Приложение № а к Договору № ___ от «__» _____________ 20_____г.

Направляется материал ________________________________________________

ФИО _______________________________________________________________

Дата забора материала «___»_______________20__ г.

Пункты прейскуранта_________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Название организации_________________________________________________

Дата поступления материала в ЦМГ «___» ______________20__г.

От ЗАКАЗЧИКА

_____________/ _____________/

“___” __________ 20___ г.

М.П.

П p и л о ж е н и е № б

к договоpу № ___ от “___” ___________ 20____ г.

Акт взятия образцов биологического материала

(установление биологического родства)

«___» _____________ 20_ г.

Настоящим актом удостоверяем, что _______________________________________________________ ,

^(дата)

в помещении ____________________________________________________________________________

в присутствии понятых:

1. __________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.полностью , место жительства, паспортные данные)}

________________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.полностью , место жительства, паспортные данные)}

________________________________________________________________________________________

медицинской сестрой (врачом) _____________________________________________________________

^{(Ф.И.О., место работы)}

произведен забор биологического материала у следующих лиц:

1. _____________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.полностью , место жительства, паспортные данные)}

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.полностью , место жительства, паспортные данные)}

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.полностью , место жительства, паспортные данные)}

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

для предоставления в __________________________________________________________ для проведения исследования в частном порядке

Образцы помещены в _____________________________________________________________________

упакованы в _____________________________________________________________________________

опечатаны _______________________________________________________________________________

^{(полный текст на печати)}

Подписи:

Лицо, производившее взятие образцов:

1.___________________________________

2.___________________________________