Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011
.pdfПриводим пример из практики АСПЭ по определению дееспособности. А. Алексей, 22 лет. После черепно-
мозговой травмы (упал с мотоцикла) с тяжелым ушибом головного мозга находился в нейрохирургическом отделении в течение многих месяцев. Осмотрен
через пять месяцев после выписки из стационара. В психическом состоянии: подэкспертный лежит в постели на спине неподвижно. Постоянно издает чмокающие звуки. Веки закрыты. Лицо амимичное, выражение лица безразличное. Периодически изредка открывает глаза, но взгляд не фиксирует, глазные яблоки закатываются вверх. Продуктивному контакту недоступен. Никак не реагирует на прикосновение, а также на задаваемые ему вопросы и инструкции. Имеется лишь незначительная двигательная реакция на боль в виде гримасы и хаотичных движений руки. Осмысленных целенаправленных движений нет. Отсутствуют речь и все психические функции.
Расстройства личности
Для изучения материала последней главы о негативных психических расстройствах нам придется неоднократно использовать понятие «психопатоподобные нарушения». Его, в свою очередь, невозможно понять без знания различных форм патологии личности. Мы коснемся не всей темы психопатий, не их нозологической специфики,
не динамики или статики психопатий, а только феноменологии самих личностных особенностей. Вы обратили внимание на то, что от главы к главе, по мере изложения материала общей психопатологии, происходит любопытный процесс нарастания в структуре психических расстройств доли объективно познаваемых психо-
патологических феноменов. В первых главах мы говорили о таких нарушениях, при которых о содержании психических расстройств мы могли узнавать либо исключительно со слов самих пациентов, либо осуществляя транспонирование или эмпатию, имея возможность лишь изредка, сторонним взглядом, объективно познавать внешние проявления той или иной патологии. Начиная с нарушений памяти и интеллекта, а сейчас и в разделе,
посвященном расстройствам личности, все большее значение приобретают нарушения поведения, те поступки,
действия, проявления жизнедеятельности людей, которые врач-психиатр имеет возможность оценить непосредственно сам. Вырисовываются некая тенденция, направленность всего курса психопатологии от внутренних, скрытых в глубинах человеческого сознания и психики нарушений к более грубым, более объективизированным. Вряд ли это отражает только схему изложения материала, свойственную большинству психиатрических школ. Возможно, схемы психопродуктивных и негативных синдромов и расстройств,
предложенные московской психиатрической школой, отражают общие тенденции не только нарастания по тяжести этих нарушений, но и нарастания параллельно тяжести удельного веса объективно познаваемых психических нарушений. В «Общей психопатологии» А.О. Бухановского выделяется специальный раздел
«Личность и основные формы ее патологии». Нам очень понравилась вводная глава этой темы и то, как она изложена в данном руководстве, краткую терминологию из которого мы и представляем вашему вниманию.
Итак, что такое задатки? Это природные предпосылки развития способностей. Способности — свойства личности, дающие возможность успешно обучаться, приобретать знания, умения и навыки. Темперамент -
постоянные устойчивые индивидуально-неповторимые природные свойства личности, которые определяют динамику психической деятельности. К основным свойствам темперамента авторы относят:
сенситивность — наименьшую силу внешнего воздействия, вызывающую ту или иную психическую реакцию;
реактивность - степень непроизвольности реакций на внешние или внутренние воздействия;
активность — выраженность энергетического потенциала личности;
темп реакпцй — определяется скоростью протекания психических процессов;
эмоциональную возбудимость - порог минимального воздействия, необходимого для возникновения эмоциональной реакции;
пластичность — легкость и гибкость приспособления человека к внешним воздействиям;
экстраверсию — высокую степень зависимости человека от внешних впечатлений;
интроверсию - низкую степень зависимости от внешних впечатлений, связь поведения человека с внутренними впечатлениями.
Характер — совокупность устойчивых и существенных индивидуально-своеобразных свойств личности. Прежде
чем рассказывать о типологии личности, несколько слов все же необходимо уделить основополагающим
151
основам личностной патологии. П.Б. Ганнушкин написал монографию «Клиника психопатий, их статика,
динамика, систематика», которая вышла в свет в 1933 г., уже после его смерти. Основные типы личности,
описанные в ней, сохранили актуальность и сегодня, видоизменившись в частностях и деталях. О.В. Кербиков в
1961 г. опубликовал статью «К учению о динамике психопатий», в которой есть очень многозначительный пассаж: «•Нечеткость границ между отдельными клиническими формами — не ошибка в теории малой психиатрии, как думал М.О. Гуревич, а одна из особенностей малой психиатрии, не позволяющая без насилия над клиническими фактами проводить здесь «границы-разрывы»...Почти неизбежны провизорность и условность группировки этих явлений» [35]. Мы неоднократно говорили, что психические расстройства, как и феномены этих расстройств, трудно, а подчас невозможно разделить на четко оформленные составные части,
расклассифицировать по симптомам и синдромам. Это также трудно, как разделить на мелкие составные части феномены самой жизни, от чего, по словам Н. Бора, жизнь перестает быть жизнью. Процитированный отрывок из статьи О.В. Кербикова еще раз напоминает нам об условности любых классификаций, ранжирования любого типа и происхождения, проблематичности существования самих форм, типов, стадий, групп. Любые классификации есть порождение ума человека, отнюдь не всегда означающие существование в реальной жизни и действительности выделенных классов, элементов и частей объемлющего целого. В 1976 г. К. Леонгард выпускает книгу «Акцентуированные личности». Сами типы личности, их описания, литературные портреты и ссылки очень напоминают то, что описывал П.Б. Ганнушкин. К. Леонгард вводит промежуточную степень между нормой и патологией, которую именует акцентуацией. При этом, во-первых, выделяется скрытая акцентуация,
т.е. выделение, большее присутствие в характере той или иной черты, проявляющееся только в особых ситуациях, именующихся «место или ситуация наименьшего сопротивления» (locus minor is resistant). Во-вторых,
описывается явная акцентуация, проявляющаяся в различных, в том числе и обыденных, ситуациях [44].
