- •Общие сведения о больном
- •Жалобы больного.
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни больного (anamnesis vitae)
- •Объективное (физическое) исследование.
- •Система дыхания.
- •Сердечнососудистая система.
- •Органы пищеварения.
- •Нервно-психическая сфера.
- •План обследования.
- •Лабораторные данные
- •Клинический диагноз.
- •Обоснование диагноза.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Лечение.
- •Дневники.
- •Предоперационный эпикриз.
- •Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований.
- •Протокол операции.
- •Операция №388. Субтотальная резекция правой доли щитовидной железы.
- •Дневники после операции.
- •Эпикриз.
- •Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований.
- •Прогноз.
Дневники после операции.
13.02.2013г.
У больной 2 сутки после субтотальной резекции правой доли щитовидной железы.
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 ̊С. Жалобы на утренние боли в области послеоперационной раны.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Гемодинамика стабильное. АД 120 и 80 мм рт ст. Пульс 80 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный, всеми отделами активно участвует в акте дыхания.
Физиологические отправления в норме.
Послеоперационная рана без признаков воспаления.
Назначения:
Кетонал 2,0 х 3 раза в сутки внутримышечно
α-тироксин 50 мкг 1 раз в сутки
Са-D3-никомед 500 мг 1 раз в сутки
Супрастин 1 таблетка 1 раз в сутки
15.02.2013г.
У больной 4 сутки после субтотальной резекции правой доли щитовидной железы.
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 ̊С. Жалобы на утренние боли в области послеоперационной раны.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Гемодинамика стабильное. АД 130 и 70 мм рт ст. Пульс 78 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный, всеми отделами активно участвует в акте дыхания.
Физиологические отправления в норме.
Послеоперационная рана без признаков воспаления.
Назначения:
Кетонал 2,0 х 3 раза в сутки внутримышечно
α-тироксин 50 мкг 1 раз в сутки
Са-D3-никомед 500 мг 1 раз в сутки
Супрастин 1 таблетка 1 раз в сутки
Эпикриз.
Ржевская Ольга Сергеевна, 35 лет, находится в отделении с 06.02.2013 г.
Клинический диагноз: Узловой эутиреоидный зоб 2 степени (ВОЗ 2001г). Аденома правой доли щитовидной железы.
Жалобы при поступлении: увеличение в размерах щитовидной железы, изменение контура шеи; ощущение дискомфорта в области шеи (особенно проявляющегося при ношении одежды с высоким горлом);одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на второй этаж) постоянно и периодически в покое, сопровождающуюся потемнением в глазах, двоением в глазах, сухим кашлем; перебои в работе сердца, сердцебиение, периодически возникающие в покое; отеки под глазами, появляющиеся ежедневно по утрам.
Из анамнеза: Считает себя больной с марта 2003 года, когда впервые при плановом обследовании в районной поликлинике по результатам УЗИ щитовидной железы был выявлен узел в правой доле щитовидной железы размером 1 см. Лечащим врачом был назначен йодсодержащий препарат (калия йодид), который больная принимала ежедневно. Далее с 2004 по 2012г пациентка ежегодно обследовалась у эндокринолога и продолжала ежедневный прием калия йодида. В течение этого времени никакого изменения состояния выявлено не было. В 2012 году в ходе очередного планового обследования был выявлен значительный рост узла – УЗИ щитовидной железы от 22.12.2012г: узловое образование правой доли щитовидной железы с переходом на перешеек 27,7х12,0х12,8 мм, левая доля без особенностей. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: «В цитограмме группы и комплексы клеток пролиферирующего фолликулярного эпителия, гиперплазия эпителия. Цитограмма не исключает аденому щитовидной железы». Гормоны щитовидной железы на момент обследования в конце декабря 2012г. в норме. Была направлена в ПМГМУ им. И.М. Сеченова УКБ№1 и 06.02.2013г. была госпитализирована во второе хирургическое отделение УКБ№ 1 для проведения хирургического лечения. Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на хлористый кальций в виде анафилактического шока, на плазму крови – отек Квинке. Аллергия на цветение в виде отеков, слезотечения, заложенности носа. Для борьбы с проявлениями использует Тавегил. Эффект от препарата наступает в течение 5-10 минут.