Glybochko_P_V__Alyaev_Yu_G__Grigoryeva_N_A_-_Ur

163

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

РАЗВИВАЕТСЯ ВТОРИЧНО СПУСТЯ 10-15 ЛЕТ ОТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ИЛИ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

СИМПТОМЫ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ)

•Слабость

•Субфебрильная лихорадка

•Похудание

•Гематурия

•Боль в поясничной области

•Дизурия

•Образование свищей в поясничной области и на мошонке

ДИАГНОСТИКА

•Лабораторная: кислая реакция мочи, асептическая пиурия, микрогематурия, бесцилиндровая протеинурия, обнаружение микобак-терий туберкулеза в моче

•Лучевая: деформация ЧЛС, распрямление и сужение мочеточников, обнаружение каверн в паренхиме почек, очагов обызвествления

ФОРМЫ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

164

Кавернозный туберкулез левой почки и мочеточника

Омелотворенная левая почка (урограмма)

165

Поликавернозный туберкулез левой почки

ЛЕЧЕНИЕ

•Целесообразно проводить медикаментозное лечение на фоне незатрудненного оттока мочи из почек и сочетание туберку-лостатических препаратов с фторхинолонами или макролидами (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, таваник и др.)

•Оперативное лечение (резекция почки и нефрэктомия) - при выраженных деструктивных изменениях паренхимы

Мочеполовой туберкулез занимает первое место среди внелегочных форм заболевания. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, обычно в возрасте 20-40 лет. Подавляющее большинство случаев нефротуберкулеза являются вторичными по отношению к существующим в организме клинически проявившимся или латентным очагам туберкулезного процесса, обычно расположенным в легких. Отмечено, что почечные поражения возникают спустя 10-15 лет после первичного легочного туберкулеза. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое вещество, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (туберкулезный папиллит). В дальнейшем воспаление постепенно приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с ЧЛС. Кроме того, при прогрессировании специфического процесса возможно образование в почечной паренхиме большого количества

166

полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. При заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петри-фикатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.

Симптомы. Различают общие и местные симптомы:

•общие (слабость, лихорадка, АГ, боль в пояснице);

•местные (дизурия, изменения в моче).

Для современного мочеполового туберкулеза характерно преобладание местных симптомов над общими. Нет параллели между степенью деструкции почки и общим состоянием больного.

Лихорадка встречается у 20-30% больных (суб-фебрильная).

АГ обнаруживается в 36% наблюдений, особенно при деструктивных формах.

Боль в пояснице - у 60% пациентов (тупая, ноющая или по типу почечной колики).

Дизурия - характерный признак поражения мочевого пузыря, ПЖ и уретры.

Асептическая лейкоцитурия встречается в 42% наблюдений, гематурия - в 56% случаев (чаще в начальных стадиях туберкулеза почки), протеину-рия - в 87% наблюдений.

Реакция мочи кислая в 80% наблюдений, однако при наличии неспецифической микрофлоры становится нейтральной или щелочной.

Бациллурия - самый достоверный и наиболее ранний признак туберкулеза почки.

Клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки:

•I стадия - недеструктивный (инфильтратив-ный) туберкулез почки.

•II стадия - начальная деструкция почки:

-туберкулезный папиллит;

-монокавернозный туберкулез (одиночные каверны не более 1 см в диаметре).

• III стадия - ограниченная деструкция:

- каверна больших размеров (диаметром более 1 см);

167

-поликавернозный туберкулез (поражение одного сегмента почки).

• IV стадия - тотальная или субтотальная деструкция:

-поликавернозный туберкулез (поражение двух сегментов и более);

-туберкулезный пионефроз;

-омелотворение почки.

Диагностика

•Клинико-лабораторные данные: анамнез (туберкулез легких, костносуставной туберкулез), симптомы, осмотр больного (гнойные свищи в поясничной области и на мошонке и др.), изменения в моче, провокационные туберкулиновые тесты, полимеразная цепная реакция, микроскопия мочи.

•Лучевые методы: УЗИ, урография, ретроградная уретеропиелография, цистография, МСКТ, МРТ и изотопные методы.

•Эндоскопические и морфологические методы.

Лечение

• При I-II стадиях эффективно медикаментозное лечение: сочетание туберкулостатических препаратов с фторхинолонами или макролидами. Крайне важно учитывать чувствительность микобактерий туберкулеза к лекарствам и степень активности процесса. Первый этап терапии проводится в течение 2-3 мес, II этап - 4-6 мес. Также назначают протеолитические ферменты и иммунокорректоры. • При III стадии предпочтение отдается комбинации медикаментозного лечения и органосохраняющего хирургического лечения (кавернотомия или резекция почки). • При IV стадии - медикаментозное лечение + нефрэктомия.

168

РАК ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ

СИМПТОМАТИКА

•Ренальные симптомы (классическая триада симптомов, боль, макрогематурия, пальпируемая опухоль)

•Экстраренальные симптомы (гипертермия, АГ, увеличение СОЭ, анемия, варикоцеле, эритроцитоз, ги-перкальциемия, амилоидоз)

ДИАГНОСТИКА

Выявляемость опухоли почки значительно возросла с широким внедрением УЗИ, КТ и МРТ; более 50% образований почки бессимптомны и являются случайной находкой

УЗИ - неинвазивный скрининговый метод диагностики

169

КТ позволяет определить местную распространенность процесса, состояние регионарных лимфатических узлов

МРТ целесообразна при опухолевом тромбозе нижней полой вены

ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ: ЛЕГКИЕ, КОСТИ, МОЗГ, ПЕЧЕНЬ. ОСНОВНОЙ ПУТЬ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ - ГЕМАТОГЕННЫЙ. ВОЗМОЖНО ТАКЖЕ ЛИМФОГЕННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПРОЦЕССА

ОСНОВНОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ - ОПЕРАТИВНЫЙ

К операции предъявляют требования абластичности и радикальности. Абластичность достигается предварительным лигированием почечных сосудов и удалением почки единым блоком с паранефральной клетчаткой,

170

фасциями и прилегающей брюшиной. Радикальность достигается выполнением регионарной и юкстарегионарной лимфаденэктомии.