Психопатия отличается от явной акцентуации выраженной социальной дезадаптацией и тотальностью поражения личности.
Повторюсь, в данной главе мы попробуем изучать только сами типы личностной патологии, феноменологию этих нарушений и не всех, а наиболее часто встречающихся и наиболее часто имитируемых другими психическими расстройствами.
Истероидный (демонстративный) тип личности
Истеровдный (демонстративный) тип личности. П.Б. Ганнушкин главными их особенностями считал стремление обратить на себя внимание окружающих людей и отсутствие «объективной правды к себе и к другим» (искажение реальных соотношений). К. Леонгард выделял в первую очередь такие черты истероидных личностей, как аномальную способность к вытеснению, артистические способности. С чем врачу-психиатру приходится сталкиваться при диагностировании данного характера? Незрелость личности, ювенилизация или пуэрильность характера. Стремление быть в центре внимания, эмоциональное восприятие мира, легковесность и поверхностность эмоций и чувств, стремление к «уходу в болезни» при необходимости решения трудных жизненных коллизий. Склонность к фантазированию, порой псевдологии. При этом в свои фантазии и ложь верят сами и убеждают других. Рентность поведенческих реакций, стремление через особенности характера, разного рода функциональные нарушения здоровья «поиметь пользу», получить льготу, защититься от превратностей жизни.
Перед группой студентов медицинского колледжа выходит молодая женщина, 29 лет. Работает руководителем танцевального ансамбля. Закончила Институт культуры. Поступила в дневной стационар с жалобами на мигрень,
слабость, мигрирующие боли в нижней части живота, бессонницу. Объективных проявлений какой-либо соматической патологии не обнаруживает. Демонстративна. Кокетлива. Выглядит моложе своих лет,
инфантильного телосложения. Худенькая, грациозная. В личной жизни неустроенная. Мы просим ее, учитывая артистические способности, изобразить выступление на показе мод весеннего сезона. Вот подиум, вот зрители,
вот главный артист. Наша девушка подняла головку, приподняла плечики, пошла, пошла походкой от бедра,
призывно покачивая бедрами. Как замечательно похоже на парижский подиум. Мы просим перейти на показ мод летнего сезона, и тут же наша героиня приподнимает юбку, выставляя на показ стройные ноги, демонстрируя летнюю мини-юбочку. Мы ее похвалили и предложили показать сильно пьяную женщину, мешающую
152
пассажирам, скопившимся на остановке автобуса. Что-то случилось с нашей артисткой, грубо, вульгарно и непохоже она пыталась изображать пьяницу.
В этом довольно простом задании проявилась демонстративная натура - ей по душе изображать,
демонстрировать то, что вызывает восхищение, одобрение. Играть же социально-отрицательный образ под силу только настоящему артисту.
В течение двух лет нас беспокоила история болезни одного юноши. Около двух лет назад, будучи учащимся одного из СПТУ, парень (назовем его Ваней) начал жаловаться на резь в глазах и ухудшение зрения. Сколько не ходили к окулистам, те ничего не находили. Спустя несколько месяцев у него появились шаткость походки,
головокружение. Временами он ходил по дому, держась за стены. Был осмотрен одним из профессоров Казани,
который поставил диагноз вестибулопатии неясного генеза. Мать потащила его к «бабкам». Те не вылечили, и он на несколько дней был помещен в неврологическое отделение. Что ставят невропатологи, когда не знают, что за болезнь у пациента ? Правильно — энцефалопатию неясного происхождения. Несколько дней понаблюдали и предложили нам проконсультировать. В кабинет главного врача притащили мальчишку лет шестнадцати или чуть больше. На ногах не стоит, не сидит, не ходит, удерживается в полувертикальном положении матерью.
Никаких видимых психопродуктивных расстройств нет. Полный контакт, охотно рассказывает о себе, приветлив.
Не очень долго думая, поверив,
что неврологи ничего не нашли, предположили конверсионное расстройство — астазиюабазию. Вроде и психогении особой никакой нет, ну, думали, что-нибудь «накопаем». Ничего не «накопали», врачи стали лечить мягкими антидепрессантами. Сдвигов никаких. В течение лета состояние незначительно ухудшилось. Стал с трудом сидеть, позвоночник не удерживал, подпирали подушками и опорой на стену. Временами мочился под себя. После повторного диагностического разбора был направлен в г. Казань для исключения рассеянного склероза или подтверждения конверсионного расстройства. При этом направлялся с подозрением на рассеянный склероз. Там его осмотрели три невропатолога, двое из которых довольно опытные и известные, два профессора-психиатра. Невропатологи, как водится, говорили, что это — не их патология. Психиатры диагностировали истерию, хотя так и не нашли у него никакой видимой психогенной причины, применяя для этой цели элементы психоанализа. После двухмесячного лечения его выписали из больницы с тем же состоянием и с тем же диагнозом конверсионного расстройства. Он жил дома, за ним ухаживала мать. После Нового года его через детскую МСЭ признали инвалидом с детства, и в конце марта мы решили его осмотреть на дому за месяц-
два до переосвидетельствования во взрослой МСЭ. Перед тем как привести полный текст освидетельствования мальчика на дому, расскажу о жилище, где проживает наш больной. Хотя он сам и не создавал свою среду обитания души, но все же любопытно было посмотреть, есть ли что-нибудь характерное, особенное в материальном окружении именно этой «больной» психики. Итак, мы заходим в малогабаритную двухкомнатную квартирку. Комнаты смежные. В квартире чистенько. Мебель, обстановка, предметы быта — довольно старые,
изношенные. Совершенно ясно, что материальный достаток здесь «не ночевал». В маленькой смежной комнатке на кровати сидит старшая сестра нашего пациента, довольно хмурая, неразговорчивая особа. За все время пребывания врача в этом доме она не произнесла ни одного слова. В большой комнате — диван, на котором сидел наш Ваня, и книжный шкаф. На одной полке шкафа стопка из 25—30 книг. Эти книги именно его, и он ссылается на них, когда говорит об утомляемости и немощи, приводя в пример процесс чтения. На диване дешевая накидка. В ванной, совмещенной с туалетом, — довольно старое изношенное сантехническое оборудование. А теперь приводим полный текст консультативного осмотра нашего пациента.
