Эндокринология учебник Лавин

Глава 21. Нарушения половой функции у женщин

Д. Гивенс

Яичниковая недостаточность

Различают первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Причина первичной яичниковой недостаточности — патология яичников, вторичной — снижение секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Вторичная яичниковая недостаточность чаще всего обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями гипоталамуса или аденогипофиза, но может быть вызвана и избыточной продукцией эстрогенов вне яичников. Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности — повышение уровня ФСГ. Для вторичной яичниковой недостаточности характерно снижение уровней ЛГ и ФСГ. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, первичная и вторичная яичниковая недостаточность характеризуются сходными клиническими проявлениями: аменореей или опсоменореей и бесплодием.

I. Первичная яичниковая недостаточность

А. Дисгенезия гонад. Для развития яичников необходимы две нормальные X­хромосомы. При точечных мутациях генов на X­хромосомах нарушаются самые ранние этапы дифференцировки половых желез (см. гл. 19, п. I.Б.2). В отсутствие и при крупных аберрациях одной из X­хромосом нарушаются как ранние, так и поздние этапы дифференцировки: ооциты I порядка не вступают в 1­е деление мейоза, не формируются примордиальные фолликулы. Таким образом, строение половых желез при X­хромосомных аберрациях и мутациях генов на X­ хромосомах может быть разным. Например, при кариотипе 45,X гонады представлены соединительнотканными тяжами, не содержащими ооцитов I порядка и фолликулов. При других кариотипах яичники недоразвиты, с разным количеством примордиальных фолликулов.

1. Синдром Тернера

а. Этиология (см. также гл. 4, п. V.Б.1). Синдром Тернера в 60% случаев обусловлен моносомией X­хромосомы (кариотип 45,X), в 20% случаев — мозаицизмом и в 20% случаев — аберрацией одной из X­хромосом. Кариотип 45,X вызван нерасхождением половых хромосом в 1­м делении мейоза. Яичники плода с кариотипом 45,X имеют нормальное гистологическое строение до 3­го месяца внутриутробного развития, после чего все или почти все ооциты I порядка и фолликулы дегенерируют. Частота синдрома Тернера с кариотипом 45,X у новорожденных девочек составляет 1:2500. Мозаицизм обусловлен нарушением дробления зиготы. У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержащих две X­хромосомы (45,X/46,XX), X­ и Y­хромосомы (45,X/46,XY), либо клоны с полисомией X­хромосомы (например, 45,X/47,XXX). Варианты аберраций X­хромосомы: делеция короткого или длинного плеча (46,X[delXp–] или 46,X[delXq–] соответственно); изохромосома по длинному [i(Xq)] или по короткому [i(Xp)] плечу; кольцевая X­хромосома [46X,r(X)].

б. Клиническая картина. Важнейшие признаки: первичная аменорея и низкорослость. Другие признаки — эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О­образное искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей, гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты синдрома Тернера без множественных аномалий развития.

2. Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46,XX или 46,XY; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады тяжевидные, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму (> 170 см). Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на X­хромосоме (при кариотипе 46,XX) или мутацией гена SRY на Y­хромосоме (при кариотипе 46,XY). Распространенность среди женщин — 1:25 000. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46,XY может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу.

3.Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой — тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, — 45,X/46,XY. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46,XY. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Среди причин появления наружных половых органов промежуточного типа смешанная дисгенезия гонад занимает второе место (на первом месте — врожденная гиперплазия коры надпочечников). Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания.

4.Обследование

а. Анамнез. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни аменорея может быть вторичной.

б. Лабораторная диагностика. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены. в. Цитогенетическое исследование необходимо для уточнения диагноза. г. Если Y­хромосома не обнаружена, определяют антиген H­Y.

д. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии.

е. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития сердца и сосудов.

121

ж. Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарномутиреоидиту.

з. До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и запястья.

5. Лечение а. Проводят заместительную терапию эстрогенами. Назначают этинилэстрадиол, 0,02—0,05 мг/сут, или

конъюгированные эстрогены, 0,3 мг/сут через день. Считается, что для ускорения роста нужны гораздо меньшие дозы эстрогенов, чем для индукции развития вторичных половых признаков. Поэтому дозы эстрогенов повышают постепенно и подбирают индивидуально таким образом, чтобы имитировать нормальное половое развитие. Назначение минимальных доз эстрогенов в начале лечения позволяет каждой больной достичь максимально возможного роста. Постепенное увеличение доз стимулирует развитие вторичных половых признаков. Впоследствии переходят на циклический режим лечения. Цикл продолжается 28 дней: первые 11 дней принимают только эстрогены; в последующие 10 дней дополнительно назначают медроксипрогестерона ацетат, 5—10 мг/сут; делают перерыв на 7 дней.

б. Эффективность лечения оценивают по скорости роста и развития вторичных половых признаков. в. Важная часть лечения — психологическая помощь.

