Эндокринология учебник Лавин

зубов) принимают удвоенные дозы глюкокортикоидов до тех пор, пока состояние не нормализуется. При рвоте или поносе больного госпитализируют, так как прием глюкокортикоидов внутрь в этих случаях неэффективен и может быстро развиться дегидратация. При тяжелых стрессах максимальная суточная потребность в глюкокортикоидах эквивалентна 300 мг гидрокортизона. Накануне хирургического вмешательства (вечером) в/в вводят 100 мг гидрокортизона, а затем по 100 мг каждые 8 ч. Это лечение продолжают в послеоперационном периоде до тех пор, пока состояние больного не стабилизируется. После стабилизации состояния дозу гидрокортизона быстро уменьшают (за 3—5 дней) до исходных величин. Увеличивать дозы минералокортикоидов не требуется, поскольку гидрокортизон обладает достаточной минералокортикоидной активностью. При тяжелых травмах, неотложных операциях, сепсисе, инфаркте миокарда проводят такое же лечение, как при гипоадреналовом кризе.

2.Вторичная надпочечниковая недостаточность. При вторичной надпочечниковой недостаточности лечение минералокортикоидами не требуется. При сопутствующем дефиците ЛГ и ФСГ может возникнуть необходимость в заместительной терапии половыми гормонами.

Б. Гипоадреналовый криз

1.Гидрокортизон в дозе 100 мг в/в струйно.

2.Инфузионная терапия (0,9% NaCl и 5% глюкоза в/в).

3.Инфузия гидрокортизона в течение 24 ч со скоростью 100 мг за 8 ч.

4.Когда состояние больного стабилизируется, дозу гидрокортизона постепенно снижают (на треть в сутки). Когда доза гидрокортизона станет ниже 100 мг/сут, добавляют флудрокортизон (0,1 мг/сут). Обычно для достижения поддерживающей дозы гидрокортизона требуется 5 дней.

В. Ятрогенная надпочечниковая недостаточность

1.Прием глюкокортикоидов через день. На начальном этапе лечения глюкокортикоиды принимают каждый день. Желателен однократный прием всей суточной дозы в ранние утренние часы, что наиболее соответствует биоритму секреции эндогенного кортизола. Чтобы предупредить осложнения, используют глюкокортикоиды короткого действия (гидрокортизон, преднизон), а не длительно действующие препараты (дексаметазон, беклометазон). Интервал между приемами короткодействующих препаратов достаточен для частичного восстановления функции гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы. Затем постепенно переходят с однократного ежедневного приема глюкокортикоидов на однократный прием через день. Первый вариант смены режима лечения: больного одномоментно переводят на прием глюкокортикоидов через день; суточную дозу глюкокортикоидов при этом удваивают (например, преднизон по 50—100 мг в ранние утренние часы через день). Второй вариант: по 5 мг из ежедневной дозы преднизона переносят на следующий день. Когда доза, приходящаяся на «разгрузочный» день, снизится до 5 мг, ее продолжают уменьшать со скоростью 1 мг/сут.

2.Снижение дозы глюкокортикоидов. Как только доза преднизона снизится до 5 мг/сут, переходят на гидрокортизон по 20—25 мг каждое утро. Поскольку гидрокортизон быстро выводится из крови, интервал между приемами препарата достаточен для частичного восстановления функции гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы. Ежемесячно определяют уровень кортизола в сыворотке в 8:00. Уровень кортизола < 10 мкг% свидетельствует о том, что функция гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы еще не восстановилась. Когда уровень кортизола в 8:00 превысит 10 мкг%, гидрокортизон можно отменить. Для детальной оценки функции гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы проводят пробу с АКТГ. Повышение концентрации кортизола в сыворотке более чем на 6 мкг% или максимальная концентрация кортизола > 20 мкг% указывают на полное

восстановление функции гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы. Если уровень кортизола в 8:00 > 10 мкг%, но реакция на АКТГ снижена, то при тяжелых сопутствующих заболеваниях могут вновь потребоваться экзогенные глюкокортикоиды. Эта потребность будет сохраняться до тех пор, пока секреторная реакция надпочечников на АКТГ не нормализуется.

Первичный гиперальдостеронизм

XII. Общие сведения. Клубочковая зона коры надпочечников секретирует несколько гормонов, обладающих минералокортикоидными свойствами; самый важный из них — альдостерон. Минералокортикоидная активность предшественника альдостерона — 11­дезоксикортикостерона — примерно в 30 раз ниже, чем у альдостерона. Главный глюкокортикоидный гормон кортизол может связываться с рецепторами минералокортикоидов, но в нормальных условиях он проявляет лишь минимальную минералокортикоидную активность (поскольку кортизол быстро превращается в неактивный кортизон под действием 11бета­гидроксистероиддегидрогеназы, локализованной рядом с рецепторами кортизола). Тем не менее избыток кортизола может давать такой же эффект, как избыток минералокортикоидов.