24.03.04 г. Осмотр Вани Я.
Состояние улучшилось. По комнате передвигается, опираясь рукой о стену, диван, пользуясь костылями. При ходьбе на костылях ноги держит прямыми, опираясь на всю длину нижних конечностей, перепрыгивая большими шагами. Сидит, опираясь на руки или на спинку дивана. Увлекаясь беседой, на несколько секунд отпускает руки и самостоятельно удерживает туловище в вертикальном положении. Речь несколько дизартрична. Со слов матери,
речь ухудшается после приема феназепама и восстанавливается при отмене препарата. Контакту доступен.
Весьма охотно отвечает на вопросы врача. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов матери, за время болезни «отстал от сверстников, и интеллект сына не развивался». При проверке сохранившихся знаний до-
вольно быстро и уверенно умножает в уме в пределах таблицы умножения и простые двузначные числа. Быстро отвечает на некоторые вопросы, связанные с общественно-политическими событиями в стране. Жалуется на снижение памяти и затруднения в чтении. Утверждает, что может за один раз прочитать только две страницы
153
текста, затем утомляется и не хочет далее «работать». При этом указывает на полку с книгами и говорит, что не может ее освоить. На вопрос, о чем рассказывает книга «Скифы», быстро резюмирует главное содержание книги. Без наводящих вопросов вдруг заговорил о ситуации в семье и отношениях между отчимом и остальными членами семьи. При этом с горечью сообщает, что матери нужно решить, как дальше быть и с кем жить. Откры-
вает альбом с детскими фотографиями и показывает врачу, какими все они были хорошими несколько лет назад.
Считает, что в период 9—U-го класса отношения испортились, и как раз в это время он начал сильно болеть.
Мать при этом разговоре вставила реплику о своей надежде, что отчим станет сыну отцом, но отчим избирательно хорошо стал относиться к младшей дочери, а на сына нужного внимания не обращал. Упомянула,
что и первый муж оставил семью, когда в детстве сын начал сильно болеть. При рассказе об отчиме и ситуации в семье больной всплакнул. Заявил, что его недостаточно жалеют в данной ситуации. На вопрос, кого мать из детей больше любит, сначала ответил, что его, затем поправился, что всех детей, но при повторении вопроса,
вновь заявил, что мама любит больше его. Несколько раз повторил, что маме нужно делать выбор, так как такая жизнь на два дома всем надоела, а отчим жить с ними здесь не сможет. Суждения несколько инфантильные. Для своих лет выглядит слегка женоподобным. Психопродуктивной симптоматики не отмечается.
Заключение: конверсионное (истерическое) расстройство на фоне незначительно выраженного органического поражения ЦНС вследствие длительной психотравмирующей ситуации в семье (ситуации не осуществленного выбора предпочтений матерью).
Встреча на автобусной остановке через полгода после перевода на группу инвалидности: Ваня едет в свое училище, ходит с костылем. Говорит, что не может еще удерживать спину, она как «взболтанный кисель». Если в первом случае на первое место в структуре личности выходит демонстративность, артистичность натуры, то во втором случае — бегство в болезнь. Юноша цепляется за болезнь, навешивает ее на себя как липучку, к которой должна прилипнуть его мать.
Симптом истерии - камптокормия
Еще в 1837 г. Brodie описал симптом истерии, который он назвал камптокормия. Проявлением этого состояния является придание туловищу неестественного положения, необычной позы. Больные сгибают туловище вперед под прямым углом или при наклоне в сторону. Для этого состояния также характерна невозможность поправить позу, разогнуться. Чувствуется сопротивление при попытке придать телу нормальное положение. Такая поза сохраняется при передвижениях, ходьбе. Кроме того, отмечается приступообразная боль в спине и конечностях,
свисание рук вдоль туловища, нарушение походки. Если больного положить, то в положении лежа такое неестественное положение туловища исчезает. Данное истерическое расстройство наблюдается у солдат,
призывников в военное время, а у женщин почти никогда не бывает. Именно эти нарушения мы и отмечали у нашего пациента. Суммируя все проявления психического расстройства, можно квалифицировать состояние как истерический невроз у пациента с истерической структурой личности. Личность инфантильна, несколько женоподобна, склонна к демонстративным реакциям, уходу в болезнь, с излишней опекой матерью. При угрозе лишиться этой опеки и любви матери, даже в виде уменьшения объема внимания, часть которого должна была бы перейти на отчима и младшую сестру, у юноши возникают последовательно нарушения зрения, походки,
астазия-абазия, изменения положения туловища в пространстве с наклонами туловища вперед и в стороны.
Для личности психастенического склада наиболее характерны тревожность, склонность подвергать все сомнению, превалирование рационального, рассудочного познания и взаимодействия с миром, трудность в принятии решения и совершении выбора — амблинойя (болезненное затруднение в принятии какого-либо решения). Авторы отмечают существенное отличие этого феномена от амбивалентности при шизофрении. Для психастеников характерны нерешительность, мнительность при оценке своего здоровья и здоровья близких.
Современный «человек в футляре» выглядит Зачастую преуспевающим бизнесменом, но внутри его души происходит постоянная внутренняя борьба, непрекращающееся самоедство, жертвой которого неизменно становится сам психастеник. Располагает к такому характеру интравертированность как врожденное свойство темперамента человека. Эти личности — безупречные работники, находясь на ответственных постах,
многократно перепроверяют себя, идеальны для аудита в любых сферах. Они нередко заболевают функциональными нарушениями, природа которых кроется в нарушении принципа «невмешательства» сознания
154
в автоматизированные функции внутренних и некоторых наружных органов. Избыточная рассудочная дея-
тельность их психики ломает автоматизм биологически запрограммированных функций речи, моторики,
сексуального поведения.