г. При пороках развития (наружные половые органы промежуточного типа, готическое небо, крыловидные складки на шее) может потребоваться хирургическое лечение.

д. При наличии Y­хромосомы или антигена H­Y высок риск злокачественного перерождения гонад, поэтому показано их удаление.

е. Длительное лечение эстрогенами требует постоянного наблюдения за больными. При кровянистых выделениях из влагалища, возникающих в промежутках между менструальноподобными кровотечениями, проводят биопсию эндометрия.

Б. Климактерический период 1. Клиническая картина

а. Климактерический период — это естественный период прекращения детородной функции. Он начинается еще до менопаузы — собственно прекращения менструаций. Средний возраст наступления менопаузы у американок —

50 лет.

б. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться вазомоторные нарушения, тревожность, подавленное настроение, раздражительность, остеопороз. Вследствие атрофии слизистой половых органов и мочевых путей возникают диспареуния (боль при половом акте), зуд вульвы, а также учащенное и болезненное мочеиспускание.

в. Течение климактерического периода зависит от скорости снижения продукции эстрогенов, а также от отношения самой женщины и ее окружения к процессу старения. 25—40% женщин в постменопаузе нуждаются в лечении.

2. Обследование а. Если у женщины детородного возраста отсутствуют менструации и имеются другие проявления, описанные в

гл. 21, п. I.Б.1, следует заподозрить менопаузу.

б. При первичной яичниковой недостаточности уровень эстрадиола в сыворотке < 5 нг%, а уровень ФСГ

> 40 ед/л.

в. Преждевременная менопауза. Менопаузу считают преждевременной, если она наступает до 40 лет. Самая частая причина преждевременной менопаузы — первичная яичниковая недостаточность вследствие эпидемического паротита, аутоиммунного оофорита, химио­ или лучевой терапии или двусторонней овариэктомии. В редких случаях преждевременная менопауза обусловлена мутациями генов на X­хромосоме или аутосомными мутациями. При преждевременной менопаузе строение яичников такое же, как в постменопаузе: они уменьшены, фолликулов мало или они отсутствуют.

г. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке не исключает овуляции: описаны случаи наступления беременности после преходящего повышения уровня ФСГ.

3. Лечение эстрогенами а. Показания: сильные приливы, выраженная атрофия слизистой половых органов и мочевых путей, остеопороз,

психические нарушения.

б. Абсолютные противопоказания: эстрогензависимые опухоли, особенно рак молочной железы, острая и хроническая печеночная недостаточность, ТЭЛА.

в. Относительные противопоказания: артериальная гипертония, мигрень, эндометриоз, мастопатия, тромбофлебит, желчнокаменная болезнь, гиперлипопротеидемия.

г. Принципы лечения

1)В заместительной терапии эстрогенами нуждаются только те женщины, у которых климактерический период протекает с тяжелыми клиническими проявлениями (см. гл. 21, п. I.Б.3.а).

2)Риск побочных эффектов эстрогенов зависит от дозы и длительности применения, поэтому эти препараты назначают в минимальных дозах, а лечение продолжают не дольше 3 лет. Более длительное лечение показано только при остеопорозе.

3)За исключением случаев преждевременной менопаузы, лечение не должно приводить к возобновлению маточных кровотечений.

д. Схема лечения

1)Эстрогены принимают 21 день, затем делают перерыв на 7 дней. В последние 10 дней приема эстрогенов назначают медроксипрогестерона ацетат, 5—10 мг/сут.

2)Конъюгированные эстрогены назначают в дозе 0,3—1,25 мг/сут, этинилэстрадиол — в дозе 0,02—0,05 мг/сут.

122

3) Для профилактики гиперплазии эндометрия показаны прогестагены. Больным после экстирпации матки прогестагены можно не назначать.

е. Наблюдение

1)При кровянистых выделения из половых путей показано гистологическое исследование эндометрия.

2)Обследование проводят каждые 6—12 мес.

В. Недостаточность желтого тела 1. Этиология и патогенез

а. Недостаточность желтого тела (нарушение лютеиновой фазы менструального цикла) — это состояние, когда желтое тело образует прогестерон в количествах, недостаточных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ее развития в эндометрии. К недостаточности желтого тела может привести любое нарушение роста и развития фолликула.

б. Основные причины: аберрации X­хромосомы, низкий уровень ФСГ в фолликулярной фазе менструального цикла (синдром поликистозных яичников), низкий базальный уровень и овуляторный пик ЛГ, дефекты рецепторов ЛГ на клетках желтого тела.

в. Другие причины: тяжелые хронические заболевания, в том числе печеночная, сердечная и почечная недостаточность, гиперпролактинемия (в последнем случае укорачивается лютеиновая фаза и снижается продукция прогестерона желтым телом).

