Glybochko_P_V__Alyaev_Yu_G__Grigoryeva_N_A_-_Ur

23

Уретерогидронефроз слева вследствие обструкции левого мочеточника опухолью (МРТ с контрастированием)

Ретроаортальное расположение левой почечной вены (венозный застой как причина гематурии не всегда выявляется при УЗИ)

24

Опухоль мочевого пузыря (МСКТ)

Крупная опухоль правой почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен

25

На основании цифровых данных, полученных при КТ и МРТ, может быть выполнена трехмерная реконструкция и компьютерное моделирование патологического процесса, что важно для планирования последующего оперативного пособия.

Алгоритм действий при гематурии

1.Визуальная оценка свежевыпущенной мочи.

2.Подтверждение гематурии тест-полоской (экспресс-метод).

3.Оценка физикальных данных (бледность или цианотичность кожных покровов, выявление паль-

пируемых образований в животе, варикоцеле, пальпируемых лимфатических узлов).

4.УЗИ.

5.МСКТ при выявленном заболевании.

6.Цистоскопия, уретеропиелоскопия - по показаниям.

7.Определение лечебной тактики. Компьютерное моделирование патологического

процесса и предварительное виртуальное осуществление операции позволяет произвести реальную операцию с задуманной точностью, как это представлено в приведенном ниже наблюдении у больной раком единственной левой почки.

Гематурия. Компьютерное моделирование патологического процесса. Виртуальная и реальная органосохраняющие операции при раке почки

26

Трехмерная реконструкция КТ-картины опухоли единственной левой почки у больной Н. с врожденной аплазией правой почки

27

Виртуально удалена почечная паренхима, видны почечные сосуды, интраренальные мочевые пути, опухоль

28

Виртуальное удаление опухоли почки. На дне зоны резекции (ложа) опухоли видны сосудистые структуры (2 - артериальная ветвь, 3 - венозный сосуд), элементы ЧЛС (1 - верхняя чашечка), что на дооперационном этапе готовит хирурга к возможным осложнениям и позволяет продумать методы их профилактики

29

Интраоперационная картина после выделения почки из паранефральной клетчатки (1 - почечная вена, 2 - сегментарная почечная артерия, 3 - опухоль почки). С особой деликатностью, без перекрытия почечных сосудов, с использованием для гемостаза пальцевого сдавления почечной паренхимы выполнена резекция почки, отступя от края опухоли на 1 мм. Как почечная вена, так и сегментарная артерия, располагающиеся в непосредственной близости от опухоли, оказались интактными. При ревизии зоны резекции опухолевая ткань не выявлена, вскрытые элементы ЧЛС ушиты

Макропрепарат удаленной опухоли почки целиком (слева) и на разрезе (справа)

30

ПИУРИЯ

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ПИУРИИ - ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ

ДИАГНОСТИКА

•Общий анализ мочи

•Определение числа лейкоцитов в 1 мл различных порций мочи

ВЫЯВЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ С ПОМОЩЬЮ ТРЕХСТАКАННОЙ ПРОБЫ

31

Пиурия - наличие лейкоцитов в моче, что свидетельствует о воспалительном процессе.

В норме при анализе средней порции мочи у мужчин может выявляться менее 2 лейкоцитов в поле зрения (x400), у женщин - менее 5 лейкоцитов в поле зрения (x400).

Определение значимой пиурии в большинстве источников - более 10 лейкоцитов в поле зрения (x400) при микроскопии осадка аликвоты центрифугированной мочи.

Стерильная пиурия - наличие лейкоцитурии при отсутствии бактериурии (положительного посева).

Может иметь место при:

•неполностью вылеченной мочевой инфекции;

•раковых заболеваниях мочевой системы (например, карцинома in situ);

•уролитиазе;

•интерстициальном цистите;

•гломерулонефрите;

•атипических инфекциях (при туберкулезе, хламидийной, уреаплазменной инфекции и т.д.);

•других воспалительных состояниях, в том числе вне мочевого тракта (например, при аппендиците, панкреатите);

•использовании циклофосфамида, стероидов.

Между пиурией и бактериурией имеется высокая корреляция: 96% пациентов с симптомами мочевой инфекции и одновременно с положительным посевом имеют более 10 лейкоцитов в поле зрения.

Анамнестические факторы прогноза

•МКБ.

•Инфекции мочевых путей. Состояния, ассоциированные с пиурией

•Бактериурия.

•Инфекция мочевых путей.

•МКБ.

32

Внимание! Сочетание стерильной пиурии с симптомами мочевой инфекции, в частности пиелонефрита, требует исключения атипических патогенов: микобактерий туберкулеза, хламидий и микоплазм.

Диагностика

Существенные данные анамнеза

• Болезненное учащенное мочеиспускание с императивными позывами, слабость, субфе-

брильная температура, макрогематурия у женщины - острый цистит?

•Боль в поясничной области, лихорадка выше 38° С - острый пиелонефрит?Атипичные симптомы пиелонефрита бывают у детей (боль в животе, отставание в развитии, рвота, желтуха) и пожилых людей (бессимптомное течение, недержание мочи, учащенное мочеиспускание, императивные позывы).

•Рецидивирующие подъемы температуры у детей - инфекция мочевых

путей (пиелонефрит) в сочетании с врожденными аномалиями мочевой системы?

•Семейный анамнез инфекций мочевых путей по женской линии (матери, дочери, сестры).

Физикальное обследование

•Болезненность при пальпации над лоном - цистит?

•Болезненность при пальпации в проекции почки - пиелонефрит?

•Лихорадка выше 38° С - пиелонефрит?

•У детей: болезненность при пальпации живота (симптомы перитонизма),

метеоризм - пиелонефрит?

Лабораторная диагностика

• Экспресс-полоски - оптимальный скрининго-вый метод. Пиурия диагносцируется тестом на лейкоцитарную эстеразу, продуцируемую гранулоцитами. В норме тест на лейкоцитарную эстеразу отрицательный.Чувствительность теста на лейкоцитарную эстеразу в выявлении бактериологически подтвержденных инфекций мочевых путей - 7297%,специфичность - 41-86%. Показания теста остаются корректными при эритроцитурии <10 тыс. в 1 мкл. Концентрации глюкозы выше 1 г/дл, альбумина выше 500 мг/дл, наличие формальдегида, цефа-лексина и гентамицина могут делать показания теста неточными. Ложноотрицательный тест на лейкоцитарную эстеразу могут иметь место при высоком удельном весе мочи, глюкозурии, наличии