Образец экспертной оценки истории болезни на примере ибс

1.Сбор анамнеза:

А) не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, длительность, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения, иррадиации; во сколько часов появились ангинозные приступы и через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.);

Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились ( в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты.

В) не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, о наличии вредной привычки курения с указанием количества сигарет).

2. Физикальные данные:

нет полного осмотра больного и последовательного его изложения (телосложение, питание, визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения: бледность, цианоз, акроцианоз; нет данных сравнительной перкуссии легких; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов; не определен симптом поколачивания поясничной области, какое мочеспускание; наличие отеков, наличие стула.

3. Обоснавание предварительного диагноза.

Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.

4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы

По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности, скудная информация о данных лабораторно – инструментальных методов исследования

5. Надзор над лечебно-диагностическим процессом.

Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации.

6. Обоснование клинического диагноза.

Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка. Сопутствующая патология не указана.

7. Лечение

Лечение соответствует не полностью общепринятым стандартам, преимущественно препараты – женерики, в наличии имеются не все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия. Тромболитики отсутствуют. Выявлены единичные случаи непонимания фармакологического действия и способа применения низкомолекулярного гепарина. Допускается несвоевременность выполнения и отсутствие адекватного контроля .лечебных назначений.

5. Выписной эпикриз

Нет детализации сопутствующего диагноза, нет оценки эффективности проведенного лечения, рекомендации краткие.

Заключение:

Диагностический этап был проведен неполно и несвоевременно, что привело к трансформации острого коронарного синдрома в крупноочаговый инфаркт миокарда.

Ошибка врача:

недостаточное знание течения и исходов ОКС, нет знаний по диагностике ОКС.

Пути решения– обучение диагностическому алгоритму и тактике ведения больных с ОКС.

Отсутствие диагностических ресурсов:

Нет возможностей определения уровня биомаркеров некроза миокарда: тропонинов Iи/илиT, КФК, миоглобина.

Пути решения: обеспечения клинической лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также приемного покоя наборами реактивов по экспресс диагностике маркеров инфаркта миокарда.

Оценочный лист СРИ: Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП) по одной нозологии

		20	15	10	5
1	Сосредоточенность на проблеме	Четкое понимание ситуации, конкретно сформулирована цель исследования	Есть представление о проблеме, но имеются мелкие неточности, не влияющие на суть	Упускаются важные моменты, не понимая их значимость в конкретной ситуации	Не разобрались в поставленной перед ними цели
2	Последовательность и логичность	Выделены и последовательно изложены все проблемы и вопросы по случаю с пониманием течения заболевания в конкретной клиничеcкой ситуации	Выявлены основные проблемы, но изложены не совсем последовательно	Можно понять основную проблему, но анализ в целом не совсем последователен и логичен	непоследовательное и нелогичное изложение
3	Полнота и достоверность первичного анализа истории болезни	Анализ выполнен полно, глубоко, с пониманием конкретной клинической ситуации и пониманием собственных пробелов в знаниях	Анализ в целом адекватен, но имеются упущения, отражающие недостаток знаний	Не достаточное понимание проблемы, неполный анализ обследования и лечения, нет понимания прогноза заболевания	Анализ поверхностный
4	Эффективность проведенного анализа - выявление проблем	Выявлены все основные и второстепенные проблемы, анализ проведен с полным пониманием критериев диагностики, критериев эффективности лечения и возможных проблем, прогнозирует исход заболевания	Составлен точный проблемный лист, но не отражены не все проблемы, возможно влияющие на течение и исход	Составлен проблемный лист с серьезными пробелами, не отражены проблемы, возможно влияющие на течение и исход	Не смогли выделить основные и второстепенные проблемы, нет четкого плана действий, нет понимания процесса
5	Определение путей решения	Пути решения выявленных проблем логичны и рациональны, а также достижимы	Имеется представление о путях решения проблемы, но нет ясности в их конкретном выражении	Пути решения проблемы не определены, есть только общие предложения	Не понята цель и пути решения основной проблемы

Страница 33из33