Главный регулятор секреции альдостерона — ренин­ангиотензиновая система. Ренин, секретируемый клетками юкстагломерулярного аппарата почек, катализирует превращение циркулирующего неактивного предшественника ангиотензина II — ангиотензиногена в ангиотензин I. Последний превращается в ангиотензин II под влиянием АПФ. Продукция ангиотензина II зависит от ОЦК и уровня натрия. Уменьшение ОЦК вызывает повышение АРП и тем самым увеличение продукции ангиотензина II. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона, который вызывает задержку натрия и воды и восстановление ОЦК. Напротив, увеличение ОЦК снижает АРП и подавляет образование ангиотензина II и секрецию альдостерона; в результате экскреция натрия и воды увеличивается. Секреция альдостерона зависит также от АКТГ и уровня калия. Даже небольшое повышение уровня калия в крови вызывает значительное усиление секреции альдостерона, что, в свою очередь, увеличивает экскрецию калия. При гипокалиемии секреция альдостерона тормозится, а экскреция калия уменьшается.

XIII. Этиология. Первичный гиперальдостеронизм — это автономная гиперсекреция альдостерона надпочечниками, тогда как при вторичном гиперальдостеронизме усиление секреции альдостерона обусловлено

71

вненадпочечниковыми факторами (например, повышением АРП). Известные формы первичного гиперальдостеронизма:

А. Альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников, синдром Конна) — около 60% всех случаев.

Б. Идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников (примерно 40% случаев).

В. Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии, — редкое семейное заболевание, обусловленное дефектом гена 18­гидроксилазы (см. гл. 16, п. VI.А и VI.Б). Клинические признаки и гормонально­ метаболические нарушения, характерные для гиперальдостеронизма, исчезают после лечения глюкокортикоидами.

Г. Альдостеронсекретирующий рак надпочечников (редко).

Распространенность первичного гиперальдостеронизма среди лиц с артериальной гипертонией точно не установлена (по данным литературы — от 0,01 до 2,2%).

XIV. Клиническая картина. Почти все патофизиологические сдвиги при первичном гиперальдостеронизме объясняются действием избытка альдостерона на транспорт натрия и калия в почках. Так, усиление реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах приводит к гиперволемии и артериальной гипертонии, а усиление экскреции ионов калия и водорода — к гипокалиемии и легкому метаболическому алкалозу.

А. Наиболее яркий и частый симптом первичного гиперальдостеронизма — артериальная гипертония. Она может быть умеренной или выраженной; диастолическое АД нередко превышает 110 мм рт. ст.

Б. При гипокалиемии (< 3,5 мэкв/л) у больного могут появиться симптомы дефицита калия: мышечная слабость, утомляемость, судороги; в тяжелых случаях — парезы и миоплегии. При выраженной гипокалиемии нарушается концентрационная способность почек, развиваются полиурия и полидипсия, резистентные к АДГ. После восстановления уровня калия эти симптомы исчезают. Поскольку хроническая гипокалиемия нарушает возбудимость миокарда, на ЭКГ отмечаются удлинение интервалов QT и зубцы U.

В. Гипокалиемия нарушает секрецию инсулина бета­клетками поджелудочной железы. Поэтому примерно у 50% больных с первичным гиперальдостеронизмом наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.

Г. Легкий метаболический алкалоз при гиперальдостеронизме обусловлен гипокалиемией, а не непосредственным эффектом альдостерона. Выраженность метаболического алкалоза зависит от степени гипокалиемии.

Д. При первичном гиперальдостеронизме отеков не бывает.

Е. Хроническая гипокалиемия может ослаблять некоторые сердечно­сосудистые рефлексы; поэтому иногда наблюдаются ортостатическая гипотония и брадикардия.

XV. Диагностика. Классические биохимические критерии диагноза первичного гиперальдостеронизма: гипокалиемия в сочетании с повышенной концентрацией калия в моче; пониженная АРП; повышенный уровень альдостерона, который не удается снизить путем увеличения ОЦК или нагрузки NaCl. Ни один из этих критериев в отдельности не может служить основанием для диагноза первичного гиперальдостеронизма при индивидуальном или массовом обследовании больных с артериальной гипертонией. Гипотензивные средства либо повышают, либо снижают АРП и уровень альдостерона, а некоторые из них влияют и на содержание калия в крови. Поэтому за 2 нед до обследования надо попытаться отменить все гипотензивные препараты.