ОТКРЫТАЯ РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ

Производится предварительное лигирование почечных сосудов

Нефрэктомия - экстрафасциально с клетчаткой и прилегающей брюшиной. Почка в ране не видна

После удаления почки и лимфаденэктомии видны аорта и нижняя полая вена

171

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ, ЭНУКЛЕАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО УЗЛА (ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ РЕЗЕКЦИИ) ПРИ РАЗМЕРАХ ОПУХОЛИ ДО 4 СМ В ДИАМЕТРЕ И ТЕХНИЧЕСКОЙ ОСУЩЕСТВИМОСТИ

Почечноклеточный рак (ПКР) составляет 85-90% новообразований паренхимы почки. В России рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Наиболее подвержены заболеванию лица в возрасте 40-60 лет. К моменту установления диагноза рака почки в 30-40% случаев заболевание носит диссеминированный характер. У 30% больных с нераспространенными формами заболевания при последующем наблюдении возникают отдаленные метастазы.

Выделено несколько клинико-морфологиче-ских форм ПКР: светлоклеточный (наиболее частая форма ПКР - около 60%), зернистоклеточ-ный, саркомоподобный рак (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный варианты), железистый (обычная аденокарцинома). Нередко встречается сочетание гистологических вариантов (смешанно-клеточный вариант).

Этиология рака почки по-прежнему остается неизвестной. ПКР развивается из эпителия проксимального извитого канальца нефрона. Среди факторов, способствующих развитию опухоли почки, отмечают курение, ожирение, травму почки, контакт с нитрозосоединениями и циклическими углеводородами, асбестом, а также злоупотребление анальгетиками, систематический гемодиализ у больных ХПН. Возникновению опухоли почки способствуют фоновые заболевания, приводящие к нефросклерозу, наиболее частыми из которых являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит.

Клиническая картина рака почки складывается из ренальных и экстраренальных симптомов. Ренальные симптомы включают классическую триаду симптомов: гематурию, боль, пальпируемое образование в подреберье. Совокупность этих признаков считалась характерным клиническим проявлением заболевания. На сегодняшний день эта триада не позволяет установить диагноз своевременно, так как она характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса. В настоящее время основными клиническими проявлениями рака почки являются экстраренальные симптомы, которые при определенной онкологической настороженности служат поводом для дальнейшего обследования больных. К таким симптомам относятся: гипертермия, повышение артериального давления (АД), увеличение СОЭ, анемия, эритроцитоз, гиперурикемия, потеря массы тела,

слабость и повышенная утомляемость, кашель, гиперкальциемия, амилоидоз, симптоматическое варикоцеле, неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера). В 35-70% наблюдений рак почки характеризуется бессимптомным течением и выявляется при проведении профилактических УЗИ или при обследовании по поводу урологических

172

(гиперплазия ПЖ, МКБ, хронический пиелонефрит) или неурологических (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь) заболеваний.

Диагностика. С внедрением в повседневную практику таких современных методов обследования, как УЗИ, КТ и МРТ, значительно чаще рак почки стали диагностировать случайно, у больных, не предъявляющих никаких жалоб, и соответственно на ранних стадиях опухолевого процесса. Типичный рак почки при УЗИ представлен эхоплотным образованием, при КТ с контрастированием - с большим усилением плотности в артериальную фазу, чем нормальная рядом расположенная почечная паренхима. МРТ - метод выбора при внутрикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба. МРТ незаменима у больных с опухолью почки при ХПН, а также непереносимости йодсодержащих рентгенокон-трастных препаратов.

Несмотря на широкое применение современных средств диагностики, не потеряли своего значения ни физикальное обследование пациентов, ни лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимические исследования сыворотки крови с определением белка, сахара, билирубина и его фракций, мочевой кислоты, креатинина, мочевины и электролитов. Помимо этих исследований всем больным в обязательном порядке выполняют общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и пробу Зимницкого, а также определяют суточную экскрецию креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов. Всем пациентам при первичном обращении производят рентгенографию легких и костей скелета, а также остеосцинтиграфию для выявления возможных метастазов. Для уточнения функционального состояния почек выполняют динамическую нефросцинтиграфию.

Лечение. Оперативное вмешательство (радикальная нефрэктомия, резекция почки) на сегодняшний день остается основным эффективным методом лечения больных раком почки. Радикальная нефрэктомия выполняется с учетом требований онкологии - абластичности и радикальности. Абластичность достигается соблюдением двух обязательных моментов - предварительного лигирования почечных сосудов и экстрафасциального удаления почки (удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями). Радикальность операции обеспечивается удалением регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов, а также опухолевой ткани при вовлечении в процесс соседних органов.

Различают следующие органосохраняющие операции при опухоли почки: резекция почки (плоскостная, клиновидная, фронтальная), эну-

клеорезекция, энуклеация опухолевого узла. Под резекцией почки понимают удаление опухоли с прилежащим участком нормальной почечной паренхимы шириной не менее 0,5 см. При энуклеации опухоль вылущивают в пределах истинной или псевдокапсулы. Переходным вариантом является энуклеорезекция.