Лет десять назад в купе поезда дальнего следования довелось услышать исповедь молодого человека.
Размеренный перестук колес, небольшое количество хорошего коньяка, доверительная атмосфера общения расположили его к долгому рассказу случайному собеседнику.
Сергей рос в уютной атмосфере любящих его людей — отца и матери. В детстве часто болел, заикался, был пугливым и обидчивым. Учился блестяще. Побеждал на олимпиадах. После окончания школы поступил в медицинский институт. Много читал, пропадая в библиотеках вечерами и в выходные дни. Не любил вечеринок,
танцулек и студенческих попоек. Вел очень скромную жизнь. На втором курсе познакомился со студенткой педагогического вуза того же города, бесшабашной особой, яркой блондинкой, уверенно захватившей душу нашего железнодорожного попутчика. Спустя неделю на прогулке по городскому парку «мисс пединститут» затащила «героя нашего времени» на маленькую полянку, отгороженную от остального парка кустами акации, и
скинула с себя летний халатик. Увидев прямо перед глазами оголенные прелести понравившейся девушки,
Сергей испугался, забормотал: «Что же это, как же это?» Начал судорожно оглядываться по сторонам, думая про себя: «Как бы чего не вышло». Девица же расстегнула молнию на его брюках, просунула руку и по-хозяйски завладела главным мужским достоинством. Через пару секунд у Сергея случилось то, что должно было случиться. Вместе с внезапным семяизвержением он потерял способность к каким-либо действиям. Ему было невыносимо стыдно и гадко. Спутница же продолжала раздевать его, ничуть не озаботившись поинтересоваться,
а чего же хочет партнер. Сколько ни уговаривал себя мысленно молодой человек, сколько ни приказывал себе и некоторым частям своего тела быть на высоте, ничего не получилось. Девица, потеряв терпение, начала одеваться, давая при этом не очень лестную фольклорную характеристику его мужским качествам, и очень скоро оставила нашего героя. В течение всех последующих лет он не нашел в себе силы попытать счастья с другими женщинами. Окончив институт, специализировался по рентгенологии, стал хорошим специалистом. Проживал в большом доме с матерью; отца к тому времени уже похоронил.
Однажды вечером к ним постучали соседи и попросили его как врача зайти помочь дочери. Зайдя к соседям, он увидел на кровати рожающую юную женщину, широко расставленные ноги, разорванную промежность и вылезающую сквозь кровь головку ребенка. Случился обморок, наш герой упал рядом с кроватью, а молодая соседка продолжала главное дело женской жизни. Вскоре он поднялся, боясь что-то предпринимать,
посоветовал вызвать скорую помощь, по приезде которой был отпущен с богом и награжден приговором соседа: «Слюнтяй». Долго переживал этот случай и уехал далеко от дома в заброшенный маленький городишко, где его никто не знал. Хорошо работал, в возрасте 32 лет участвовал в мобильной бригаде врачей, объезжавших села и маленькие поселки той области, где проживал. Проводил осмотр на передвижной установке сельского населения. Обследуя жителей одного из отдаленных сел, тяжело заболел ангиной и был помещен на постой к вдове, муж которой погиб в Афганистане. В течение трех дней вдова отпаивала доктора, выхаживала, и опять случилось то, что должно было случиться, но уже с нужным результатом. Вдова не торопила его, ничего не требовала, ничего не ждала. Легла рядом, гладила и говорила ласковые слова. От такого необычного (в его понимании) поведения у него из головы «исчезли все мысли, пустота и радость» охватили его существо, и все получилось. Будучи признательным этой женщине за введение во взрослую жизнь, он вместе с тем никак не мог решиться на поступок. В течение многих лет он почти ежедневно подсчитывал свои успехи и неудачи, потери и приобретения (это носит специальное название — «биланизм» и оценивается как одна из форм навязчивостей),
многократно он просчитывал все плюсы и минусы заключения брака с сельской вдовой. Уехав из этого села,
переписывался с ней, радовался каждой весточке, но только через три года созрел, чтобы предложить руку и сердце. Приехав в село, узнал, что за месяц до этого его «невеста» умерла от рака шейки матки, оставив своим родным маленького двухлетнего сына. О сыне ни в одном письме она ничего не сообщала, не желая обязывать случайного отца. Сын ему понравился, но сразу взять его не решился. Захотел посоветоваться с мамой. Мама отговаривала его от этой благородной миссии. Но он чем дольше, тем больше склонялся к мысли об установлении отцовства. Прошло еще пару лет. Поехал в то село к родственникам вдовы, чтобы забрать сына, а
того уже отдали в детский дом. И вот он едет в поезде в тот город, где в детском доме растет его сын, и
спрашивает своего попутчика, почему он все время опаздывает в жизни. При этом тут же задает вопрос, а
правильно ли делает, что забирает сына себе, а сможет ли его воспитать лучше, чем в детском доме. Как говорится — ни убавить, ни прибавить.
155
Возбудимая личность
Возбудимая личность (эмоционально-неустойчивая, эпилептоидная). В тридцатые годы П.Б. Ганнушкин разделял возбудимых и эпилептоидных психопатов. ВМКБ-10 они объединены в одну группу. Не будем вдаваться в теоретические споры. В основе этой личности — «букет» врожденных особенностей темперамента. Она наиболее биологизирована, если так можно выразиться. Очень низкий порог, при котором внешнее воздействие вызывает ответную эмоциональную реакцию. Как правило, преобладает экстравертированость как черта темперамента. Наиболее трудно эти личности переносят ситуации, требующие терпения, ожидания, взвешенных решений, спокойной рассудительности. У них преобладают прямые, немедленные ответы, часто с применением грубой силы, не считающейся с возможным поражением, получением увечья и даже смерти. Эпилептоидная конституция добавляет злопамятность, брутальность, застреваемость на обидах, властность. П.Б. Ганнушкин вообще не выделял возбудимую психопатию; в МКБ-10 этот тип личности описан под названием эмоционально-
неустойчивых. Но основными, главными качествами таковой личности все же следует, видимо, признать эпилептоидные черты, ибо именно они характерологичны. Сама по себе эмоциональная несдержанность,
возбудимость есть в большей степени принадлежность темперамента, т.е. биология, а не психика. П.Б.
