестрой. Поддерживающую терапию принимает регулярно. Периодически отмечались кратковременные обострения заболевания. Из записи в амбулаторной карте от 19.04.1996 г.: «Состояние тяжелое. Заторможен, речь смазанная, глаза сонливы. На вопросы отвечает непоследовательно, неадекватно заданному вопросу. Совершает многочисленные стереотипные движения — мотает головой, жалуется,
высовывает язык, потирает руки, хлопает в ладоши, что-то бормочет, чаще однотипные, стереотипно повторяемые фразы. К чему-то прислушивается, затыкает уши руками. Ночной сон крайне беспокойный, лежит на постели и постоянно бормочет, встает, ложится снова, ходит по комнате, часто пьет. Временами начинает вспоминать давно прошедшее время, умерших родственников, при этом путается. Проводилось лечение триседилом, галоперидолом, тизерцином в среднесуточных дозировках. В 1998 г. устроился работать разносчиком газет и торговал ими, получая в месяц по 400—600рублей.
(Данный дневник из амбулаторной карты демонстрирует, что активность психоза отнюдь не исчезла: как только нарушается режим приема лекарств, или наблюдается погрешность в употреблении спиртного, разворачивается массивный психопродуктивный статус.)
Периодически ссужал деньгами соседей, местных пьяниц, получая от них возврат долга с небольшими процентами. Дважды родственники обменивали квартиру. Первый раз затопил нижних соседей, проживая на одиннадцатом этаже. На второй квартире, многократно давая в долг местным пьяницам, однажды «нарвался» на бывших уголовников, которые пригрозили ему убийством. Сильно напугался, отсиживался несколько недель у сестры. Затем, после повторного обмена, в течение десяти месяцев жил спокойно. Многие годы получал в день по 20 мг галоперидола, 25 мг тизерцина на ночь. Отличался неопрятностью и неаккуратностью в быту. Носил поношенные, подаренные ему чужие вещи, накапливая их и другое старое хламье. Квартира периодически освобождалась родственниками от старых ящиков, комодов, тумбочек, половиков, телевизоров, часовых ме-
ханизмов, груды пальто, плащей, рубашек, ношеных туфель, репродукций. Проходило несколько месяцев, и
жилище вновь заполнялось остатками чужого быта, выброшенными на помойку. Кухня постоянно была заполнена остатками пищи, засохшими корками хлеба, подгнивающими овощами и фруктами, заплесневелыми в холодильнике продуктами.
(На протяжении многих лет пациент живет в типичной среде существования хронически-эндогенного больного.
Зайдя в его квартиру, можно почти точно диагностировать не только нозологию болезни, но тип и степень шизофренического дефекта.)
213
В начале 2006 г., во время прямого эфира с Президентом страны, послал В.В. Путину вопрос об отношениях между РФ и США. Получил ответ из Министерства иностранных дел от начальника Департамента Северной Америки с разъяснением этих отношений, чем сильно удивил родственников. Два последних обострения связаны с употреблением небольших доз алкоголя с соседями или заемщиками денег. Последнее ухудшение состояния
— с конца августа 2006 г. Галлюцинировал, обнаруживал растерянность, загруженность переживаниями.
Конфликтовал с родственниками, перестал самостоятельно готовить пищу. 6 сентября совершил суицидальную попытку — пытался перерезать шею. Сам обратился к соседям, истекая кровью. Произведено ушивание раны, в
течение шести дней находился на лечении в отделении интенсивной терапии. Получал галоперидол по 30 мг в стуки, тизерцин на ночь. В день выписки из отделения интенсивной терапии прослезился, благодарил медсестер за уход и лечение, называя всех по имени. После выписки из хирургического стационара состояние оставалось нестабильным. Жаловался на пустоту в голове, апатию, начинал плакать, увидев очередного навещающего его родственника. Жалуясь на пустоту в голове и плохую память, при расспросах обнаруживал поразительную осведомленность и сохранность в памяти событий многолетней давности. Рассказывал, как в сельском доме-
интернате на Северном Урале целые дни проводил, валяясь голым на песчаном загоне. Как санитары загоняли больных палками в бараки, как однажды ночью кто-то бил его сапогами в грудь из-за того, что приподнялся на постели. Вспоминал также 1985 г., когда, будучи пациентом сельской областной психиатрической больницы в Крыму, стал свидетелем уничтожения виноградников и яблоневого сада подсобного хозяйства по распоряжению
«придурковатого» главного врача, ретиво исполнявшего распоряжения власти о борьбе против пьянства и алкоголизма. Вспоминает содержание «Ревизора» Гоголя, особенности поведения героев «Мертвых душ»,
пересказывая в ролях Манилова, Собакевича, Чичикова. Проявляет осведомленность в политических событиях,
случающихся в стране и мире. Одобряет действия и поведение Садама Хусейна, Фиделя Кастро и Уго Чавеса.