2.Клиническая картина. Недостаточность желтого тела почти всегда проявляется привычным самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности и нарушениями менструального цикла, реже — первичным бесплодием. Однако больные впервые обращаются к врачу с другими жалобами, вызванными заболеванием, лежащим в основе недостаточности желтого тела. Например, при гиперандрогении яичникового происхождения (при синдроме поликистозных яичников) больные жалуются на избыточное оволосение, при гиперпролактинемии — на галакторею.

3.Обследование

а. Диагноз подтверждается, если доказано снижение продукции прогестерона и сокращение срока существования желтого тела. Поэтому недостаточность желтого тела следует заподозрить при отклонении базальной температуры от нормы. Однако надо помнить, что базальная температура может быть нормальной и при низком уровне прогестерона.

б. Для подтверждения диагноза проводят биопсию эндометрия на 26­й день менструального цикла. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия.

в. В норме в лютеиновой фазе цикла уровень прогестерона в сыворотке 5 нг/мл. Если сумма концентраций прогестерона, определенных трижды в разные дни середины лютеиновой фазы, 15 нг/мл, то недостаточность желтого тела исключена.

4. Лечение а. Лечат основное заболевание. При гиперпролактинемии назначают бромокриптин (см. гл. 10). Для стимуляции

роста фолликулов и индукции овуляции назначают кломифен или препараты ФСГ (например, урофоллитропин). Дозы

кломифена (50 мг/сут внутрь с 5­го по 9­й день менструального цикла,	в отсутствие овуляции до 100—
150 мг/сут) и препаратов ФСГ подбирают индивидуально. При	гиперандрогении, кроме случаев

гормонсекретирующих опухолей надпочечников, применяют глюкокортикоиды в низких дозах, например дексаметазон, 0,25 мг/сут внутрь на ночь.

б. Назначают влагалищные или ректальные свечи с прогестероном, 25 мг 2 раза в сутки. Это позволяет создать физиологический уровень прогестерона в сыворотке и примерно на 3 дня удлиняет менструальный цикл.

в. Синтетические прогестагены, в отличие от прогестерона, противопоказаны, потому что обладают тератогенным действием.

Г. Синдром резистентных яичников

1.Этиология и патогенез. Яичниковая недостаточность при этом редком синдроме обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемые причины: генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы.

2.Клиническая картина. Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов. Яичники обычно уменьшены, в них обнаруживается множество примордиальных фолликулов. Уровень ФСГ в сыворотке повышен; уровни эстрогенов в сыворотке снижены незначительно. Часть эстрогенов синтезируется в яичниках, часть образуется из андрогенов в периферических тканях.

3.Диагноз подтверждается, если в биоптате яичников выявляются только примордиальные фолликулы.

4.Лечение. Если больная хочет иметь детей, применяют средства, стимулирующие овуляцию. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, назначают эстрогены и прогестагены.

Д. Схема дифференциальной диагностики при первичной аменорее представлена на рис. 21.1.

II. Вторичная яичниковая недостаточность А. Дефицит гонадотропных гормонов

1.Этиология и патогенез а. Нарушения функции гипоталамо­гипофизарной системы. Самая частая причина — заболевания

гипоталамуса, в том числе синдром Кальмана и иные пороки развития, опухоли, черепно­мозговая травма. Другие причины: синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза), изолированный дефицит гонадотропных гормонов (наследственные дефекты синтеза ФСГ и ЛГ), объемное образование в области турецкого седла. Преходящий или хронический дефицит ЛГ и ФСГ может быть вызван стрессом, быстрым похуданием, психическими нарушениями.

123

б. Избыток эстрогенов подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе либо ЛГ и ФСГ в аденогипофизе, что приводит к ановуляции. Причины избытка эстрогенов: фолликулярные кисты яичников, внеяичниковые эстрогенсекретирующие опухоли, прием пероральных контрацептивов.

2.Клиническая картина. Главные проявления дефицита ЛГ и ФСГ — нарушения менструального цикла и бесплодие.

3.Обследование

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, не перенесла ли больная черепно­мозговую травму или стресс, не страдает ли она психическими заболеваниями, не было ли быстрой потери в весе. Исключают синдром Кальмана, опухоли ЦНС и эстрогенсекретирующие опухоли. Собирают сведения о приеме пероральных контрацептивов.

б. Лабораторная диагностика

1)Уровни ЛГ и ФСГ. Важнейший биохимический признак вторичной яичниковой недостаточности, вызванной дефицитом гонадотропных гормонов: уровень ЛГ в сыворотке < 0,5 ед/л. Напротив, для первичной яичниковой недостаточности характерно повышение уровня ФСГ.

2)Уровни эстрогенов при дефиците гонадотропных гормонов могут быть сниженными, нормальными или даже повышенными. Низкие уровни эстрогенов характерны для заболеваний гипоталамуса или гипофиза. Высокие уровни эстрогенов наблюдаются при эстрогенсекретирующих опухолях или фолликулярных кистах яичников. В таких случаях избыток эстрогенов подавляет секрецию ЛГ и ФСГ, приводя к ановуляции.