А. Начальные исследования

1. Калий. Выраженная гипокалиемия ( 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных препаратов, у больных с артериальной гипертонией обычно обусловлена первичным гиперальдостеронизмом, чаще всего — альдостеромой. У многих больных концентрация калия в сыворотке достигает 3,5 мэкв/л, а в последнее время все чаще встречается нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия > 3,5 мэкв/л). Поэтому необходимо оценить экскрецию калия с мочой. При уровне калия в сыворотке < 3,5 мэкв/л экскреция калия, превышающая 30 мэкв/сут, считается чрезмерной и указывает на избыток минералокортикоидов. У больных гипертонической болезнью, получающих диуретики, при уровне калия в сыворотке < 3,5 мэкв/л экскреция калия с мочой через 2—3 сут после отмены диуретиков становится меньше 30 мэкв/сут, тогда как у больных с первичным гиперальдостеронизмом усиленная экскреция калия (> 30 мэкв/сут) обычно сохраняется. Целесообразно 2—3 раза повторить определение калия в сыворотке и моче после отмены диуретиков. Поскольку секреция альдостерона зависит от содержания калия в сыворотке, у некоторых больных снижение концентрации калия может уменьшать и как бы «нормализовать» секрецию альдостерона.

2. Ортостатическая проба с фуросемидом. Для выявления первичного гиперальдостеронизма (гиперволемических форм артериальной гипертонии с низкой АРП) определяют АРП после стимуляции фуросемидом. Эту пробу можно проводить амбулаторно. Снижение АРП при первичном гиперальдостеронизме вызвано постоянной гиперволемией. Пониженная АРП обнаруживается лишь у 60—80% больных с первичным гиперальдостеронизмом. Это обусловлено тем, что многие больные с артериальной гипертонией принимают диуретики и вазодилататоры, усиливающие секрецию ренина. Кроме того, низкая АРП наблюдается у 25% больных гипертонической болезнью, а также у пожилых. Поэтому оценка АРП имеет диагностическое значение только в том случае, когда АРП определяют в положении стоя после умеренной физической нагрузки и стимуляции диуретиками (в положении стоя уменьшается эффективный ОЦК, а диуретики вызывают потерю натрия и снижение ОЦК). Диагноз первичного гиперальдостеронизма устанавливают, если АРП < 2 нг/мл/ч. Нормальная АРП после процедур, снижающих ОЦК, не исключает диагноз первичного гиперальдостеронизма.

а. Методика

1)Не менее чем за 2 нед до исследования отменяют все гипотензивные средства; специальная диета не требуется.

Вдень исследования кровь берут между 8:00 и 12:00.

72

2)Перед взятием крови больной должен 30—60 мин лежать на спине. В 8:00—9:00 берут кровь в предварительно охлажденные пробирки с ЭДТА.

3)Больному дают 80 мг фуросемида внутрь и запрещают ложиться в течение 3—4 ч.

4)Спустя 3—4 ч опять берут кровь.

б. Оценка результатов. АРП < 2 нг/мл/ч может наблюдаться при первичном гиперальдостеронизме, гипертонической болезни с низкой АРП, а также при врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 11бета­гидроксилазы или 17альфа­гидроксилазы. АРП < 2 нг/мл/ч очень редко встречается при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов (см. гл. 16, п. VII) и при синдроме Лиддла.

3. Альдостерон. Определяют уровень альдостерона в сыворотке или суточную экскрецию альдостерона с мочой. Секреция альдостерона снижается при гиперволемии, гипокалиемии и при увеличении потребления натрия. При старении уровень альдостерона в сыворотке и моче снижается на 50—70%, поэтому при выяснении причин артериальной гипертонии у больных старше 60 лет надо делать поправку на возраст. У 30% больных с первичным гиперальдостеронизмом базальный уровень альдостерона не выходит за пределы нормы. При гипокалиемии (< 3,5 мэкв/л) надо сначала восполнить дефицит калия, а после этого повторить определение альдостерона. Для восполнения дефицита калия в течение 5 сут назначают диету, содержащую 200 мэкв/сут калия, либо дают раствор хлорида калия внутрь по 60—120 мэкв/сут.

Определение базального уровня альдостерона не всегда позволяет установить диагноз первичного гиперальдостеронизма, поскольку при этой болезни базальный уровень гормона весьма изменчив. Более информативны стимуляционные пробы, основанные на увеличении ОЦК: проба с изотоническим раствором NaCl, проба с пищевой нагрузкой NaCl или пробы с минералокортикоидами (см. приложение А, пп. XV—XVII). При первичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона в этих пробах не снижается или снижается незначительно. При любом другом заболевании уровень альдостерона снижается более чем на 50%.

4. Проба с изотоническим раствором NaCl

а. Определяют базальный уровень альдостерона в сыворотке.

б. В течение 4 ч вводят 0,9% NaCl в/в (скорость инфузии — 500 мл/ч; общий объем — 2 л).

в. Повторно берут кровь для определения альдостерона и калия. В норме после инфузии содержание альдостерона в сыворотке снижается не менее чем на 50% (концентрация альдостерона становится меньше 140 пмоль/л). При первичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона превышает 280 пмоль/л.

Б. Дифференциальная диагностика альдостеромы и идиопатического первичного гиперальдостеронизма.

Основной метод лечения альдостеромы — хирургическое вмешательство. Напротив, большинству больных идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом показано медикаментозное лечение. Кроме того, они плохо переносят операцию. Поэтому перед выбором лечения необходимо выяснить причину гиперальдостеронизма.