Может вступать в дискуссии о своих симпатиях к представителям тоталитарных режимов. Однажды, возможно,
впервые за последние пятьдесят лет, подарил своей сестре комнатные духи на стеклянной подставке,
купленные на собственную пенсию, чем вызвал немалое удивление у всех членов семьи.
Итак, мы стали свидетелями полувекового течения эндогенного психического заболевания. Начиналось оно в юности, в типичном возрасте дебютирования шизофрении, толчком к началу которого послужила черепно-
мозговая травма. С первых же лет появилась галлюцинаторная, псевдогалюцинаторная симптоматика с элементами синдрома Кандинского—Клерамбо, бредовыми идеями самообвинения, дисморфоманическим бредом, качественными расстройствами мышления, отдельными кататоническими нарушениями. Заболевание протекало прогредиентно, рано сформировался типичный процессуальный дефект, заметно усиленный явлениями госпитализации и артефактами интернатского быта. В течение девяти лет после пребывания в интернате происходило постепенное возвращение навыков самообслуживания, своеобразное очеловечивание,
формирование нестойкой внутригоспитальной ремиссии. Исключительная особенность данного случая -
отсутствие госпитализаций на протяжении последних двадцати лет течения заболевания при получении ежедневной поддерживающей терапии галоперидолом и тизерцином. Особенность также и в возможности самостоятельного проживания, хотя и с типичными проявлениями «среды обитания» больной души. Незна-
чительные отступления от регулярной терапии приводили к немедленному возобновлению психопродуктивной симптоматики с совершением тяжелой суицидальной попытки, доказывая тем самым непрерывный характер процесса. Исключительность данного случая — также некоторое обратное развитие РЭПа, при котором больной,
бывший тридцать лет назад глубоким инвалидом, с грубыми проявлениями дефекта, приближающимися к конечным состояниям, описанными Э. Крепелиным, на закате своей жизни и болезни цитирует наизусть монологи Манилова и Чичикова, задает вопросы президенту страны, обсуждает преимущества диктаторских режимов, покупает и читает журнал «Вокруг света». Случай весомо и зримо демонстрирует возможность и необходимость настойчивого терапевтического подхода даже к самым запущенным и тяжелым случаям заболевания, внушает оптимизм в осознание сложного, не всегда благодарного, труда психиатра.
Случай 7. Шизофрения с шизофреноманией. Особый вариант
некритичности
Б. И., 1989 г. рождения.
214
Из анамнеза: со слов пациента и его матери известно, что родился от первых родов. Беременность протекала без особенностей. Во время потуг его «выжимали». Родился с цианотичным оттенком лица. После похлопывания закричал сразу. В первые сутки приложен к груди. Раннее развитие без особенностей. Ходить начал к году, так же как и говорить первые слова. Фразовая речь с полутора лет. Был усидчивым ребенком, играл, хорошо запоминал стихи К. И. Чуковского на слух. С 4—5 лет начал самостоятельно читать. С 6 лет уже читал книги серии «Я познаю мир». Собирал наклейки с животными. С 4 лет начал считать, сколько раз машина заедет на бордюр. Если больше 4—5 раз, то это означало «плохо» (плакал), если более 6 раз, было «хорошо», настроение поднималось. В возрасте 3—4лет во время засыпания при закрытых глазах возникало мелькание мушек, просил включить свет и так засыпал. Периодически ощущал жжение, боль в кончике языка, возникающую и исчезающую самостоятельно. Испытывал тревогу, боялся, что с родителями что-то случится. 27 августа 1992 г. после ревакцинации прививки полиомиелита, спустя две недели, почувствовал головокружение, начал «закидываться» в бок, ослабли мышцы руки и ноги, мышцы шеи (не мог сидеть, держать голову). Затем, после
5 дней, все это исчезло. 9 июня 1993 г. на фоне ОРЗ при болях в горле случилась первая рвота, носившая характер неукротимой и продолжавшаяся 16 ч подряд (со слов матери пациента). Подобные приступы рвоты случались затем ежегодно, по три раза в год, при этом больной точно знал, что они будут повторяться. Рвота возникала только на фоне болей в горле, в их отсутствие даже при сохранности других признаков инфекции не наблюдалась. Приступы рвоты продолжались до 2004 г., исчезли после назначения эглонила. Так как рвота возникала на фоне ОРЗ и болей в горле, из-за боязни заразиться детсад не посещал. В 7лет пошел в школу,
учиться начал с интересом. Сторонился одноклассников, боялся их, практически не общался со сверстниками. В 1999 г. (после 3-го класса) появились «приказы», «голоса» и с этого же времени ритуалы. Необходимо было посмотреть на каждые три пятнышка ковра. В туалет нужно было идти в маленьких тапочках и брать с собой три машинки. С этого же времени присоединились нехватка воздуха и «потеря памяти». Совершал какое-либо действие, проходило несколько минут, и ему казалось, что это было давно, «как будто поставили заслонку».
