Нервно-психическая сфера.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет.

Расстройства сна отсутствуют.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Status localis.

Кожа на передней поверхности шеи не изменена. При пальпации щитовидная железа увеличена за счет правой доли, в которой определяется округлое гладкое узловое образование с четкими контурами приблизительно 25 мм в диаметре, плотноэластической консистенции. Левая доля пальпаторно не увеличена, диффузно однородна.

План обследования.

1. Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ

2. Определение группы крови, резус-фактора

3. Общий анализ крови

4. Биохимический анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Коагулограмма

7. Анализ крови на тиреоидные гормоны

8. ЭКГ

9. Рентген грудной полости

10. Рентген брюшной полости

11. ФВД

12. УЗИ щитовидной железы

13. Пункционная биопсия щитовидной железы

14. Консультация ЛОР-врача

Лабораторные данные

Группа крови,резус фактор.

Группа крови – А(II)

Rh +

Спектр маркеров гепатита В и HCV ab.

параметр	значение	норма
HBs Ag	отр.	отр.
HBs Ab	отр.	отр.
Сумм.	отр.	отр.

КСР на сифилис.

Параметр	Значение	Норма
РПР	отрицательный	отрицательный
ИФА	отрицательный	отрицательный

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Общий анализ крови.

WBC	7,32	10^9/L
NE	58,30	%
LY	32,85	%
MO	4,81	%
EO	3,66	%
BA	0,38	%
RBC	5,114	10^12/L
HGB	147,9	g/L
HCT	42,92	%
MCV	83,9	fL
MCH	28,92	pg
MCHC	34,46	g/dL
PLT	192,1	10^12/L

Биохимический анализ крови.

тест	результат	единица	норма
Кальций	2,19	ммоль/л	2,15-2,55
Общий белок	73,5	г/л	57-82
Альбумин	46,0	г/л	32-48
Креатинин	0,84	мг/дл	0,5-1,2
Глюкоза	4,9	ммоль/л	4,1-5,9
Азот мочевины	3,7	ммоль/л	3,2-8,2
Общий билирубин	9,7	мкмоль/л	5,0-21,0
Na	141	мэкв/л	132-149
К	4,2	мэкв/л	3,5-5,5

Общий анализ мочи.

Цвет	Соломенно-желтый
Количество	200
Реакция	рН 5
Удельный вес	1007
Прозрачность	Прозрачная
Сахар	Отсутствует
Желчные пигменты	0,5
Уробилин	Отсутствует
Лейкоциты	6-8 в поле зрения
Эритроциты	0-1 в поле зрения
Слизь	отсутствует

Коагулограмма.

АЧТВ	0,82
Протромбиновый индекс	1,08
Фибриноген	3,16

Тиреоидные гормоны.

	результат	норма	ед. измерения
ТТГ	0,72	0,40 – 4,00	мкМЕ/мл
T4 свободный	16,30	10,30 – 24,50	пмоль/л
АТ-ТПО	10,0	0,00 – 35,00	Ед/мл
Кортизол	241,0	До полудня 138,0 – 690, 0 После полудня 69,0 – 345,0	нмоль/л

ЭКГ заключение.

06.02.2013. Смена источника автоматизма в предсердиях. Нормальное направление электрической оси сердца. ЧСС 68/мин

08.02.2013. Ритм суправентрикулярный. На данной записи – смена источника автоматизма в предсердиях. ЧСС 67/мин. По сравнению с ЭКГ от 06.02.2013 без существенной динамики.

Карта внешнего дыхания.

ФВД.

	Воздух
		% к N		% к N
Частота	12
Глубина	600
МОД	7200
ЖЕЛ	4950	150
ОФВ1	3810	140
МОС 25		76
МОС50		87
МОС75		140
ОФВ1/ФЖЕЛ		76

Заключение: Вентиляционная функция легких в норме. Указание на нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Рентгенография органов грудной полости.

Инфильтративных изменений нет. Легкие и сердце в норме.

Рентгенография органов брюшной полости.

Инфильтративных изменений нет.

УЗИ щитовидной железы.

07.02.2013

Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, правая доля – 16х43х16, левая – 13х40х12, перешеек – толщина до 5 мм, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, васкуляризация не изменена, в правой доле с переходом на перешеек визуализируется овальной формы неоднородное образование 27х16 мм с четкимим ровными контурами, со смешанным кровотоком при ЦДК, слева узловых образований не выявлено. Региональные л/узлы – не изменены.

Заключение:

УЗ признаки узлового образования правой доли ЩЖ.

Пункционная биопсия щитовидной железы.

В цитограмме группы и комплексы клеток пролифирирующего фолликулярного эпителия, гиперплазия эпителия, эритроциты. Цитограмма не исключает фолликулярную аденому щитовидной железы.

Клинический диагноз: Узелковый эутиреоидный зоб.

Консультация лор-врача.

08.02.2013

Жалоб нет. Катаральных явлений нет. При непрямой ларингосокпии голосовые складки подвижные с полным смыканием при фонации.