в. При синдроме Кальмана вторичная яичниковая недостаточность обусловлена дефицитом гонадолиберина и сопровождается нарушениями обоняния. Последние вызваны агенезией обонятельных луковиц.

г. Вторичная яичниковая недостаточность после приема пероральных контрацептивов обычно имеет преходящий характер. Если менструации после отмены пероральных контрацептивов отсутствуют в течение 6 мес и более, исключают пролактиному. Возникновение пролактиномы не связано с приемом пероральных контрацептивов, однако нарушения менструального цикла, побуждающие назначить их женщине, могут быть первыми проявлениями этой опухоли. Именно поэтому при обследовании больных, получающих пероральные контрацептивы, в первую очередь исключают патологию гипофиза.

4. Лечение а. При вторичной яичниковой недостаточности, вызванной похуданием, психическими нарушениями или

стрессом, проводят соответствующее лечение.

б. Если эти меры неэффективны и больная не хочет в дальнейшем иметь детей, назначают эстрогены и прогестагены в циклическом режиме. Каждый год лечение прерывают на несколько месяцев, чтобы оценить функцию яичников. Если больная хочет иметь детей, необходимо индуцировать овуляции. Для этого применяют кломифена цитрат, менотропин, урофоллитропин или гонадорелин.

в. При наличии объемного образования в головном мозге показано хирургическое лечение.

Б. Гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия всегда приводит к яичниковой недостаточности. Избыток пролактина подавляет секрецию гонадолиберина и, следовательно, гонадотропных гормонов. При устранении гиперпролактинемии функция яичников восстанавливается.

В. Заболевания надпочечников

1. Синдром Кушинга. Как при гипофизарном, так и при надпочечниковом синдроме Кушинга избыток кортизола снижает чувствительность гонадотропных клеток аденогипофиза к гонадолиберину. Это проявляется аменореей или опсоменореей.

2. Вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников у взрослых женщин сопровождаются усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов. Избыток андрогенов также изменяет чувствительность гонадотропных клеток к гонадолиберину. Поэтому при неклассических вирилизирующих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников в большей степени усиливается продукция ФСГ, а не ЛГ. В результате

убольных возникают аменорея и бесплодие (см. также гл. 15, п. IV.А).

Г. Заболевания щитовидной железы. Для гипотиреоза характерны гиперполименорея и маточные кровотечения, для тиреотоксикоза — опсоолигоменорея. И в том, и в другом случае возможна аменорея. Хронический лимфоцитарный тиреоидит может сочетаться с аутоиммунным оофоритом.

Д. Схема дифференциальной диагностики при вторичной аменорее представлена на рис. 21.2.

Гиперфункция яичников

III. Гиперандрогения. Этим термином обозначают состояния, обусловленные избыточной секрецией или усиленным действием андрогенов. Распространенность гиперандрогении среди женщин достигает 15%. Легкая гиперандрогения проявляется себореей, угрями, алопецией, гирсутизмом. Тяжелая гиперандрогения приводит к вирилизации, ожирению, олигоменорее или аменорее и бесплодию. Схема дифференциальной диагностики и принципы лечения при гиперандрогении представлены на рис. 21.3.

А. Гиперандрогения яичникового происхождения 1. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна—Левенталя)

а. Общие сведения. Этот синдром обнаруживают у 3—6% женщин детородного возраста. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном патогенеза является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо­гипофизарной системе, которое приводит к усилению секреции ЛГ или к увеличению отношения ЛГ/ФСГ. Относительный или абсолютный избыток ЛГ вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. В результате усиливается секреция яичниковых андрогенов и появляются симптомы вирилизации. Из­за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляции.

124

б. Этиология

1)Предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ может быть обусловлен первичным заболеванием гипоталамуса или аденогипофиза, однако четких доказательств этой гипотезы нет.

2)Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе.

Впериферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ.

3)Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани.

4)Примерно у половины больных имеется инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках.

5)Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках (см. рис. 21.4). Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа­гидроксилазы. Этот фермент превращает 17­ гидроксипрегненолон в дегидроэпиандростерон и 17­гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина заболевания — недостаточность 17бета­гидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол.

6)Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном гипотиреозе. Снижение уровня T4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа­субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа­субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа­субъединиц в гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета­субъединиц. В результате повышается уровень гормонально­активного ЛГ.

7)Синдром поликистозных яичников может возникнуть при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 21, п. III.В).

2. Другие причины гиперандрогении яичникового происхождения: гипертекоз и андрогенсекретирующие опухоли яичников, в том числе гранулезоклеточные опухоли и лейдигома.

3. Обследование а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией:

гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

б. Лабораторная диагностика

1)Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона,

дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17­кетостероидов в моче.

Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17­кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников.

2) Пробу с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена.

в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников — УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов.

4. Лечение. Тактика зависит от пожеланий больной.

а. Если больная хочет иметь детей, назначают кломифен, дозы его указаны выше (см. гл. 21, п. I.В.4.а).