Отсутствием друзей никогда не тяготился. До 5-го класса был отличником. С 5-го класса одноклассники его стали называть «чертом», толкали, обзывали, осмеивали, издевались. С 6лет начал увлекаться зоологией,
орнитологией, а с 5-го класса появилось увлечение ботаникой, собирал гербарий (всего собрал 600 видов растений). Выучил наизусть все местные виды и семейства растительного мира. С конца 2003 г. появились назойливые и навязчивые мысли — «страшные, отвратительные, философские мысли», когда же они стали нестерпимыми, он понял, что психически болен. Испытывал угнетенное настроение, тоску, к вечеру состояние незначительно улучшалось. Тоску ощущал в голове, периоды просветления бывали редко. Навязчивые мысли звучали в голове: «Убей себя, перережь вены, сбросься с моста». С частотой один раз в неделю больной ощущал «приступы немотивированной агрессии», после которых испытывал слабость в течение 2—3 минут,
затем вновь нарастали возбуждение, тревога, больной начинал бегать по комнате, стучать по стене. Весь мир становится «серым, мрачным, ненужным». Лечился у психотерапевта 6-й поликлиники (принимал финлепсин,
эглонил). Из амбулаторной карты ПНД известно, что впервые к психиатру обратился в сопровождении матери в феврале 2005 г.; от предложенного стационарного лечения отказался. При повторном посещении участкового психиатра в ноябре 2005 г. был направлен на лечение в дневной стационар, где находился с 07.12.05 г. по
16.01.06 г.; был осмотрен КЭК с участием главного врача, вынесено заключение: параноидная шизофрения,
непрерывное течение с формированием синдрома К—К. За период пребывания в отделении был освидетельствован МСЭ, определена инвалидность. Был выписан с незначительным улучшением, сохранялись аффективные нарушения, приступы тревоги, псевдогаллюцинаторные расстройства. Решением КЭК взят на диспансерное наблюдение. В связи с плохой переносимостью рисполепта (развитием нейролептических осложнений) в течение месяца (амбулаторно) пациент принимал сероквель — 750мг/сутки. Положительной динамики в состоянии не отмечалось, был повторно госпитализирован в дневной стационар, где находился на лечении с 21.02 по 16.03.06 г. В стационаре схема лечения была изменена: в течение месяца принимал трифтазин 45 мг/сутки, амитриптилин 150 мг/сутки, седалит 600 мг/сутки. С ухудшением состояния (нарастанием тревоги, сохраняющимися галлюцинаторными переживаниями, выраженными аффективными нарушениями)
обратился в дневной стационар. Преложена госпитализация в режиме дневно-ночной стационар для активной психофармакотерапии. Психическое состояние: сознание не помрачено. При поступлении больной ходит по кабинету, опустив голову, свесив руки по бокам, быстрыми шагами. На врача, любые уговоры, замечания реагирует раздраженно. Лицо выражает гнев, обиду, разочарование, из глаз льются слезы. Тон речи напряженный, отрывистый, порой грубый. Высказывает недовольство в отношении рекомендуемых препаратов,
утверждает об отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии. Описывает тягостные, мучительные
215
состояния «серости», тревоги, «не могу я больше так жить, лучше умереть...». Периодически ускоряет шаг,
начинает практически метаться по
кабинету и издавать рычащие звуки. Немного успокоившись, продолжает беседу, хотя тон остается напряженным, раздраженным. Рассказывает о «голосах», которые угрожают, комментируют действия, но отмечает, что ему они не так тягостны, «мне бы избавиться от потряхиваний...». Негативно отреагировал на предложенное лечение в условиях круглосуточного стационара, после разъяснений и уговоров согласился на лечение в условиях дневного стационара. На появление врача отреагировал гневным выкриком ... «не смотрите на меня так... ну не смотрите на меня...». Продолжает ходить по коридору, холлу отделения, плотно сжав зубы и издавая звук по типу рычания. При этом плотно сжимает кулаки, гневно оглядывает все предметы, находящиеся в пределах поля зрения, испытывая желание разрушить их. От вступления в словесный контакт отказывается,
нервозно направляется к концу коридора и останавливается только после уговоров мамы. Высказывать жалобы отказывается. Во время беседы смотрит прямо перед собой, на вопросы врача не реагирует или коротко отвечает после нескольких повторений вопроса. Наличие «голосов» отрицает. О своем состоянии говорит «Серо,
плохо...». На вопрос, с чем связан отказ от общения с врачом, больной высказался... «раздражает все, непри-
ятно...». Настаивает на желании пойти домой... «мне там легче будет...». При попытке мамы разубедить его начинает кричать, надрывно спорить, плакать, кидать вещи. Выражение лица раздраженное, взгляд гневный,
усталый. Тон речи напряженный, отрывистый, порой грубый. При беседе по поводу своего заболевания сообщает, что знает, чем он болен, уже давно прочитал много книг по психиатрии и сам себе поставил диагноз шизофрении, простая форма. На вопрос врача, почему он считает, что болен именно простой формой,
сообщает, что гебефренической у него нет, так как нет дурашливости в поведении и бурного психоза.