1.Ортостатическая проба. Клетки альдостеромы секретируют альдостерон в ответ на АКТГ, но не на ангиотензин II. Наоборот, при двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников основным регулятором секреции альдостерона является ангиотензин II.

а. Методика

1) Кровь для определения АРП и базального уровня альдостерона в сыворотке берут между 8:00 и 9:00. Перед взятием крови больной должен 30 мин лежать на спине.

2) Больного отпускают на 3—4 ч, затем опять берут кровь.

б. Оценка результатов. У здоровых людей переход в вертикальное положение повышает АРП и, соответственно, уровень альдостерона в сыворотке; при умеренной физической нагрузке эти показатели увеличиваются еще больше. У больных с альдостеромой секреция ренина подавлена, уровень альдостерона не зависит от положения тела и изменяется соответственно суточному ритму секреции АКТГ, снижаясь с 8:00 до 12:00. У больных с двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников при переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается так же, как в норме (более чем на 25% базального уровня), поскольку у таких больных секреторная реакция юкстагломерулярного аппарата на изменение позы частично сохранена, а надпочечники обладают повышенной чувствительностью к ангиотензину II. Почти у 50% больных с альдостеромой переход в вертикальное положение также сопровождается увеличением уровня альдостерона. Кроме того, показано, что повышение уровня альдостерона при изменении позы зависит от базального уровня альдостерона, а не от характера патологического процесса в надпочечниках. Эти факты заставляют усомниться в пригодности ортостатической пробы для дифференциальной диагностики альдостеромы и двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

2.Уровень 18­гидроксикортикостерона в сыворотке. 18­гидроксикортикостерон — это непосредственный предшественник альдостерона. Так же как альдостерон, 18­гидроксикортикостерон образуется в клубочковой зоне коры надпочечников и выбрасывается в кровь. Секреция 18­гидроксикортикостерона значительно повышена при альдостероме. Уровень 18­гидроксикортикостерона в сыворотке > 100 нг% дает основание установить окончательный диагноз альдостеромы. Если же у больного с первичным гиперальдостеронизмом уровень 18­ гидроксикортикостерона < 100 нг%, следует заподозрить двустороннюю диффузную мелкоузелковую гиперплазию коры надпочечников (особенно в тех случаях, когда уровень 18­гидроксикортикостерона < 50 нг%).

3.КТ и МРТ надпочечников. Если лабораторный диагноз первичного гиперальдостеронизма не вызывает сомнений, для визуализации опухолей надпочечников используют КТ или МРТ. Так можно установить локализацию

различных опухолей, особенно аденом диаметром 1 см. У больных идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом КТ и МРТ позволяют выявить изменения надпочечников (например, диффузное увеличение обеих желез), хотя во многих случаях размеры и структура надпочечников не изменяются.

73

4.Сцинтиграфия надпочечников с 131I­холестерином часто помогает дифференцировать причины первичного гиперальдостеронизма. Усиленное накопление изотопа в одном надпочечнике после длительного подавления гипоталамо­гипофизарно­надпочечниковой системы дексаметазоном (0,5 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 сут) указывает на альдостерому, тогда как симметричное накопление изотопа свидетельствует скорее о двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

5.Определение концентраций альдостерона в надпочечниковых венах

а. Флебография надпочечников (катетеризация надпочечниковых вен) — точный, хотя и сложный, метод дифференциальной диагностики при первичном гиперальдостеронизме. Сравнение концентраций альдостерона в оттекающей от надпочечников крови позволяет установить, на какой стороне локализован патологический процесс.

б. Причины ошибок

1)Взятие крови только из одной надпочечниковой вены во время случайного кратковременного выброса альдостерона из обоих надпочечников. Этой ошибки можно избежать, одновременно забирая кровь, оттекающую от обоих надпочечников.

2)Эффект разведения: соотношение объемов надпочечниковой и ненадпочечниковой венозной крови в пробах, взятых с разных сторон, может быть различным из­за неправильного положения катетера (например, с одной стороны получают «чистую» надпочечниковую пробу, а с другой — «разведенную» пробу). Чтобы учесть эффект разведения,

одновременно определяют концентрации альдостерона и кортизола в обеих надпочечниковых венах и в нижней полой вене и рассчитывают отношение альдостерон/кортизол для каждой пробы. В крови, оттекающей от надпочечника, пораженного альдостеромой, отношение альдостерон/кортизол гораздо выше, чем в крови, оттекающей от непораженной железы. Для альдостеромы характерны не только высокая концентрация альдостерона и увеличенное отношение альдостерон/кортизол на стороне поражения. На контралатеральной стороне концентрация альдостерона и отношение альдостерон/кортизол гораздо ниже, чем в нижней полой вене.