б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой­либо комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1—2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные.

125

в. Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают спиронолактон, 100 мг/сут внутрь до 1­го дня следующего менструального цикла, затем делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8­ й день менструального цикла. Лечение проводят в течение 3—6 мес. При необходимости дозу спиронолактона постепенно увеличивают до 400 мг/сут.

г. При андрогенсекретирующих опухолях яичников или надпочечников показано хирургическое лечение.

Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения

1.Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3бета­гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон — в прогестерон и 17­гидроксипрегненолон — в 17­гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета­гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона — слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3бета­гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).

2.Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17­гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.

3.Лечение

а. Цель лечения — снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100—200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона — 0,25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.

б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3—5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.

в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.

В. Первичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гиперандрогения

1.Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности — при недостаточности 21­гидроксилазы или 11бета­ гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.

2.Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11­дезоксикортизола и 17­гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21­гидроксилазы или 11бета­гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21­гидроксилазы и 11бета­гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17­гидроксипрогестерона или 11­дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.

3.Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III.Б.3.а).

Г. Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность

1.Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании с вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии — аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.

2.Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.

3.Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников. Принципы лечения изложены в гл. 10.

IV. Гиперэстрогения

А. Этиология и патогенез

1.Гиперэстрогения чаще всего обусловлена повышенной продукцией эстрогенов в периферических тканях (коже, жировой ткани).

2.Причины повышенной продукции эстрогенов:

а. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного происхождения (абсолютный избыток субстрата для образования эстрогенов).

б. Относительный избыток субстрата для образования эстрогенов (увеличение доли андрогенов, превращающихся в эстрогены).

в. Сочетание этих причин.

3.Яичниковая гиперэстрогения может быть первичной (при опухолях и кистах яичников) и вторичной при ХГ­ секретирующих опухолях любой локализации (хориокарцинома, пузырный занос). Первичная яичниковая гиперэстрогения чаще всего наблюдается при фолликулярных кистах и гранулезоклеточных опухолях.

126

Б. Обследование. Характерны изосексуальное преждевременное половое развитие, ускоренное созревание скелета (костный возраст опережает паспортный) и нарушения менструального цикла. Уровни гонадотропных гормонов снижены, а уровни тироксинсвязывающего глобулина и глобулина, связывающего половые гормоны, повышены. В крови и моче повышены уровни эстрогенов. Возможно повышение уровня ХГ.

В. Лечение

1.Лечат основное заболевание.

2.При новообразованиях яичников показано хирургическое лечение, при хориокарциноме — химиотерапия.

3.Устраняют гиперандрогению.

4.Эффективность лечения контролируют по уровням эстрогенов.

Литература

1.Carr BR. Disorders of the ovary and male reproductive tract. In JD Wilson, DW Foster (eds), Williams Textbook of Endocrinology (8th ed). Philadelphia: Saunders, 1992. Pp. 733.

2.Givens JR, Wild RA. Historical overview of the polycystic ovary. In A Dunaif et al (eds), Polycystic Ovary Syndrome. Boston: Blackwell, 1992. P. 3.

3.Givens JR. Reproductive and hormonal alterations in obesity. In P Bjorntorp, BN Brodoff (eds), Obesity. Philadelphia: Lippincott, 1992. Pp. 540.

4.Goudas VT, Dumesic DA. Polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 26:893, 1997.

5.Marshall DH, Nordin BEC. The prevention of post­menopausal bone loss. Curr Med Res Opin 4(suppl 3):73, 1977.

6.Redmond GP. Androgens and women's health. Int J Fertil Womens Med 43:91, 1998.

7.Yen SSC. The human menstrual cycle: Neuroendocrine regulation. In SSC Yen, RB Jaffe (eds), Reproductive Endocrinology (3rd ed). Philadelphia: Saunders, 1991. Pp. 273.

8.Yen SSC. Chronic anovulation caused by peripheral endocrine disorders. In SSC Yen, RB Jaffe (eds), Reproductive Endocrinology (3rd ed). Philadelphia: Saunders, 1991. Pp. 576.

***********************************

127

Глава 22. Нарушения полового развития у мальчиков

Л. Лоу, К. Вонг

Нормальное половое развитие I. Внутриутробный период

А. Дифференцировка половой системы (см. также гл. 19, п. I)

1.Развитие яичек из индифферентных половых желез (половых тяжей) эмбриона определяется геном SRY на коротком плече Y­хромосомы. Этот ген начинает экспрессироваться в половых тяжах после того, как в них мигрируют первичные половые клетки с кариотипом 46,XY. Это происходит на 5—6­й неделе эмбриогенеза. Ген SRY кодирует фактор развития яичка — белок, индуцирующий транскрипцию других генов, контролирующих дифференцировку яичек. Под влиянием фактора развития яичка на 6—7­й неделе эмбриогенеза из коркового вещества половых тяжей образуются половые шнуры, состоящие из первичных половых клеток и клеток Сертоли, а мезенхимные клетки мозгового вещества дифференцируются в клетки Лейдига. Позже корковое вещество превращается в белочную оболочку яичка, а половые шнуры — в извитые семенные канальцы.