Ганнушкин акцентирует внимание на себялюбии, честолюбии. В семейной жизни люди этого типа «несносные тираны, устраивающие скандалы из-за опоздавшего на несколько минут обеда, подгоревшего кушанья, плохой отметки сына или дочери, сделанной женой без их спроса покупки». Среди них много азартных игроков,
безумных храбрецов, «не знающих меры ни в жестокости, ни в любовной страсти». Из всех психопатических личностей именно эмоционально-неустойчивые (эпилептоидные) феноменологически наиболее ярки,
узнаваемы, непосредственно воспринимаемые врачом-пси- хиатром. Все, что находится внутри их души и сознания, в короткие секунды находит бурный выход наружу. Прекрасно рисует психологический портрет таких личностей Ф.М. Достоевский в характерах Дмитрия Карамазова и Рогожина. Вот отрывок сцены встречи братьев и отца Карамазовых у старца.
«Молчать! — закричал Дмитрий Федорович, — подождите, пока я выйду, а при мне не смейте марать благородную девицу... Не позволю!
— Ложь все это!Снаружи правда, внутри ложь!— весь в гневе дрожал Дмитрий Федорович. — Батюшка!Я свои поступки не оправдываю; да всенародно признаюсь: я поступил как зверь с этим капитаном и теперь сожалею и собой гнушаюсь за зверский гнев...». «О, чтобы черт!... — взревел вдруг Митя и изо всех сил ударил кулаком по столу... Митя плюнул и быстрыми шагами вышел из комнаты, из дома, на улицу, в темноту! Он шел как помешанный, ударяя себя по груди...и вдруг залился слезами, как малый ребенок. Он шел и в забытьи утирал кулаком слезы» [26].
Вличности Дмитрия Карамазова мы опознаем ту часть эмоционально-неустойчивой аномалии личности, которую советская постганнушкинская психиатрия именовала возбудимой личностью.
Вследующем примере мы установим некоторые определяющие признаки эпилептоидной психопатии. В трех маленьких отрывках текста Ф.М. Достоевского описан внутренний мир эпилептоида:
«Я, как тебя нет предо мною, то тотчас же к тебе злобу и чувствую, Лев Николаевич. В эти три месяца, что я тебя не видел, каждую минуту на тебя злобился, ей-богу. Так бы тебя взял и отравил чем-нибудь...Рогожин вдруг бросил картину и пошел прежнею дорогой вперед. Конечно, рассеянность и особое, странно-раздражительное настроение, так внезапно обнаружившееся в Рогожине, могло бы, пожалуй, объяснить эту порывчатость...Глаза Рогожина засверкали, и бешеная улыбка исказила его лицо. Правая рука его поднялась, и что-то блеснуло в ней,
князь не думал ее останавливать. Он помнил только, что, кажется, крикнул: — Парфён, не верю!»
Параноидальная (параноидная) личность
Паранойяльная (параноидная) личность. Главная особенность данного характера — склонность к образованию сверхценных идей. Основная идея параноика - мысль «об особом значении его собственной личности». Эти личности отличаются эгоизмом, большим самомнением. Они упорно отстаивают свои идеи, оказываются борцами, но это менее всего «идейные борцы». Как пишет П.Б. Ганнушкин: «Им важно, их занимает, что это — их
156
идея, их мысль». Мышление параноиков незрелое, неглубокое, субъективное, но резко аффективно окрашенное.
Фанатики отличаются от параноиков тем, что бескорыстно подчиняют свою деятельность тем или другим идеям общего характера. Центр тяжести их интересов лежит не в самих идеях, а в претворении их в жизнь. Нередко основной идеей паранойяльной личности становится борьба «за справедливость», прежде всего имеющая отношение к личности самого параноика.
К главному врачу психоневрологического диспансера обратился за помощью начальник цеха одного из крупных заводов страны. Инженер-технолог его цеха, мужчина 42 лет, прошедший большую школу общественной работы, «поставил на уши» весь коллектив цеха. В юности этот инженер был секретарем комитета ВЛКСМ школы, затем членом комитета ВЛКСМ района. Закончив кое-как институт, не отличаясь могучими способностями, он устроился инженером на одно из предприятий строительной индустрии. Вскоре стал председателем профкома.
Борясь за интересы трудящихся, добился смены нескольких директоров. После начала перестройки был вынужден прекратить общественную работу как не приносящую доход в семейный бюджет. Устроившись на завод, в тот самый цех, обнаружил малую способность к инженерному труду, о чем ему было сказано на первой же планерке у начальника цеха. Он тут же начал разоблачать бардак, творящийся, по его мнению, в цехе. В
течение нескольких лет он довел до белого каления нескольких бригадиров, уволившихся из цеха, заместителей начальника цеха. Множество писем-жалоб следовало регулярно. Каждый месяц в цехе появлялась новая комиссия: из мэрии города, из прокуратуры, из комиссии по связям с общественностью, из Минавтопрома, из комитета Госконтроля. В письмах приводилось множество «фактов» нарушений дисциплины, весьма конкретных,
легко проверяемых и почти всегда подтверждающихся. К примеру, он замерял время отсутствия женщин на рабочем месте, которые, уходя на обед, заглядывали в киоски с промышленными товарами, записывал и предъявлял очередной комиссии сводку, суммирующую прогулянное время. Поскольку самих работниц за ми-
нуты отсутствия на работе уволить было невозможно, а наказывать грешно, доставалось бригадирам. Но женщины продолжали работать.