В. Пробное лечение дексаметазоном. У некоторых больных с диагнозом двусторонней гиперплазии коры надпочечников может наблюдаться особая форма первичного гиперальдостеронизма — гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии. Эта форма заболевания характерна для детей, подростков, молодых людей и для больных, в семейном анамнезе которых часты случаи артериальной гипертонии. Этиология и патогенез этой формы первичного гиперальдостеронизма — см. гл. 16, п. VI.А и VI.Б. Лечение таких больных дексаметазоном уже через 3—4 нед полностью нормализует АД и устраняет гормонально­метаболические нарушения (гипокалиемию, гиперальдостеронизм и гипоренинемию). Диагноз гиперальдостеронизма, поддающегося глюкокортикоидной терапии, устанавливают на основании результатов пробного лечения дексаметазоном (2 мг/сут внутрь в течение 4 нед) или преднизоном (5 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 4—6 нед). Во время лечения следят за АД и уровнем калия; после пробного лечения определяют уровень альдостерона и АРП.

XVI. Лечение

А. Альдостерома. Лучший способ лечения — удаление пораженного надпочечника. Альдостеромы — небольшие опухоли (обычно < 1 см). В левом надпочечнике они локализуются в 2 раза чаще, чем в правом. Перед операцией восполняют содержание калия в организме. Для этого добавляют калий к пище либо проводят курс лечения конкурентным блокатором рецепторов минералокортикоидов — спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь в течение

2—3 нед).

Б. Двусторонняя диффузная мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. Оперативное вмешательство при двусторонней гиперплазии коры надпочечников малоэффективно (АД нормализуется только в 18% случаев), поэтому таких больных следует лечить консервативно. Чаще всего назначают спиронолактон, однако

иэто лечение не всегда дает хорошие результаты. Длительный прием спиронолактона нередко вызывает импотенцию

игинекомастию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. Показано, что при первичном гиперальдостеронизме эффективен амилорид (40 мг/сут внутрь) — калийсберегающий диуретик, действующий на клетки почечных канальцев независимо от альдостерона. Кроме того, АД часто удается снизить с помощью антагониста кальция нифедипина. Нифедипин прерывает поступление кальция в клетки и тем самым блокирует стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона.

XVII. Артериальная гипертония и гипокалиемия как проявления других синдромов. Изменения АРП и уровня альдостерона при артериальной гипертонии и гипокалиемии различной этиологии представлены в табл. 12.3.

А. Синдром Кушинга. При синдроме Кушинга могут наблюдаться артериальная гипертония и гипокалиемия. При гипофизарном синдроме Кушинга АРП бывает нормальной или повышенной, но уровень альдостерона нормальный. При эктопическом синдроме Кушинга избыток АКТГ приводит к значительному повышению сывороточной концентрации 11­дезоксикортикостерона — слабого минералокортикоида, который синтезируется в пучковой зоне коры. Избыток 11­дезоксикортикостерона вызывает гиперволемию, которая обусловливает снижение АРП и секреции альдостерона. Гиперсекреция 11­дезоксикортикостерона проявляется преходящим синдромом избытка минералокортикоидов. Этот синдром предшествует проявлениям избытка глюкокортикоидов.

Б. Злокачественная артериальная гипертония. При быстро развивающейся или злокачественной артериальной гипертонии очень высокая АРП, обусловленная заболеванием почек, служит причиной повышения уровня альдостерона. Гиперальдостеронизм при злокачественной артериальной гипертонии часто сопровождается гипокалиемией.

В. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Уровень кортизола в сыворотке в 1000 раз превышает уровень альдостерона. При этом кортизол связывается с рецепторами минералокортикоидов в почках так же эффективно, как альдостерон. В норме минералокортикоидные рецепторы «защищены» от кортизола 11бета­ гидроксистероиддегидрогеназой. Этот фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов и превращает кортизол в кортизон, не обладающий минералокортикоидной активностью. При недостаточности 11бета­

74

гидроксистероиддегидрогеназы из­за связывания избытка кортизола с рецепторами минералокортикоидов развивается синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Наследственная форма синдрома, проявляющаяся тяжелой артериальной гипертонией и гипокалиемией, была впервые обнаружена у детей, а позднее — и у взрослых. Диагноз подтверждается высоким отношением тетрагидрокортизола (метаболит кортизола) к тетрагидрокортизону (метаболит кортизона) в моче. Приобретенная форма синдрома может быть обусловлена избыточным потреблением лакрицы (присутствующая в ней глициризиновая кислота ингибирует 11бета­гидроксистероиддегидрогеназу).