2.Дифференцировка половых протоков. К 9­й неделе клетки Сертоли начинают секретировать фактор регрессии мюллеровых протоков, а клетки Лейдига — тестостерон. Фактор регрессии мюллеровых протоков вызывает их дегенерацию к 10­й неделе эмбриогенеза. Тестостерон стимулирует дифференцировку вольфовых протоков: к 14­й неделе из них образуются придатки яичек, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Кроме того, под влиянием тестостерона первичные половые клетки дифференцируются в сперматогонии (это происходит после 22­й недели).

3.Половой член и мошонка формируются под влиянием дигидротестостерона. Этот гормон образуется в клетках полового бугорка и губно­мошоночных складок из тестостерона (см. гл. 22, п. IV.Б). Формирование полового члена и мошонки завершается к 12—16­й неделе эмбриогенеза.

Б. Опускание яичек. Яички опускаются в мошонку во второй половине внутриутробного периода. Этот процесс включает две стадии:

1.На первой стадии под действием фактора регрессии мюллеровых протоков яичко опускается, оставаясь в брюшной полости.

2.На второй стадии (на последних неделях беременности) под действием тестостерона яичко проходит через паховый канал в мошонку.

Яички расположены в мошонке у 97,3% доношенных новорожденных, 79% недоношенных и 99% мальчиков годовалого возраста.

II. Препубертатный период. В первые месяцы после рождения концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке значительно повышаются и достигают уровней, соответствующих пубертатному периоду (см. табл. 22.1). Это объясняется прекращением поступления материнских половых гормонов и незрелостью нервных механизмов торможения секреции ЛГ и ФСГ. Начиная с 6­го месяца уровни тестостерона и гонадотропных гормонов снижаются и вновь возрастают только перед началом полового созревания.

III. Пубертатный период

А. Секреция надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата — впервые усиливается в 7—8 лет. В начале пубертатного периода секреция этих гормонов резко возрастает и продолжает увеличиваться до его середины (см. табл. 22.2). Продукцию надпочечниковых андрогенов стимулирует АКТГ, а не гонадотропные гормоны. Надпочечниковые андрогены участвуют в формировании вторичных половых признаков. В частности, они определяют развитие лобкового оволосения.

Б. Усиление секреции тестостерона в возрасте 9—14 лет свидетельствует о созревании гипоталамо­ гипофизарно­гонадной системы. Дигидротестостерон, образующийся из тестостерона, стимулирует рост яичек. Увеличение длины яичек ( 2,5 см) или их объема ( 4 см3 по орхидометру Прадера) — первый признак начала пубертатного периода.

В. Характеристика стадий полового развития мальчиков по Таннеру приведена в табл. 22.3.

IV. Секреция и действие тестостерона. Схема стероидогенеза в яичках и метаболизма тестостерона в клетках­ мишенях показана на рис. 22.1.

А. Регуляция секреции. До 13­й недели эмбриогенеза клетки Лейдига секретируют тестостерон независимо от гонадотропных гормонов. После 13­й недели секрецию тестостерона стимулируют ЛГ и ХГ. Уровень тестостерона в крови плода достигает максимума на 20­й неделе, а к концу внутриутробного периода постепенно уменьшается. Одновременно снижаются и уровни ЛГ и ХГ. В пубертатном периоде и у взрослых главным стимулятором секреции тестостерона является ЛГ. В свою очередь, тестостерон подавляет секрецию ЛГ по принципу отрицательной обратной связи. ФСГ не влияет на секрецию тестостерона, но стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига.

Секреция ЛГ регулируется гонадолиберином. Гонадолиберин образуется в гипоталамусе не постоянно, а импульсно, поэтому секреция ЛГ и тестостерона также имеет импульсный характер. Кроме того, выбросы ЛГ и тестостерона подчиняются определенному суточному ритму: самые большие количества ЛГ выбрасываются в ранние утренние часы, а самые большие количества тестостерона — в ночные часы.

В препубертатном периоде происходят лишь эпизодические выбросы гонадолиберина, поскольку функциональное созревание гипоталамуса еще не завершилось. Эти выбросы не приводят к повышению уровня ЛГ, так как даже небольших концентраций тестостерона достаточно для подавления секреции ЛГ. В начале пубертатного периода секреция гонадолиберина резко усиливается, причем увеличивается амплитуда, а не частота импульсов. В конце пубертатного периода суточные колебания уровней гонадолиберина, ЛГ и тестостерона сглаживаются.

128

Б. Механизм действия тестостерона. Тестостерон попадает в клетки­мишени путем простой диффузии и может превращаться в дигидротестостерон под влиянием 5альфа­редуктазы. Тестостерон и дигидротестостерон связываются с одним и тем же внутриклеточным рецептором.