Несколько месяцев замерял время отсутствия секретаря на рабочем месте, время пребывания «секс-символа» в
кабинете начальника, сопроводив разоблачительный анализ фотографиями нижней части тела девушки и длинных ног в короткой юбке (разве в такой одежде можно работать в кабинете серьезного начальника ?). Он стал замерять время отсутствия женщин, уходящих по нужде в туалеты. При очередной проверке поставил в ту-
пик весь состав комиссии вопросом: «А сколько положено женщине времени на маленькую и на большую нужду?» Когда член комиссии — дама средних лет — попыталась дать разумный ответ и тут же сообщила искателю справедливости, что у женщин бывают еще некие иные нужды, жалобщик предложил комиссии потребовать от «разгильдяек» справки от гинеколога, подтверждающие эти некие иные нужды. Очередная комиссия предложила начальству провести хронометраж использования рабочего времени самим блюстителем порядка, дабы косвенно призвать его к осуществлению основной инженерной деятельности. Но они «не знали, с
кем связались», — как замечал наш герой. Он «не лыком шит» и установил «автоматизированный хронометраж» с использованием светодиодов и автоматической регистрацией выхода-входа любого человека в помещение,
включая женщин, справляющих нужду, и тех, кто выходит с некими иными нуждами, и, наконец, самого хронометражника. Это окончательно добило руководство цеха. Оно решило, что человек нуждается в психиатрической помощи. Поскольку в его действиях и письмах не было никаких психотических элементов и эпизодов, врачи-психиатры пытались отшутиться и спросили начальника цеха: «А что, женщины у вас на самом деле так часто ходят в туалет ?» Нужно было видеть затравленный взгляд измученного человека, чтобы понять,
как же устал он от деятельности своего бдительного общественного контролера.
Шизоидная личность
Шизоидная личность является, по Ганнушкину, феноменологически почти такой же, как и личность шизофреника, только в первом случае проявления личности возникают и существуют с рождения. Она характеризует шизоидов аутистической оторванностью от внешнего мира, отсутствием внутреннего единства,
причудливой парадоксальностью эмоциональной жизни. Общей чертой моторики шизоидов надо считать отсутствие естественности, гармоничности и эластичности. Они обращают на себя внимание тугоподвижностью и угловатостью движений, отсутствием плавных и постепенных переходов. Ганнушкин описывает шизоидов,
ранее никогда не служивших в армии, но поражающих своей военной выправкой. Они кажутся деревянными,
157
вроде кукол, двигающихся на шарнирах. У многих — привычные гримасы. Особенно интересной бывает походка. «Одни ходят, не сгибая колен, другие, — как бы подпрыгивая, третьи волочат ноги». Е. Кречмер писал: «Многие шизоидные люди подобны лишенным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Кречмер отмечает у них отсутствие аффективного резонанса. Они могут сочувствовать всему человечеству, малознакомым, воображаемым людям,
но им труднее понять горе и радость самых близких людей. У мимозоподобных гиперэстетиков чувствительностьсоединяется с известной отчужденностью от людей, а в эмоциональной тупости холодных анестетиков всегда заметен какой-то налет раздражительности и ранимости. Аристократическая сдержанность, а
то и просто чопорность и сухость некоторых шизоидов — не всегда их исконное свойство. Иногда это — вырабо-
танное опытом жизни средство держать других людей на расстоянии (дистанции) во избежание разочарований. «Среди шизоидов можно найти и людей, занимающих позиции на тех вершинах царства идей, в разряженном воздухе которых трудно дышать обыкновенному человеку: сюда относятся утонченные эстеты-художники,
творчество которых большей частью формальное, глубокомысленные метафизики, талантливые ученые-
схематики и гениальные революционеры в науке...» П.Б. Ганнушкин указывает еще на одну важную особенность шизоидов, незнание которой вынуждает психиатров диагностировать эндогенный процесс там, где нет нозоса, а
имеется лишь патос. Он считает, что шизоид находится в постоянном и непримиримом внутреннем конфликте с самим собой. По мнению П.Б. Ганнушкина, это служит причиной того, что накапливающееся, но сдерживаемое шизоидом внутреннее напряжение время от времени находит себе выход в совершенно неожиданных аффективных разрядах. Памятуя пожелание великого К. Ясперса больше доверять самоописаниям больных, мы сейчас прочтем автобиографию одной нашей пациентки и сопоставим ее с основными чертами изученной патологии личности. Текст автобиографии представлен в несколько сокращенном виде и для лучшего восприятия от третьего лица, изменено также имя пациентки.
«Итак, она звалась Татьяной». Первые семь лет ее жизни прошли в маленьком военном городке, состоящем из двух десятков пятиэтажных домов, огороженных бетонной стеной от учебных полигонов. С раннего детства приходилось быть самостоятельной. Родители уделяли больше времени воспитанию старшей сестры. Отца помнит добрым, веселым, когда был трезвым. Мама — преподаватель, но работать по специальности не смогла.
Жизнь в маленьком городке была для нее нормальной, так как ничего другого тогда в жизни не видела. Сестра была общительная, затейница, ни минуты не могла просидеть в покое. Они часто дрались друг с другом, один раз старшая сестра даже разбила Тане голову. И никогда не общались ни как сестры, ни как подруги. Таня иногда причиняла гадости старшей сестре, так как держала внутреннюю обиду на то, что родители любят ее больше, что у сестры много друзей, а она всегда одна. Одиночество было само собой разумеющимся.
Принимала его как должное и даже радовалась ему. Уходила в себя настолько, что забывала о проблемах в семье. В пять лет стала свидетелем финала ужасного события. Кто-то ночью позвонил в дверь. Отец услышал
«знакомые» голоса. Открыл дверь, и «знакомые голоса», решив ограбить их квартиру, проломили отцу голову.
Утром, проснувшись, Таня увидела, что вся мебель в крови, вещи перевернуты. Родители попали в больницу.
Несмотря ни на что, очень любила отца, пусть он и пил, пусть он и не самый лучший отец, но был единственным,
с кем она могла пообниматься, посидеть на коленках, посмеяться. В сравнении с ним даже просто разговоры с матерью проходили очень сдержанно и холодно. Дворовые ребята ее не любили, издевались, обзывали. Они не понимали ее: вроде обычная девочка, а всегда одна, ни с кем не разговаривает. Она и не хотела ни с кем из них общаться. Хотела только, чтоб они оставили ее в покое. После семи лет привыкла к одиночеству, была замкнута в себе, с родственниками общалась с трудом. Много времени проводила за уроками, училась на одни пятерки.