Г. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 11бета­гидроксилазы или 17альфа­гидроксилазы. Оба дефекта обусловливают снижение продукции кортизола. Это приводит к компенсаторному усилению секреции АКТГ, который стимулирует биосинтез слабых минералокортикоидов (кортикостерона, 11­гидроксикортикостерона) в клетках пучковой зоны. Секреторная функция этих клеток контролируется АКТГ, а не ангиотензином II. При недостаточности 11бета­гидроксилазы артериальная гипертония и гипокалиемия сопровождаются вирилизацией, а при недостаточности 17альфа­гидроксилазы — первичной аменореей у женщин и евнухоидизмом или псевдогермафродитизмом у мужчин (вследствие снижения продукции половых гормонов, характерной для недостаточности этого фермента). Для лечения недостаточности 11бета­гидроксилазы или 17альфа­гидроксилазы назначают низкие дозы дексаметазона. При недостаточности 17альфа­гидроксилазы к дексаметазонудобавляют андрогены или эстрогены.

Д. Синдром Лиддла. Это редкое семейное заболевание, характеризующееся артериальной гипертонией и гипокалиемическим алкалозом без гиперсекреции минералокортикоидов. У большинства больных АРП и уровень альдостерона снижены. Основные метаболические нарушения: повышение реабсорбции натрия и усиление секреции калия в дистальных почечных канальцах. Артериальная гипертония и гипокалиемия уменьшаются при лечении триамтереном (100—300 мг/сут внутрь в дробных дозах), влияющим на транспорт натрия и калия в дистальных отделах нефрона. Лечение спиронолактоном неэффективно.

Е. Артериальная гипертония с низкой АРП. Примерно у 30% больных гипертонической болезнью АРП снижена, а уровень альдостерона в сыворотке нормальный. Спонтанная гипокалиемия наблюдается только у очень небольшого числа таких больных.

Ж. Реноваскулярная артериальная гипертония (артериальная гипертония с высокой АРП).

Гиперальдостеронизм и гипокалиемия, обусловленные избыточной секрецией ренина, отмечаются далеко не всегда. У большинства таких больных АРП в периферических сосудах в пределах нормы или слегка повышена. В тяжелых случаях, когда АРП на периферии значительно возрастает, могут наблюдаться гиперальдостеронизм и гипокалиемия.

З. Прием минералокортикоидов. Передозировка флудрокортизона (его иногда назначают при ортостатической гипотонии) или постоянное применение аэрозолей, содержащих флупреднизолон (при хроническом рините), могут вызывать артериальную гипертонию и гипокалиемию. АРП и уровень альдостерона при этом снижаются.

Вторичный гиперальдостеронизм

XVIII. Этиология и патогенез. Гиперальдостеронизм, обусловленный чрезмерной стимуляцией коры надпочечников, вызванной активацией ренин­ангиотензиновой системы, встречается при разных заболеваниях. Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Наиболее частые причины усиления секреции ренина:

А. Потеря натрия (ограничение NaCl в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии).

Б. Уменьшение ОЦК (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность).

В. Очень высокие уровни АРП и альдостерона наблюдаются у здоровых женщин при беременности, особенно во II и в III триместрах.

Г. Чрезмерное потребление калия может непосредственно стимулировать секрецию альдостерона.

Д. В редких случаях встречается спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Бартера или ренинсекретирующих опухолях).

XIX. Синдром Бартера

А. Патогенез. Основное нарушение при синдроме Бартера — снижение реабсорбции хлорида в толстом восходящем колене петли Генле. Снижение реабсорбции хлорида и, соответственно, натрия в петле Генле увеличивает поступление натрия в дистальный отдел нефрона и усиливает натрий­калиевый обмен в этом отделе. В результате увеличивается секреция калия в дистальном извитом канальце. Возникающая гипокалиемия стимулирует образование простагландина E2 почечными клетками и простагландина I2 эндотелиальными клетками. Длительная стимуляция секреции ренина этими простагландинами приводит к гиперплазии юкстагломерулярного аппарата; развивается гиперренинемия и повышается уровень ангиотензина II в крови. Однако стимулирующее действие ангиотензина II на кору надпочечников нивелируется гипокалиемией, поэтому уровень альдостерона при синдроме Бартера повышается умеренно. Вазопрессорному эффекту избытка ангиотензина II противодействует высокий уровень простагландина I2; в результате АД остается нормальным.

Б. Клиническая картина. Характерные признаки синдрома Бартера: повышение экскреции калия с мочой, гипокалиемический алкалоз, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, нормальное АД. Эти признаки позволяют установить диагноз синдрома Бартера у больных без отеков, если исключены потери калия и хлорида через ЖКТ и прием слабительных и диуретиков. Иногда потеря калия осложняется гипомагниемией.

В. Лечение

1. Для устранения гипокалиемии назначают спиронолактон внутрь в дозе 100—300 мг/сут или амилорид либо комбинацию этих препаратов. Если гипокалиемия сохраняется, может потребоваться диета с низким содержанием

NaCl.

75

2.Для коррекции гиперренинемии и гиперальдостеронизма применяют ингибиторы простагландинсинтетазы, которые тормозят образование простагландинов I2 и E2 и тем самым снижают секрецию ренина и альдостерона. Назначают внутрь индометацин в дозе 1—2 мг/кг/сут, ибупрофен в дозе 400—1200 мг/сут или аспирин в дозе 600— 3000 мг/сут.

