Клинический диагноз.

Узловой эутиреоидный зоб 2 степени (ВОЗ 2011г.). Аденома правой доли щитовидной железы.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

• Жалоб больной на увеличение в размерах щитовидной железы; изменение контура шеи; ощущение дискомфорта в области шеи (особенно проявляющегося при ношении одежды с высоким горлом). Такие симптомы как одышка (смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке постоянно и периодически в покое, сопровождающуюся потемнением в глазах, двоением в глазах, сухим кашлем; перебои в работе сердца, сердцебиение, периодически возникающие в покое; отеки под глазами, появляющиеся ежедневно по утрам могут быть признаками развития у больной синдрома сдавления близлежащих органов (в особенности, трахеи).

• Данных анамнеза: все родственницы больной со стороны отца были оперированы по поводу эутиреоидного зоба.

• Данных осмотра: при пальпации щитовидная железа увеличена за счет правой доли, в которой определяется округлое гладкое узловое образование с четкими контурами приблизительно 2,5 мм в диаметре, плотноэластической консистенции.

• Лабораторных и инструментальных данных:

В ходе ультразвукового исследования в правой доле щитовидной железы обнаружено с овальной формы неоднородное образование 27х16 мм с четкими ровными контурами, со смешанным кровотоком при ЦДК. Изменения регионарных лимфоузлов при УЗИ не выявлено.

При пункционной биопсии щитовидной железы определяются группы и комплексы клеток пролифирирующего фолликулярного эпителия, гиперплазия эпителия, эритроциты. Цитограмма не исключает фолликулярную аденому щитовидной железы.

Тиреоидные гормоны в крови пациентки – в пределах нормы, что говорит о нормальной функции щитовидной железы и соотвествует эутиреоидному функциональному состоянию.

Вторая степень узлового эутиреоидного зоба по ВОЗ, 2001: зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика зоба проводится со следующими заболеваниями:

• рак щитовидной железы

• аутоиммунный тиреоидит Хашимото

• хронический тиреоидит Риделя

Рак щитовидной железы. Ранние стадии онкологического процесса, особенно высокодифференцированных форм рака, и узловой зоб характеризуются высокой степенью сходства клинических проявлений.

В данном случае узел в правой доле щитовидной железы был обнаружен в марте 2003 года, и вплоть до 2012 года существенных изменений состояния выявлено не было, однако затем было выявлено существенное увеличение узла в размерах за короткий промежуток времени, что может расцениваться как характерный для злокачественного образования признак. Однако в пользу узлового эутиреоидного зоба свидетельствуют данные физикального обследования: узловое образование в правой доле щитовидной железы имеет плотноэластическую консистенцию, округлую форму, ровную поверхность, тогда как злокачественные образования неоднородны по плотности, имеют неровные контуры и шероховатую поверхность. Верифицировать диагноз позволяет ультразвуковое исследование и пункционная биопсия образования щитовидной железы. В данном случае в ходе ультразвукового исследования в правой доле щитовидной железы обнаружено овальной формы неоднородное образование 27х16 мм с четкими ровными контурами, со смешанным кровотоком при ЦДК. Изменения регионарных лимфоузлов при УЗИ не выявлено. Злокачественные образования при УЗИ дают другую картину: они имеют нечеткие контуры, неправильную форму, определяются кальцинаты, характерна деформация капсулы железы, возможно изменения состояния зон регионарного лимфооттока как результат метастатической диссеминации. Самым точным методом дифференциальной диагностики служит ТАБ под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием. При пункционной биопсии щитовидной железы данной пациентки определяются группы и комплексы клеток пролифирирующего фолликулярного эпителия, гиперплазия эпителия, эритроциты. Однако цитограмма не исключает фолликулярную аденому щитовидной железы.

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.

Дифференциальный диагноз между зобом и аутоиммунным тиреоидитом основывается на клинических и лабораторных данных. У пациентки отсутствуют признаки гипотиреоза, характерные для аутоиммунного тиреоидита. Согласно лабораторным данным щитовидная железа функционирует нормально и ее функциональное состояние соответстует эутиреоидному. В ходе ультразвукового исследования щитовидной железы в правой доле обнаружено овальной формы неоднородное образование 27х16 мм с четкими ровными контурами, тогда как при аутоиммунном тиреоидите контуры узлов нечеткие и поверхность мелкобугристая. Помимо этого, при аутоиммунном тиреоидите в крови больных обнаруживаются антитела к тиреоглобулину и микросомальному антигену, а в пунктате узловых образований – лимфоцитарные скопления, крупные оксифильные клетки Ашкенази-Гюртля.

Фиброзный тиреоидит (зоб Риделя).

Морфологические изменения при данном заболевании заключаются в наличии коллоидных узлов, не отличающихся от аналогичных узлов при обычных формах зоба. Общие клинические проявления, как правило, не выражены, жалобы больных связаны со сдавлением щитовидной железой окружающих структур.

Основным методом дифференциальной диагностики является ТАБ. В цитограмме при фиброзном тиреоидите выявляют немногочисленные клетки фолликулярного эпителия, большое количесвто грубых соединительнотканных элементов.