Чувство отчуждения в ней было постоянным. Делала то, что ей нравилось. Бегала по сугробам, возилась с собаками на улице, часами могла сидеть в обнимку с кошками. Но не помнит, где в это время были родные.
Никогда не помнит их рядом с собою. Через год переехали в Уфу. Уфа — отдельная часть ее жизни, самый любимый город. Несмотря на то что и там была одна, не имея ни друзей, ни подруг, этот город для нее стал настолько родным, близким и любимым, что любила просто гулять по улицам. Нигде так не билось сердце от радости. Возвращалась в этот город снова и снова, там обретала покой, восстанавливала свои моральные силы.
Ей никто не нужен, у нее есть Уфа, лучше любой подруги. Стоит только пройти по улицам Уфы, они все понимают. После выхода отца на пенсию перешла в новую школу, в 9-й класс. Поняла глобальную для себя вещь — здесь ее никто не знает, значит, она сможет стать в глазах знакомых такой, какой захочет. Стала веселой, общительной, завела «подружек» — просто, чтобы не ходить одной на переменках. Преподаватели любили ее за «откровенность» — они так думали. Поняла, что может и умеет быть милой и очаровательной. Она видела, что многие считали ее другом. Когда узнавали ее ближе, понимали, что ее душа для них — потемки.
158
Хотела доказать, что может быть нужной людям. И стала нужной, но ей никто не был нужен. Чувствовала свою силу над людьми — их зависимость от нее и свое безразличие к ним. В душе была несчастна. Тогда в ней начинало кипеть отчаяние. Столько всего накопилось. Казалось, что уже многое видела и так устала от всего. В 16лет начала обращать внимание на парней. Ее кумир был высокий, красивый, крепкий парень. Встречались в колледже на переменах, гуляли после занятий. Но чем больше он узнавал ее, тем чаще говорил: «А ты уверена,
что я тебе нужен Ь> Он прекратил общение с ней, так как пришел к выводу, что она — слишком сложная. Было больно и обидно. В 18 лет устроилась оператором ЭВМ в детскую поликлинику, поняла, что может сама зарабатывать. Стала вскоре хорошим специалистом, ее повысили в должности. Появился любимый человек.
Ничего никому не доказывала, просто любила. Это было сумасшедшее чувство. Ее не волновало,■ что этот человек был в два раза старше. Он стал первым мужчиной. Была счастлива с ним, пока не узнала, что он женат и у него двое детей. Это был ужасный удар. Но только первый. Она поняла, что беременна. Ее герой тут же заявил: «Извини, у меня жена, дети...разбирайся сама». Больше его не видела. Чувствовала себя тряпкой, о
которую вытерли ноги. Никто ничего не узнал. До сих пор это остается ее личной тайной. Ничего не оставалось,
как сделать аборт. Врачи хором заявляли, что при ее отрицательном резус-факторе — это безумие, но деваться было некуда. Родители понятия не имели, что их дочь уже взрослая, а она и не хотела шокировать их. Да и зачем? У нее всегда была только своя жизнь. И здесь боролась в одиночку. Была спокойной, жила обычной жизнью, работала, училась, и только внутри навеки поселилось: «Ненавижу»... Очень скоро появился новый парень. Он очень любил ее и был счастлив, а ей было все равно. Два месяца встречалась с ним. И не смотря на это с каждым днем почему-то копилась злость на весь мир. Начала уставать. Не видела смысла в этой жизни,
ненавидела все живое. Две недели обдумывала мысль о самоубийстве. Все спланировала. День, место, время.
Никто не заподозрил ее намерений. Выпила 6 пачек димедрола. Была намерена именно умереть — ни напугать,
ни привлечь внимание. Утром выпила лекарство, а вечером пришла мама и вызвала «скорую помощь». Расчета,
что она к этому времени все еще будет живой, не было. Раскаивалась только в том, что не смогла умереть.
Нашла вторую работу, стала хорошим специалистом. На второй работе — курсах — ученики ее очень любят за строгость, за поддержку, за знания. Спорт и танцы — ее стихия. Здесь она «отрывается». Родители стали уделять ей больше внимания. Но уже поздно, они остаются для нее просто биологическими родителями. Парень бросил ее, считая ее психически больным человеком. Ему нужен нормальный человек. Что с ней после того, как она выжила ? Ничего. Пустота. Безысходность, истерики, сожаления, слезы. И тут же отчаяние, равнодушие ко всему. Думает, что в этом мире ей нет места. Чувствует себя изгоем, хотя многие ее любят. Она хороший специалист. Но ей от этого ни жарко, ни холодно. Иногда бывают моменты, когда ей хочется жить, творить, идти вперед. И у нее много чего получается, но не получается одного — получать от этого удовольствие. Ей очень тяжело, она не знает, как себе помочь. Умереть хотела бы, но покончить с собой не получается, надоели неудачные попытки. Как будто не судьба...Хочет попытаться найти способ жить как все, стать нормальным человеком, радоваться жизни, но жить так, как она сейчас живет, — просто невозможно. Она больше не может...вся ее жизнь — полный бред.