Кататонической также нет, так как у него нет ни ступора, ни возбуждения со стереотипными движениями.
Параноидной формы у него также нет, так как его не преследуют, он просто слышит приказы и голоса и боится не людей и бандитов, а собственных крайне неприятных ощущений, от которых и умереть может. Значит,
остается, что он болен простой формой. Соглашается, что лечение необходимо, что шизофрения — это серьезное заболевание, но лечат его не так, состояние его все ухудшается, у него, по его мнению, множество осложнений, в том числе и «экстрапирамидные» нарушения. Уверен, что любое лекарство на него действует плохо, он уже прочитал про все лекарства, и все вызывают у него осложнения и ухудшение состояния. Считает,
что вполне мог бы учиться, так как способности у него и «в теории по шизофрении не страдают», и на практике
он интеллекта не потерял, но из-за неумелого врачебного воздействия ходить в институт не может...
Мы прервем изложение истории болезни на этом месте в описании психического состояния и подведем краткие итоги. Нет сомнения, что наш пациент страдает параноидной шизофренией с вербальными псевдогаллюцинациями, вычурными сенестопатиями, при которой навязчивые расстройства, имевшие место в дебюте заболевания, постепенно перерастали в начальные проявления синдрома Кандинского—Клерамбо. Что же такое есть утверждение пациента о наличии у него шизофрении, при том, что она действительно имеет место быть? Да, может показаться при поверхностном взгляде, что мы имеем дело с неординарной личностью,
склонной к рефлексии, с грамотным начитанным молодым человеком, блестяще распознавшим у себя самого и диагностировавшим психическое заболевание. Был грех, так мы и думали при первом знакомстве с И. Проведя
«работу над ошибками», мы осознали, что это далеко не так. Конечно же, дело не в том, верно или нет больной диагностирует у себя ту или иную форму заболевания. Вся динамика состояния, смена одних психопатологических феноменов другими, личностная оценка своего состояния и суждения о прогнозе своего заболевания, постоянные обвинения врачей и медицины в терапевтической несостоятельностии упорное доказывание наличия у себя того, что давно и всем очевидно (психического заболевания — шизофрении),
свидетельствует вовсе не о критике, а о формировании ипохондрического бреда, при котором на фоне многолетнего развития многочисленных расстройств восприятия, появления отдельных симптомов синдрома Кандинского — Клерамбо возникает бредовая интерпретация своего состояния, оформленная в психиатрический диагноз, полностью совпадающий с реальностью. Это и есть как раз случай, о котором писал К. Ясперс в «Об-
щей психопатологии», когда содержание бреда полностью совпадает с имеющейся реальностью, которая одним фактом своего существования и совпадения с содержанием бреда не может отменить сам бред. Эти те редкие случаи, которые убеждают, что содержание бреда как объективно познаваемый феномен не может быть главным диагностическим критерием бреда, ибо дело вовсе не в его тематике, не в его несоответствии с действительностью, а в коренном изменении онтологического статуса психически больного человека, изменении
216
его личности, не могущей дистанцироваться от продукта своего болезненного творчества, ибо это означало бы
перестать быть самим собой, зачеркнуть себя и свою жизнь.
Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с
шубом, сопряженным с убийством матери
Шизофрения приступообразнопрогредиентная
В этой главе мы рассмотрим случай шизофрении, течение которой чередовалось возникновением приступов на фоне непрерывно текущего паранойяльного ипохондрического бреда. В общей психопатологии мы в основном изучали «поперечный срез» психоза, так сказать топографическую анатомию психических нарушений. В частной психиатрии врач изучает динамику, движение болезни, исследует события жизни, «изъеденные» болезнью.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная) описана московской психиатрической школой в
60-е годы прошлого столетия. Она стала своеобразной «накопительной корзиной», куда врачи «складывали» все случаи, не вмещающиеся в рамки типичных крепелиновских форм. Краеугольным камнем выделения данного типа течения было сочетание четко очерченных приступов и непрерывно текущих расстройств. После каждого очередного приступа должно происходить ступенчатообразное снижение уровня личности. Дефект как бы спускался по лестнице вниз. На очередной ступеньке разворачивался очередной приступ, после которого личность пациента спускалась на ступеньку вниз, в направлении к дефекту. Правда, конечные состояния в последние десятилетия практически не регистрируются психиатрами. Непрерывно текущие расстройства могли быть неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными и т.д. Самое важное при диагностике данной формы — высмотреть не проявления приступа болезни (они на виду и обнаруживаются весьма ярко), а
правильно определиться с непрерывно текущими нарушениями, которые зачастую являются фасадом,
маскирующимся подобием ремиссии. Именно они определяют своеобразие клинической картины психоза и зачастую темп прогредиентности. Описываемый далее случай уникален по клинике, социально-правовым последствиям, особенностям попадания пациентки в поле зрения психиатров.
Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с
шубом, сопряженным с убийством матери
С.И., 1955г. рождения.
Родилась в Нижегородской области вторым ребенком в крестьянской семье. Воспитывалась обоими родителями.
Отец умер 20 лет назад, мать погибла от руки дочери. Раннее развитие прошло без особенностей. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». Любила уроки химии и гуманитарные предметы. Посещала спортивные кружки. Закончила 10 классов. Росла умеренно общительной, имела одну близкую подругу. После окончания 10 классов поступила в кулинарное училище, переехав в г. Набережные Челны. Училище закончила с отличием, после чего ее оставили работать в нем мастером. Из производственной характеристики известно, что за время работы показала себя высококвалифицированным специалистом, умеющим привить учащимся навыки самостоятельного труда и любовь к избранной профессии. Важнейшим условием ее педагогической деятельности, согласно характеристике, был тщательный отбор учебных средств и методов обучения. Уроки производственного обучения были направлены на развитие у учащихся технического, технологического и экономического мышления. Руководство отмечало, что преподаватель была в постоянном творческом поиске.
Систематически занималась самообразованием, изучала специальную, педагогическую и методическую литературу. Разработала деловые и дидактические игры. Большое внимание уделяла развитию у учащихся творческого начала, художественного вкуса и формированию прочных навыков и умений. Мастер высокой профессиональной компетентности, она старалась полностью реализовать себя. За успехи в труде была награждена в 1985 г. значком «Отличник профтехобразования», в 1998г. ей присвоили звание «Заслуженный учитель школы РТ». Поступила на заочное отделение в техникум советской торговли. Замуж вышла в 25 лет. 4
беременности, 2 родов, 2 медицинских аборта. На момент появления в поле зрения психиатрической службы
217
имела 2 детей: 17лет и 21 года. Дети проживали вместе с матерью. Семейная жизнь сложилась в первые годы нормально. Семья распалась за
1,5 года до первого психиатрического освидетельствования в связи с развитием настоящего заболевания.
Спиртные напитки употребляла «как все по праздникам», злоупотребление отрицала. В 1995 г. лечилась в отделении неврозов психотерапевтом городской больницы, но на официальный запрос администрация больницы ответила, что больной с такими данными в 1995—1997 гг. не зафиксировано. Считала себя больной,
заразившейся вирусным гепатитом С с момента оперативного вмешательства в 1998 г. Из истории болезни психоневрологического диспансера г. Набережные Челны мы узнаем, что находилась на стационарном лечении с 08.10.02 г. по 06.12.02 г. с диагнозом: шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение,
аффективно-бредовый синдром. Было зафиксировано, что наследственность отягощена: сестра больна шизофренией, наблюдается в психиатрическом учреждении. С. И. около 7лет назад прошла курс лечения у психотерапевта по поводу какого-то «неврозоподобного состояния» и снижения настроения. Долгое время страдала желудочно-кишечными заболеваниями, после приступа желчной колики была прооперированна в октябре 1998 г. в БСМП, где сразу после операции у нее поднялась температура и держалась все дни, несмотря на проводимое лечение. Выписалась с субфебрильной температурой. В декабре месяце этого же года ей сообщили, что у нее обнаружили вирусный гепатит (наличие вирусного гепатита С действительно под-
тверждалось и подтверждено последним обследованием от 11.10.2002 г. — «положительный анти-ВГС»), Стала упорно искать причину этого, появилась подозрительность, стала упрекать детей в том, что они ничего не замечают и за это, видимо, им заплатили деньги (последнее со слов дочери). Проходила лечение в инфекционной больнице в марте 1998 г. без улучшения (со слов больной, даже наблюдала ухудшение состояния). Обвиняла врачей БСМП в том, что ее якобы намеренно заразили гепатитом.