В. Физиологическая роль тестостерона

1.Во внутриутробном периоде индуцирует дифференцировку первичных половых клеток в сперматогонии и регулирует развитие половых протоков (см. гл. 22, п. I.А.2). Кроме того, тестостерон необходим для функционального созревания гонадотропных клеток аденогипофиза.

2.Стимулирует сперматогенез.

3.Подавляет секрецию ЛГ в аденогипофизе по принципу отрицательной обратной связи.

Г. Физиологическая роль дигидротестостерона

1.Стимулирует развитие наружных половых органов во внутриутробном периоде и рост яичек и полового члена

впубертатном периоде.

2.Стимулирует сперматогенез.

3.Подавляет секрецию ЛГ.

Нарушения полового развития

V. Анорхия. Это врожденное отсутствие яичек у ребенка с генотипом 46,XY. Анорхия встречается у 3—5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке.

А. Этиология и клиническая картина. Чаще всего анорхия обусловлена агенезией яичек из­за нарушения синтеза тестостерона на 9—11­й неделях эмбриогенеза. В таких случаях фенотип у ребенка женский (поскольку мужские наружные половые органы в отсутствие тестостерона не развиваются). Другая причина анорхии — это атрофия яичек вследствие их перекрута или нарушения кровоснабжения на поздних сроках беременности. Фенотип новорожденного мужской (имеются половой член и мошонка); иногда отмечается микропения.

Б. Ведение больных. Ребенку с женскими наружными половыми органами назначают эстрогены и проводят реконструктивные операции. Ребенку с мужскими наружными половыми органами назначают заместительное лечение андрогенами.

VI. Крипторхизм

А. Классификация и клиническая картина

1.Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом. В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25—50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается

вобласти наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется.

2.Истинный крипторхизм. Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

3.Эктопия яичка. Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на медиальной поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны.

Б. Этиология. Крипторхизм обусловлен дефицитом ЛГ или тестостерона у плода или новорожденного либо недостаточным поступлением ХГ из плаценты. Нарушения гипоталамо­гипофизарно­гонадной системы могут быть наследственными и приобретенными. У некоторых новорожденных и детей младшего возраста с крипторхизмом, а также у их матерей обнаруживают аутоантитела к гонадотропным клеткам аденогипофиза. На этом основании предполагают, что причиной крипторхизма может быть аутоиммунное поражение гонадотропных клеток.

В. Распространенность. Крипторхизм имеется у 2,7% доношенных и 21% недоношенных новорожденных. В большинстве случаев яичко самопроизвольно опускается в мошонку и к 1 году крипторхизм сохраняется только у

0,9—1% детей.

Г. Патоморфология. В яичках уменьшено число сперматогониев, нарушено строение извитых семенных канальцев, а ко 2—3­мугоду жизни появляются склеротические изменения ткани яичка.

Д. Осложнения и прогноз. Нарушения сперматогенеза нередко приводят к бесплодию, особенно при двустороннем крипторхизме. Прогноз зависит от срока низведения яичек. Если операция проведена поздно (в 7— 12 лет), то риск бесплодия составляет 60—75%. Сперматогенез нарушается и при одностороннем крипторхизме. У 12% больных с крипторхизмом развиваются злокачественные герминогенные опухоли яичка (чаще всего семинома).

Е. Сопутствующие заболевания. Крипторхизм чаще бывает изолированным, но может сочетаться с другими наследственными и приобретенными аномалиями мочеполовой системы. Частота крипторхизма повышена у больных с нарушениями половой дифференцировки (с наружными половыми органами промежуточного типа) и у больных с различными аномалиями аутосом и половых хромосом. Крипторхизм может быть компонентом синдромов Нунан, Корнелии де Ланге, Прадера—Вилли, Лоренса—Муна—Бидля, Аарскога. Двусторонний крипторхизм встречается при гипопитуитаризме и вторичном гипогонадизме.

Ж. Обследование. Если у новорожденного с фенотипическим мужским полом яички не пальпируются, следует исключить псевдогермафродитизм у девочки и анорхию. При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных. Напротив, для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке, а также отрицательный

129

результат пробы с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6.б). Яичко в паховом канале и брюшной полости обычно удается обнаружить с помощью УЗИ. Иногда прибегают к КТ или МРТ.

З. Принципы лечения. Лечение не начинают до 9­месячного возраста, поскольку яички могут самопроизвольно опуститься в мошонку.

1.Медикаментозное лечение. Чаще всего используют человеческий ХГ. Препарат назначают в/м в дозах 500— 3000 ед 2 раза в неделю; лечение продолжают 5 нед. Считается, что человеческий ХГ вызывает опускание яичек у 50% больных. В начале 80­х годов начали применять гонадорелин для интраназального введения. Несколько авторов сообщили, что лечение гонадорелином (1200 мкг/сут в несколько приемов в течение 4 нед) дает хорошие результаты в

30—60% случаев.