Психическое состояние: В отделение пришла в назначенный день, терпеливо дождалась приглашения в кабинет врача, села на стул. Походка свободная, ровная. Больная одета со вкусом, одежда молодежного стиля. На лице нанесен легкий, подчеркивающий макияж, имеют место элементы пирсинга. На вопрос врача, с чем связано желание иметь такое большое количество серег в ухе, больная ответила... «Мне нравится, когда это на мне есть...» В словесный контакт с врачом вступает с некоторым недоверием и напряжением. О своем состоянии говорит неохотно... «мне кажется, что я на допросе и мне надо доказать возможность пребывания здесь... я
вообще-то не напрашивалась... одно дело, когда врача 2 года знаешь, и совсем другое, когда первый раз беседуешь». При переводе темы на разговор о работе больная несколько успокоилась, стала отвечать более охотно и подробно. Сообщила, что переживает по поводу перевода на новое место работы, так как испытывает неприязнь людей, с которыми работает в одном отделе. Затрудняется объяснить и охарактеризовать свое состояние... «меня ничего не радует... смысла ни в чем не нахожу...». Входе беседы сообщает, что не испытывает никаких особо теплых чувств ни к сестре, ни к родителям... «у меня с ней нет никаких отношений, я
ее не понимаю абсолютно... родителей воспринимаю как обычных, банальных родителей..». Отмечает, что является одиноким человеком, но считает это чувство неотъемлемой частью своей жизни: «Одиночество обыденное, нормальное привычное состояние...» Сообщает, что в последние два года стала модно одеваться и применять косметические средства, чтобы через одежду, пирсинг, косметику давать сигналы остальным людям о себе, сообщать через внешние атрибуты хоть какие-то сведения о своем внутреннем мире. Если раньше,
наоборот, внешность, детали туалета и одежды служили для сокрытия своих переживаний и внутреннего мира,
159
то сейчас полагает исчерпанной роль маски и превращает свое внешнее убранство в сигнальное устройство,
опознавательные знаки, своеобразный словарь, по которому можно что-то прочитать о ней. Говорит о том, что не собирается выходить замуж и тем более заводить детей... «я их всегда не любила, даже на руки не брала», при этом больная пренебрежительно поморщилась. Фон настроения снижен. Выражение лица напряженное, взгляд усталый, безрадостный. Входе беседы сообщает, что в свободное время охотно занимается спортом (легкой атлетикой, гимнастикой)... «физические нагрузки изматывают и можно сбросить лишний негатив., все раздражает
— и погода, и то, что утро, зима и т.д.». Грубых нарушений со стороны интеллектуально-мнестической сферы не выявляется. Острой психопродуктивной симптоматики не отмечено. На лечение и обследование в условиях дневного стационара согласилась.
Анализируя данный случай, мы обращаем внимание прежде всего на почти художественное талантливое изложение своей автобиографии нашей подопечной. На протяжении всей жизни, начиная с самых малых лет,
сквозным состоянием проходит аутичный статус пациентки. При этом она не всегда оценивалась окружающими как аутистическая личность. Любопытен эпизод самостоятельного изменения внешней стороны общения, при котором сама пациентка констатирует исключительную внутреннюю закрытость. Внутри ее души, как в тех самых кречмеровских римских домах, разыгрываются богатейшие пиры, идет напряженная и, что немаловажно для дифференциальной диагностики патоса с нозосом, плодотворная интеллектуальная и эмоциональная жизнь.
Личные, душевные привязанности больной носят парадоксальный, необычный характер. Она обнимается с кошками и собаками, она необычной любовью, как живое существо, любит город детства, Уфу, она описывает свое чувство к городусловами лучших любовных романов XIX века. Это отражает сенситивные черты личности,
поэтому характер нашей пациентки можно квалифицировать как сенситивно-шизоидный. Но при этом неизменно отмечает внутреннюю холодность и пустоту к близким людям. Она овладевает искусством «казаться» общи-
тельной, «казаться» любящей, беспощадно отмечая отсутствие истинной потребности к общению и сопереживанию. Интересно проанализировать «среду существования души» этой шизоидной личности.
Описываемые в психическом состоянии демонстративность одежды, молодежный стиль, элементы пирсинга,
яркость макияжа меняли свое предназначение на протяжении жизни. Во времена отрочества и юности Татьяны это было маской, изобретенной талантливой натурой для сокрытия внутренней стены. Весь внешний вид и одежда пациентки как бы кричали: «Я — ваша», и кричали только затем, чтобы никто не догадался, насколько она чужая, иная, недоступная в своей душе постороннему проникновению. И она сама, будучи натурой богатой,
писательской, раскрывала эту защитную функцию своего внешнего вида, своего поведения, способа вольного или невольного обмана окружающих людей. Вся среда обитания ее души вопила известными словами песни: «А
чтоб никто не догадался, что эта песня о тебе». Если раньше ее внешность служила в качестве маски,
закрывающей истинное душевное нутро Татьяны, то в последние два года наша больная переназначила свое внешнее выражение, одежду, макияж, косметику на роль сигнала, на роль окошка, через которое, говоря словами Лейбница или Гуссерля, монада души нашей героини желает установить связь с внешним миром,
вступить с ним в диалог. При шизоидной психопатии нередко отмечается состояние, описываемое термином
«анахоретство», при котором больные обособляются от окружающего мира, стремятся к безлюдным местам,
избегают контактов с людьми. У нашей пациентки во внешнем поведении все как раз наоборот. Она не только не избегает людей, она с девятого класса заставила себя «казаться иной», стала внешне общительной девушкой, «завела себе подружек, чтобы ходить с ними на переменках». Вот только ее внутренний мир, ее самосознание и ее душевная деятельность находятся в позиции анахоретства к внутреннему миру других людей и всего остального человечества. У Татьяны, прямо как по тексту П.Б. Ганнушкина, накапливаясь в течение многих лет,
внутренние противоречия и напряжение разрешаются внезапным аффективным разрядом и совершением истинной попытки суицида, по случайности не завершившейся смертью. Отсутствие перелома в истории жизни,
отсутствие новых, несвойственных данной личности изменений в течение жизни, если можно так выразиться, «гармоничное» плановое развитие этой дисгармоничной личности отличают ее характер от постпро-
цессуального дефекта личности, исключают диагностирование болезненного процесса. Хотя это не делает переживания и само существование этой аномальной личности менее страдающим. Само обращение к психиатрам, выворачивание наружу своих глубоко спрятанных внутренних душевных переживаний есть, по сути,
крик о помощи, есть объективное подтверждение ее слов о появлении время от времени желания жить. Итак, мы изучили феноменологию пяти типов личности, наиболее часто имитируемых психопатоподобными нарушениями других психических заболеваний.
160