Glybochko_P_V__Alyaev_Yu_G__Grigoryeva_N_A_-_Ur

133

Острый левосторонний пиелонефрит

МСКТ

Карбункул почки

МРТ

Абсцесс правой почки

134

НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОТТОКА МОЧИ НЕДОПУСТИМО!!!

МЕТОДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Катетеризация

Стентирование

135

Пункционная нефростомия

При отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении 1,5 суток показано выполнение декапсуляции почки, открытой нефростомии

ЛЕЧЕНИЕ

•Антибактериальные препараты

•Противовоспалительные препараты

•Дезинтоксикационная терапия

Пиелонефрит - это неспецифический инфекци-онно-воспалительный процесс, в который вовлекаются собирательная система и паренхима почки.

136

Особенностью патогенеза пиелонефрита является выраженность интерстициального отека почечной ткани. Женщины страдают пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин. В 90% случаев причиной болезни является попадание в почку грамотрицательной флоры (в 50% случаев - кишечной палочки). К путям проникновения микробов в почку следует отнести гематогенный и уриногенный. К развитию пиелонефрита предрасполагают недостаточное питание, гиповитаминоз, обезвоживание, снижение иммунитета, наличие хронических очагов инфекции (сальпингоофорит, тонзиллит, бронхит, фурункулез).

При появлении у пациента клинических признаков острого пиелонефрита (подъем температуры тела с ознобом на фоне боли в поясничной области) необходимо расспросить его об особенностях анамнеза. Так, при необструктивном (первичном) пиелонефрите заболевание обычно начинается с дизурии, а при вторичном - с боли в поясничной области. Далее следует применить физикальные методы обследования - определение симптома Пастернацкого и бимануального симптома острого пиелонефрита. Необходимо оценить изменения анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) и мочи (лейкоцитурия, бактериурия).

Чрезвычайно важным представляется установление наличия или отсутствия нарушения оттока мочи из почки. Если отток не нарушен -

пиелонефрит

первичный, необструктивный. При нарушенном оттоке мочи из почки - пиелонефрит вторичный, обструктивный. При необструктивном пиелонефрите к противовоспалительной и дезинтоксикаци-онной терапии необходимо добавить антибактериальные препараты широкого спектра действия (до получения результатов бактериологического исследования).

При обструктивном пиелонефрите назначать антибиотики нельзя до восстановления оттока мочи из почки во избежание развития жизненно опасного бактериотоксического шока. Наличие дилатации лоханки или чашечек при УЗИ указывает на обструктивный пиелонефрит. В учреждениях, не располагающих УЗ-аппаратурой, наличие или отсутствие обструкции определяется при помощи хромоцистоскопии. Острый первичный пиелонефрит характеризуется ограничением или отсутствием подвижности почки на экскреторной урограмме, выполненной на одной пленке на вдохе и выдохе. Для установления стадии пиелонефрита (серозный, апостематозный, карбункул, абсцесс) используют МСКТ почек с контрастированием. Для уточнения характера обнаруженного в почке жидкостного образования (это могут быть абсцесс, геморрагическая киста, солитарная киста, гематома или паранефрит) используют данные МРТ почек с контрастированием. При обструктивном пиелонефрите для восстановления оттока мочи проводят катетеризацию или стентирование, а при невозможности - пункци-онную нефростомию. При выявлении карбункула или абсцесса осуществляют открытую не-фростомию, декапсуляцию почки, дренирование гнойного очага.

137

НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ВИДЫ

•Паренхиматозная (гломерулонефрит, пиелонефрит)

•Вазоренальная (стеноз почечных сосудов, аневризма)

•Смешанная (поликистоз, нефроптоз)

СИМПТОМАТИКА

•Подъемы АД с высокими цифрами диастоли-ческого АД

•Головная боль

•Головокружение

138

• Сердцебиение

МСКТ. Картина атеросклеротического стеноза почечных артерий

ДИАГНОСТИКА

•Систематическое измерение АД

•Электрокардиография

•Осмотр терапевтом, окулистом

•УЗИ с эходопплерографией магистральных сосудов почек

•МСКТ почек

•Ангиография

МСКТ почек (слева - паренхиматозная фаза, справа - артериальная фаза). Картина сморщенной левой почки

139

Стеноз правой почечной артерии

То же после установки артериального стента

ЛЕЧЕНИЕ

•При терминальных изменениях почки выполняется нефрэктомия

•При стенозах почечной артерии - установка эндартериального стента

Заболевания почек и их сосудов являются причиной АГ у 30-35% больных. Нефрогенная гипер-тензия делится на 3 типа: вазоренальная, паренхиматозная и смешанная.