(Итак, в дебюте заболевания мы отмечаем формирование паранойяльного интерпретативного ипохондрического бреда - бреда заражения.)
Была также консультирована профессорами Фазыловым, Яналеевой, профессором Йельского университета США, в Казани на кафедре инфекционных болезней, которые подтвердили диагноз хронического гепатита. Со слов дочери, не найдя понимания у родных, уехала к матери в Нижегородскую область около 2,5 лет назад, где с больной случился «психоз», во время которого она топором убила свою мать. Началось следствие, но суда не было (со слов больной, находилась в КПЗ в течение 3 нед., в СИЗО — 3,5мес.). Затем она была отпущена (?) под ответственность мужа «на поруки». Вернувшись в Набережные Челны, сохранялись соматические жалобы, а
именно — сильный зуд по всему телу, не спала ночами, не работала. Муж ушел от больной за год до начала психиатрического лечения. Последнее время торговала на рынке. Проживала в квартире с детьми. Попала под наблюдение психиатров после того, как Управление здравоохранения направило в ПНД письмо С. И.,
адресованное премьер-министру РФ М. М. Касьянову. В связи с весьма вероятным наличием у автора письма бредовых расстройств письмо было рассмотрено, выявлены высказывания нелепого содержания («он все мысли знает», «общаясь с ним, чувствовала какую-то неземную связь их с мужем», «мои кости, позвоночный столб сжа-
ты», «инфекционист ощущается овсом» и т.п.), вынесено заключение о необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования. Суд заявление удовлетворил, больная некоторое время наблюдалась участковым психиатром с диагнозом шизофрения параноидная, принимала лечение, но высказывала сомнения целесообразности этого, ссылаясь на заболевание гепатитом. На протяжении года дважды психоневрологический диспансер направлял официальные запросы в Нижегородскую область, в управление внутренних дел района и районную прокуратуру, для подтверждения факта совершения ею тяжелого правонарушения. Ответов не было.
08.10.02 г. была доставлена машиной скорой помощи в связи с изменившимся состоянием: в день поступления стала кричать на дочь и упрекать ее в бездействии, была возбуждена, что побудило дочь вызвать «03». В
последнее время, со слов дочери, больная угрожала самоубийством и тем, что перельет свою кровь им. При поступлении оказала бурное сопротивление на попытку осмотра, кричала: «...хотите меня усыпить и кровь перелить»... Пришла на беседу в сопровождении медсестры, села на предложенный стул. Внешне опрятна.
Сознание не помрачено. Поза несколько зажата, руки скрещены на груди, но в процессе беседы больная свободно меняет позы. Двигательно спокойна. Походка свободная. Выражение лица спокойное, но в ходе беседы быстро становится напряженным, злобным, аффективно заряженным. Взгляд насмешливо-ненавидящий.
Легко раздражается. При упоминании в разговоре эпизода, т.е. «психоза», вдруг закрыла лицо руками,
нагнулась, зарыдала. К беседе особо не расположена, объясняет «вы все ведь знаете больше меня», «какие мои
218
мысли — говорить не хочу!». Речь умеренной громкости, модулированная, эмоционально окрашена, без нарушений артикуляции, словарный запас достаточный. Более того, хорошо оперирует медицинской терминологией, знаниями лекарственных препаратов. Темп речи не изменен, речь связанная. Мышление по существу задаваемых вопросов. Очень подробно, до дней, рассказывает все, что связано с ее заболеванием,
активно высказывает недовольство врачами, фиксируется на своих болезненных переживаниях и жалобах,
говорит, что у нее «в крови и везде слизь: в носоглотке, в половых органах». В процессе разговора может перебить врача, интонация повышается, диалог перерастает в монолог — обвинительную речь. Заявила в итоге: «И вообще вы сейчас стараетесь доказать, что мой психоз был следствием хронического психического заболевания, а я утверждаю, что это результат интоксикации!» В конце концов разговор пришлось прекратить,
так как больная была крайне возбуждена... Получала лечение среднесуточными дозами галоперидола,
азалептина, амитриптилина, флюанксола. На фоне лечения состояние несколько улучшилось. Напряжение спало. Настроение выровнялось, аффективной заряженности нет. Беседовала охотно, свободно вступала в контакт. Внимание привлекалось и удерживалось. Беспокоилась о детях, работе, заработке. Зуд продолжал беспокоить, но следов расчесов не отмечено. Сон достаточный. Аппетит в норме. Была выписана в стационар на дому.
