- •Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
- •Приложение к рабочей программе интернатуры по направлению «Внутренние болезни»
- •Чек-лист Оценка ведения медицинской документации
- •Чек – лист по дежурству
- •Чек – лист оценки санитарно-просветительной работы (адвокат здоровья)
- •Чек-лист оценки на 360° для интерна-терапевта
- •Наставник
- •Зав. Отделением
- •Врач-ординатор
- •Дежурный врач
- •Мед сестра
- •Пациент
- •Балльно-рейтинговая оценка профессиональных навыков интернов – терапевтов на миниклиническом экзамене
- •Чек-лист Мини-клинический экзамен
- •Образец экспертной оценки истории болезни на примере ибс
Чек-лист Мини-клинический экзамен
ФИО ___________________________________ Дата _____________ Группа __________
Профессиональные навыки |
1 |
2 |
3 |
1. Сбор анамнеза |
|
|
|
2. Физикальное обследование |
|
|
|
3. Предварительный диагноз |
|
|
|
4. Назначение плана обследования |
|
|
|
5. Интерпретация результатов обследования |
|
|
|
|
|
|
|
7. Окончательный диагноз и его обоснование |
|
|
|
8. Выбор лечения |
|
|
|
9. Представление о механизме действия назначенных средств |
|
|
|
10. Определение прогноза и профилактики |
|
|
|
Итого |
|
|
|
ФИО экзаменатора |
|
|
|
Подпись экзаменатора |
|
|
|
СРИ: Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП) по одной нозологии
Цель: на основании анализа клинических наблюдений по историям болезни, результатов применяемых методов диагностики и лечения выявить дефекты в оказании медицинской помощи, систематические ошибки, установить их причины.
Время:10 недель
Этапы проекта.
Проведите ЦЭКМП по одной конкретной (выбранной вами) нозологии (несколько клинических случаев) по медицинской документации (историям болезни) отделения.
Работу проводите, руководствуясь приложенными схемами.
Шаблон - первичный анализ истории болезни
Схема экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи
Образец анализа истории болезни
Напишите отчет по экспертизе медицинской документации, состоящий из:
Введение: Проведен анализ историй болезни пациентов с ____________________ (заболевание, синдром), госпитализированных в _____________________ отделение _____________ больницы в период с ____ по _______.
Обоснование выбора данной нозологии (синдрома) – актуальность.
Результаты анализа – общие, системные (касающиеся всех проанализированных историй) и частные проблемы (по отдельным историям) – результаты могут быть представлены в виде таблиц, схем, диаграмм.
Обсуждение – обоснуйте, опираясь на литературу (монографии, руководства, обзоры, статьи) и действующие протоколы и стандарты, почему выявленные вами проблемы (ошибки) таковыми являются.
Заключение с обобщением выявленных проблем и возможных причин. Если можете – представьте Ваши рекомендации по их устранению.
Для иллюстрации проведенного анализа приложите к отчету 1 наиболее показательную историю болезни (ксерокопию или электронную версию), подтверждающую ваши выводы и заключения.
Ваша работа будет оценена по оценочному листу
Первичный анализ истории болезни - шаблон
Сбор анамнеза | ||||
1. |
Полнота и достоверность анамнеза |
Полнота и достоверность специального анамнеза |
Последовательность и логичность изложения |
Упущения |
Физикальные обследования | ||||
2. |
|
Полнота и достоверность обследования |
Отмечены ли важные данные в соответствии с предварительным диагнозом |
Упущения |
Обоснование предварительного диагноза | ||||
3. |
Точность и обоснованность предварительного диагноза исходя из известных (установленных) данных |
Правильность плана дифференциальной диагностики |
Полнота и обоснованность плана обследования |
План лечения – обоснованность (с учетом реальной ситуации – особенности больного, возможности стационара) |
Дневники наблюдения, этапные эпикризы | ||||
4. |
Прослеживается ли полная динамика состояния больного |
Прослеживается ли эффективность проводимого лечения |
Имеется ли трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Ее своевременность |
Обоснованность и своевременность консультаций специалистов. Или не был приглашен (или был приглашен несвоевременно) специалист при его необходимости |
Надзор над лечебно-диагностическим процессом | ||||
Имеется ли запись или другое отражение активного участия более опытного врача (зав. отделением, специалист, доцента/профессора) в контроле и коррекции процесса диагностики и лечения | ||||
Обоснование клинического диагноза | ||||
6. |
Своевременность, полнота, точность, правильность (соответствие действующим классификациям) |
Обоснованность – опирается на необходимые критерии, верифицирован лабораторно и инструментально |
Обоснован ли дифференциальный диагноз (если есть необходимость) |
Отражена ли сопутствующая патология |
7 |
Лечение | |||
|
Правильность, обоснованность, ориентированность на конкретного пациента и клиническую ситуацию - принципов лечения |
Отражает понимание фармакологического действия препаратов, способы применения, противопоказаний и дозировки |
Контроль выполнения лечебных назначений – точность, своевременность, адекватность |
|
Выписной эпикриз | ||||
8 |
Полнота, с детализацией основного и сопутствующего диагнозов |
Отражение лабораторно-инструментальных данных, их динамики |
Отражение проведенного лечения, есть ли оценка его эффективности |
Полнота и правильность рекомендаций |
Резюме | ||||
9 |
Выявленные проблемы (список), из них – главная проблема |
Возникающие вопросы |
Какой информации не хватает |
|