Этиология и патогенез. В основе развития вазо-ренальной гипертензии лежит одностороннее или двустороннее поражение почечной артерии и ее ветвей врожденного или приобретенного характера (стеноз почечной артерии, тромбоз или эмболия почечных артерий, атеросклероз, сдавление почечных артерий извне, артериит, аневризма, фибро-мышечная дисплазия, аномалии

140

развития почечных артерий). Паренхиматозная гипертензия возникает вследствие поражения почечной паренхимы на фоне различных заболеваний (нефролитиаз, гло-мерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез, опухоли и киста почки). При смешанном типе гипертензии имеет место как сосудистая, так и паренхиматозная компонента (поликистоз почек, нефроптоз).

Основным механизмом развития нефроген-ной гипертензии является ишемия почечной паренхимы, в результате чего клетками юкста-гломерулярного комплекса повышается синтез прессорного фактора - ренина. Ренин в крови соединяется с α-глобулином, в результате данного взаимодействия формируется полипептид ангиотен-зин I, который затем превращается в ангиотензин II, непосредственно приводящий к гипертензии. Необходимо отметить, что ангиотензин стимулирует секрецию альдостерона, способствующего задержке в организме натрия, который, накапливаясь в сосудистых стенках, приводит к их отеку и повышению чувствительности к катехоламинам.

Симптоматика. Как правило, характерным для нефрогенной гипертензии признаком является отсутствие симптомов и длительное асимптоматиче-ское течение. Заболевание зачастую имеет быстро прогрессирующее злокачественное течение, почти всегда крайне высокое диастолическое АД. При паренхиматозной нефрогенной гипертензии достаточно часто отмечается боль в поясничной области, пальпируемые образования в подреберье, гематурия.

Диагностика. Важно определять АД в различных положениях больного и после физических нагру-

зок, так как это позволяет диагностировать латентную форму АГ. Весьма характерным симптомом при вазоренальной гипертензии является асимметрия пульса на конечностях.

На сегодняшний день методом скрининга у больных данной категории является эхография почек с допплерографией магистральных сосудов. Метод позволяет оценить размеры почек, толщину паренхимы, состояние ЧЛС, характеристики надпочечников, параметры кровотока по почечным артериям.

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почек, большое значение в диагностике вазореналь-ной гипертензии имеет каптоприловая проба.

В связи с бурным развитием новейших компьютерных технологий в диагностике нефрогенной ги-пертензии важны МСКТ и магнитно-резонансная ангиография. Эти методы позволяют неинвазив-ным способом получить полноценную информацию о состоянии почек, магистральных сосудов забрюшинного пространства, дифференцировать паренхиматозную и вазоренальную формы нефро-генной гипертензии.

141

Почечная ангиография по-прежнему крайне важна в диагностике почечной причины гипертен-зии. Помимо постановки диагноза, метод позволяет выполнить лечебные мероприятия. Однако ангиография может привести к тяжелым жизнеопасным осложнениям, поскольку имеет место значительная лучевая нагрузка.

Лечение пациентов определяется этиологическими причинами нефрогенной гипертензии. Консервативная терапия, как правило, безуспешна, особенно при вазоренальной форме гипертензии, в связи с чем в подобных ситуациях рекомендованы сосудистые операции, восстанавливающие проходимость почечных артерий. Весьма важное значение в последние годы приобретают эндоваскуляр-ные операции - баллонная дилатация и установка сосудистых стентов.

При паренхиматозных причинах нефрогенной АГ лечебные мероприятия направлены на улучшение питания почечной паренхимы (пункция кист). При терминальных изменениях почечной паренхимы (сморщенная почка) рекомендована нефрэктомия.

142

ГИДРОНЕФРОЗ

Ультрасонография

Экскреторная урография