В марте 2003 г. в адрес главного врача ПНД поступило одновременно несколько заявлений: от дочерей С.И.,
мужа, родственников и соседей. Дети писали, что у их матери нет психического заболевания, она страдает вирусным гепатитом, который и есть всему виной. Они соглашаются с тем, что она перенесла острый психоз, в
период которого убила свою мать, но причиной этого психоза как раз считают гепатит. Ее состояние в октябре
2002 г., в результате которого она попала в стационар, дочери объясняют не психическим заболеванием, а
приемом биодобавок. То же самое излагает и муж больной, он просит врачей о прекращении наблюдения психиатрами, требует перестать травмировать жену воспоминаниями «трагедии, причиной которой был гепатит».
Муж сообщает, что в течение трех лет он ощущал «ее горячее тело, озноб, пот и зуд, от которого она не находит места», что считает проявлениями гепатита, а не психического заболевания.
Из материалов уголовного дела известно, что 2 апреля 2001 г. С. И. в селе И. П-го района Нижегородской области нанесла несколько ударов топором своей матери, которая от полученных повреждений скончалась. В
ходе следствия установлено, что до совершения преступления и после него в поведении наблюдались странности, дающие основание полагать, что обвиняемая страдает психическим заболеванием. Из протокола явки с повинной известно, что в течение 2,5 лет росли раздраженность и напряжение. И у больной, и у матери возникло недоверие, из-за чего — понять невозможно. Но это раздражение усиливалось. Отношения становились нетерпимыми... В день убийства, утром по-доброму сели есть, разговор шел о каком-то непонятном наследстве. О том, что С. И. должна жить в И-ске. Она спросила у матери: «Что — одна что ли и как долго?»
Мать ответила: «Ну почему одна, а уже долго или нет, решай сама». Этот разговор постепенно перерос в скан-
дал. Просила мать сказать, что это «за мистика такая, почему происходит очень много странного». Она не объясняла, только говорила, чтобы дочь вела себя спокойнее, не плакала. И когда просила что-то рассказать,
мать раздражалась и кричала, и дочь соответственно тоже переходила на крик. Это было весь день... Несколько раз уходила и возвращалась, потому что не могла уйти. Была в возбужденном состоянии. Ей казалось, что мать колдунья, так как ранее она никогда себя так не вела. Она добрая и мудрая мать и бабушка. Испытуемая ее любила, ей казалось, всех больше. Но «эта любовь переросла в день убийства в жестокость, такую, какую она не испытывала никогда». Проходя по улицам села, слышала внутри головы «голоса», обвиняющие ее мать,
комментирующие ее собственные действия и мысли. Обвиняемая в очередной раз вернулась, попросила пить и стала спрашивать о манипуляциях с ключом, которым мать закрывалась от нее. Мать забрала ключ, а С.И. стала его отнимать, мать сдернула с нее плащ через голову. Не могла отобрать у матери ключ, потом сумку, потом шарф. Просила отдать, мать не отдавала, спрашивала, зачем ей все это. Та не объясняла и не отдавала. Даже боролись. Тут откуда-то взялся топор. Схватила его и стала наносить удары топором жестоко, без жалости. У нее
«не дрогнул ни один нерв». Это было уже в задней избе. Что с ней было, ничего объяснить не может. Прибрала,
тело перенесла в переднюю избу. Ощутила, что совершила страшную, самую страшную вещь в жизни. «Но что сделано, то сделано». Легла на диван и незаметно уснула, так как две ночи не спала. До этого в 12 ч ушла,
чтобы увидеть тех, кто ей дорог и кому дорога, видимо, тоже. А потом явилась в милицию.
(Итак, в уголовном деле мы читаем описание типичного психотического приступа, клинически квалифицируемого как острый чувственный бред колдовства и преследования, с психопродуктивным механизмом совершения тяжкого уголовного правонарушения.)
219
Со слов мужа известно, что до заболевания гепатитом никаких странностей в поведении жены не было. В связи с ее болезнью он ездил с ней в разные города России на обследование, она лежала в больнице в г. Арзамасе.