3.При гипомагниемии назначают препараты магния (по 10—20 мэкв/сут). Устранение гипомагниемии способствует нормализации уровня калия.

Гипоальдостеронизм

XX. Общие сведения. Гипорениновый гипоальдостеронизм обычно встречается при легкой или умеренной почечной недостаточности, особенно у пожилых больных с гиперкалиемией и чаще всего бывает обусловлен диабетической нефропатией, реже — интерстициальными нефропатиями. Другая возможная причина гипоренинового гипоальдостеронизма — различные дефекты синтеза и секреции ренина: нарушение превращения неактивного ренина

вактивный, разрушение юкстагломерулярного аппарата, дефекты симпатической иннервации почек, хроническое увеличение ОЦК. Предполагают, что нарушения синтеза и секреции ренина могут сочетаться с дефектами клубочковой зоны коры надпочечников, так как у многих больных уровень альдостерона не соответствует имеющейся гиперкалиемии.

А. Диагностика. Проводят ортостатическую пробу с фуросемидом. Методика: определяют базальные уровни АРП и альдостерона; дают 60 мг фуросемида внутрь; больного отпускают на 2 ч; вновь определяют уровни АРП и альдостерона (см. также приложение А, п. XVIII). Если эти показатели не возросли, устанавливают диагноз гипоренинового гипоальдостеронизма.

Б. Лечение. Показание для лечения — тяжелая гиперкалиемия. Выбор лечения зависит от величины АД у больного. При гипоальдостеронизме, сопровождающемся артериальной гипертонией, лечение фуросемидом в течение 1 мес устраняет гиперкалиемию и, как правило, нормализует АРП и уровень альдостерона. Если АД понижено или наблюдается ортостатическая гипотония, назначают низкие дозы флудрокортизона внутрь (начиная с 0,05 мг/сут). Иногда приходится применять более высокие дозы, чем при лечении первичной надпочечниковой недостаточности (например, 0,2 мг/сут).

XXI. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Это одна из самых частых причин гипоальдостеронизма.

XXII. Гипоальдостеронизм как осложнение лечения гепарином. Гепарин, особенно при длительном введении,

подавляет секрецию альдостерона (вероятно, за счет непосредственного действия на клубочковую зону коры надпочечников) и вызывает гиперкалиемию.

XXIII. Преходящий гипоальдостеронизм после односторонней адреналэктомии. Это состояние часто развивается после удаления надпочечника, пораженного альдостеромой. Риск этого осложнения существенно уменьшается, если перед операцией проводят лечение спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь). Спиронолактон частично восстанавливает функциональную активность угнетенной ренин­ангиотензиновой системы.

XXIV. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 18­гидроксилазы.

Этот синдром вызван блокадой синтеза альдостерона из 18­гидроксикортикостерона (см. гл. 16, п. III.Д).

А. Клиническая картина. Синдром был впервые выявлен у представителей изолированных кочевых племен, в которых часты близкородственные браки. У одних больных синдром проявляется снижением ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией и шоком, а у других — только бессимптомной гиперкалиемией. У всех больных АРП повышена, секреция ренина в ответ на уменьшение ОЦК усилена.

Б. Диагностика. Диагноз устанавливают по соотношению альдостерона и метаболитов 18­ гидроксикортикостерона. Эта методика доступна лишь специализированным центрам.

XXV. Синдром гиперренинового гипоальдостеронизма. Встречается при тяжелых заболеваниях. Возникает после длительных периодов артериальной гипотонии и проявляется умеренной необъяснимой гиперкалиемией. Уровень кортизола в сыворотке нормальный, тогда как содержание 18­гидроксикортикостерона и альдостерона снижено, что свидетельствует об избирательном поражении клубочковой зоны коры надпочечников.

XXVI. Псевдогипоальдостеронизм. Редкое заболевание, характеризующееся синдромом потери соли. Встречается у грудных детей, иногда проходит без лечения. Причины: резистентность к альдостерону из­за отсутствия или значительного снижения числа рецепторов минералокортикоидов. Приобретенные формы наблюдаются при обструкции мочевых путей и после трансплантации почки. Лечение сводится к возмещению потерь соли и воды.

Литература

1.Aron DC, et al. Cushing's disease. Endocrinol Metab Clin North Am 16:705, 1987.

2.Bretan PN, Jr, Lorig R. Adrenal imaging: Computed tomographic scanning and magnetic resonance imaging. Urol Clin North Am 16:505, 1989.

3.Carpenter PC. Cushing's syndrome: An update of diagnosis and management Mayo Clin Proc 61:49, 1986.

4.Chezmar JL, et al. Adrenal masses: Characterization with T1­weighted MR imaging. Radiology 166:357, 1988.

5.Connell JMC, et al. Dexamethasone­suppressible hyperaldosteronism. Hypertension 8:669, 1986.