Вопрос об эффективности гормональной терапии истинного крипторхизма остается предметом дискуссии. В 1986 г. J. Rajfer и соавт. провели двойное слепое контролируемое клиническое испытание эффективности человеческого ХГ и гонадорелина в группе из 33 мальчиков в возрасте от 1 до 5 лет с истинным крипторхизмом. Параллельно исследовали эффективность человеческого ХГ в группе из 5 мальчиков с ложным крипторхизмом. Показали, что человеческий ХГ вызывает опускание яичек всего у 6%, а гонадорелин — у 19% больных истинным крипторхизмом. В то же время человеческий ХГ вызвал опускание яичек у всех мальчиков с ложным крипторхизмом. Заключили, что результаты предшествующих испытаний человеческого ХГ и гонадорелина могут быть недостоверными из­за включения в эти испытания детей с ложным крипторхизмом. Впоследствии показали, что лечение детей младше 3 лет человеческим ХГ неэффективно. Установили также, что после успешного лечения гонадорелином опустившиеся яички в 30% случаев возвращаются в исходное аномальное положение. Медикаментозное лечение противопоказано в пубертатном периоде, поскольку уровни собственных гонадотропных гормонов и тестостерона в это время повышаются.

2.Хирургическое лечение. Если к 2­летнему возрасту медикаментозное лечение оказалось безуспешным, показана орхипексия. Некоторые противники медикаментозного лечения рекомендуют проводить операцию еще раньше. Во время операции берут биоптат яичка, чтобы исключить злокачественное новообразование и дисгенезию гонад. При одностороннем крипторхизме, а также у детей, перенесших орхипексию до 2­летнего возраста, риск бесплодия ниже. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при крипторхизме являются заворот, ущемление, злокачественное новообразование яичка, эктопия яичка, паховая грыжа.

VII. Микропения

А. Определение. Микропенией называют аномалию полового члена, при которой его длина более чем на 2,5 стандартного отклонения меньше средней длины полового члена здоровых мальчиков соответствующего возраста (см. табл. 22.4). Микропения может быть изолированной или сочетаться с другими нарушениями полового развития, например с крипторхизмом.

Б. Этиология

1.Рост полового члена у плода зависит от уровня тестостерона. Главным регулятором секреции тестостерона после 13­й недели эмбриогенеза является ЛГ, а ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига.

Поэтому микропения может наблюдаться у детей с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов (например, при синдроме Кальмана) и идиопатическим гипопитуитаризмом.

2.Микропения встречается при врожденных аномалиях ЦНС, в частности при голопрозэнцефалии, других дефектах срединных структур головного мозга и черепа, септооптической дисплазии и аплазии гипофиза.

3.Микропения может быть обусловлена первичным или вторичным гипогонадизмом при многих синдромах. Первичный гипогонадизм наблюдается при синдромах Клайнфельтера, Нунан, Корнелии Де Ланге, Робинова, Дауна, а вторичный — при синдромах Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля.

4.Прием гидантоинов (например, фенитоина) беременной может стать причиной микропении у новорожденного.

5.Микропения, обусловленная неполной резистентностью к андрогенам, может быть изолированной или сочетаться с нарушениями половой дифференцировки, например с наружными половыми органами промежуточного типа (см. гл. 19, п. II.Г).

6.Идиопатическая микропения. В некоторых случаях причину микропении установить не удается.

В. Лечение. Назначают тестостерона энантат, 25 мг в/м, 1 раз в месяц в течение 3 мес. Такое лечение иногда позволяет увеличить длину полового члена у грудных детей и детей младшего возраста до возрастной нормы. Это позволяет избежать психической травмы в позднем детском возрасте. В подростковом возрасте требуются дальнейшее обследование и лечение.

Г. Прогноз неблагоприятный. Как правило, даже после успешного лечения микропении в раннем детстве у взрослых больных длина полового члена не достигает возрастной нормы.

VIII. Гинекомастия. Гинекомастия — это увеличение молочных желез у мужчин. Гинекомастия может быть физиологической и патологической, двусторонней (симметричной или асимметричной) и односторонней. Псевдогинекомастией называют увеличение молочных желез, обусловленное разрастанием жировой клетчатки в молочных железах либо опухолью.

А. Этиология и классификация. Самые распространенные причины гинекомастии у детей и подростков перечислены в табл. 22.5. Более детальное описание этиологии и полная классификация форм гинекомастии приведены в гл. 23, п. VI.

1. Физиологическая гинекомастия наблюдается у новорожденных и у здоровых мальчиков в пубертатном периоде. Гинекомастия новорожденных объясняется действием материнских и плацентарных эстрогенов и исчезает через несколько недель. Пубертатная гинекомастия развивается у 50—70% мальчиков в период полового созревания и обычно проходит через 1—2 года. Пубертатная гинекомастия чаще двусторонняя (симметричная или асимметричная),

130