Стала очень раздражительной, мнительной, стала говорить постоянно, что у нее цирроз печени, ей осталось немного жить, и она умрет. Такое поведение жены отметил с середины 1999 г. Но никаких, по мнению мужа,
бредовых идей не высказывала, и он считает, что она «соображала нормально». В своей болезни она стала подозревать всех окружающих ее людей, говорила, что ее травят, врачи хотят свести ее в могилу, ионе ними тоже заодно. Он считает, что на этой почве его жена стала психически нездоровой. Из постановления об изменении меры пресечения от
03.07.1 г. известно, что к моменту составления данного постановления исследование обстоятельств дела закончено, место нахождения С. И. и ее место жительства установлено и нет необходимости в дальнейшем содержании обвиняемой под стражей, а явка С. И. к следователю и в суд может быть обеспечена личным поручительством ее мужа и гражданки П. о надлежащем поведении и своевременной явке обвиняемой по вызову следователя и суда. Суд постановил меру пресечения в виде заключения под стражу, примененную в отношении обвиняемой 5марта 1955 г. р., ранее несудимой, изменить на личное поручительство мужа и П., о чем было объявлено обвиняемой и ее поручителям. После выписки из стационара, с 06.12.02 г. до 16.01.03 г. проходила курс лечения в «стационаре на дому», являлась точно в срок по вызову врачей, принимала поддерживающую терапию нейролептиками. С 10.03.03 г. вновь приглашена к участковому врачу и согласилась на проведение лечения в условиях «стационара на дому», которое проводилось до 10.05.03 г.
Во время проведения судебного заседания дочь подэкспертной сообщила суду, что «ее мать прошла курс лечения, ведет себя адекватно, никаких отклонений в поведении она не наблюдает, ее мать в настоящее время работает». Судом была назначена дополнительная экспертиза в связи с изменением психического состояния испытуемой и для решения вопроса о целесообразности проведения принудительного лечения. Из записи амбулаторной карты от 10.07.03 г. следует, что испытуемая самостоятельно пришла на прием, чтобы получить инъекцию галоперидола-депо. Сообщала врачу, что самостоятельно ездит в Москву за товаром, торгует на рынке. В психическом статусе отмечались отсутствие проявлений какой-либо активной психотической симптоматики, эмоциональное снижение, отсутствие критики к своим переживаниям. На освидетельствование АСПЭ явилась самостоятельно, добровольно. Психическое состояние на момент проведения АСПЭ: в ясном сознании, правильно называет себя, место своего пребывания, дату. Знает, что приглашена на заседание комиссии для решения вопроса о виде лечения, которое должно быть назначено судом. Сообщает, что по-
прежнему считает себя больной гепатитом, признаки чего видит в зуде кожных покровов. Но при этом говорит,
что стала чувствовать себя получше, температуры уже нет. Сожалеет о случившемся, просит как можно реже напоминать ей об этом. Соглашается, что в момент совершения противоправного деяния находилась в состоянии глубокого нарушения психического здоровья, что была больна каким-то психозом или заболеванием.
Сама активно не высказывает мыслей, что была заражена в больнице гепатитом, но на вопрос эксперта об этом отвечает утвердительно, хотя и вяло, нехотя. Эмоционально несколько однообразна, пассивна. Просит оставить ее дома, в больницу не определять, так как она, по ее словам, аккуратно выполняет все рекомендации и назначения врача.
Учитывая данные анамнеза, материалы уголовного дела, протокол судебного заседания, психическое состояние на момент данного освидетельствования, комиссия пришла к заключению, что С.И. страдает хроническим психическим расстройством, параноидной шизофренией с приступообразно-прогредиентнымтечением,
непрерывно текущим паранойяльным бредом ипохондрического содержания, с несколькими приступами психотических состояний иной структуры. В частности, на момент совершения противоправного деяния у нее отмечался психотический приступ с быстрым формированием острого чувственного бреда колдовства,
преследования, с синдромом Фреголи, наплывом вербальных псевдогаллюцинаций, на фоне чего и произошло правонарушение.
Учитывая появление частичной критики к психотическому состоянию, имевшему место на момент совершения ею противоправного деяния, понимание ею болезненного происхождения переживаний, приведших ее к совершению убийства матери, глубокого и искреннего сожаления о случившемся, имеющиеся на момент проведения АСПЭ непрерывно текущие психопатологические расстройства давали основания говорить о неполной ремиссии в течении хронического заболевания. Выраженность систематизированного интерпретативного бреда заражения на момент проведения освидетельствования была такова, что не требовала
проведения стационарного принудительного лечения. При вынесении рекомендации о характере терапии
220