6.Doppman JL, et al. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome: Localization studies in 28 patients. Radiology 172:115, 1989.

7.Doppman JL, et al. Macronodular adrenal hyperplasia in Cushing disease. Radiology 166:347, 1988.

8.Findling JW, et al. Selective hypoaldosteronism due to an endogenous impairment in angiotensin II production. N Engl J Med 316:1632, 1987.

9.Findling JW, Tyrrell JB. Occult ectopic secretion of corticotropin. Arc Intern Med 146:929, 1986.

76

10.Funder JW, et al. Mineralocorticoid action: Target tissue specificity is enzyme, not receptor, mediated. Science 242:583, 1988.

11.Ganguly A. Glucocorticoid­suppressible hyperaldosteronism: An update. A J Med 88:321, 1990.

12.Hermus AR, et al. Responsivity of adrenocorticotropin to corticotropin releasing hormone and lack of suppressibility by dexamethasone are related phenomena in Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 62:634, 1986.

13.Howlett TA, et al. Diagnosis and management of ACTH­dependent Cushing's syndrome: Comparison of the features in ectopic and pituitary ACTH production. Clin Endocrinol (Oxf) 24:699, 1986.

14.Irony I, et al. Correctable subsets of primary aldosteronism. Am J Hypertens 3:576, 1990.

15.Kalin MF, et al. Hyporeninemic hypoaldosteronism associated with acquired immune deficiency syndrome. Am J Med 82:1035, 1987.

16.Kaye TB, Crapo L. The Cushing syndrome: An update on diagnostic tests. Ann Intern Med 112:435, 1990.

17.Kokko JP. Primary acquired hypoaldosteronism. Kidney Int 27:690, 1985.

18.Landolt AM, et al. Corticotropin­releasing factor­test used with bilateral simultaneous inferior petrosal sinus blood sampling for the diagnosis o pituitary­dependent Cushing's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 25:687, 1986.

19.Mampalam TJ, et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing disease. Ann Intern Med 109:487, 1988.

20.McCance DR, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling as a routine procedure in ACTH­dependent Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 30:157, 1989.

21.Newhouse JH. MRI of the adrenal gland. Urol Radiol 12:1—6, 1990.

22.Nieman LK, et al. The ovine corticotropin­releasing hormone stimulation test and the dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of Cushing's syndrome. Ann Intern Med 105:862, 1986.

23.Nieman LK, et al. The ovine corticotropin­releasing hormone (CRH) stimulation test is superior to the human CRH stimulation test for the diagnosis of Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 69:165, 1989.

24.Oldfield EH, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing's syndrome. N Engl J Med 325:897, 1991.

25.Phelps KR, et al. Pathophysiology of the syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism. Metabolism 29:186, 1980.

26.Quinn SJ, Williams GH. Regulation of aldosterone secretion. Annu Rev Physiol 50:409, 1988.

27.Stewart PM, et al. Mineralocorticoid activity of liquorice: 11­beta hydroxysteroid dehydrogenase deficiency comes of age. Lancet ii:821, 1987.

28.Ulick S, et al. Pathogenesis of the type 2 variant of the syndrome of apparent mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab 70:200, 1990.

29.Zipser RD, et al. Hyperreninemic hypoaldosteronism in the critically ill. J Clin Endocrinol Metab 53:867, 1981.

***********************************

77

Глава 13. Феохромоцитома

Д. Моррис, Д. Сауэрс

I. Эпидемиология. Феохромоцитома — одна из причин артериальной гипертонии; эта опухоль встречается примерно у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим АД и поддается хирургическому лечению. Нередко феохромоцитома остается невыявленной; в таких случаях высок риск тяжелых сердечно­сосудистых нарушений (вплоть до смертельного исхода). Как правило, феохромоцитома — доброкачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы. В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников, в 8% — в аортальном поясничном параганглии. Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: менее чем в 2% случаев — в брюшной и грудной полости и менее чем в 0,1% случаев — в области шеи. Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы; обычно они располагаются в области левого предсердия. Феохромоцитома может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто — между 20 и 40 годами. Частота феохромоцитом у взрослых мужчин и женщин одинакова, тогда как среди больных детей 60% — мальчики. Множественные опухоли (как надпочечниковые, так и вненадпочечниковые) у детей обнаруживаются чаще, чем у взрослых (соответственно в 35 и 8% случаев). Примерно в 10% случаев заболевание имеет наследственный характер, причем более чем у 70% больных выявляются двусторонние опухоли. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом; как правило, злокачественные феохромоцитомы локализуются вне надпочечников и секретируют дофамин.

II. Патогенез. Чаще всего феохромоцитома — инкапсулированная, хорошо васкуляризованная опухоль диаметром около 5 см и весом менее 70 г (см. рис. 13.1). Однако встречаются феохромоцитомы как меньших, так и гораздо больших размеров. Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Как правило, феохромоцитома секретирует как адреналин, так и норадреналин, но преимущественно норадреналин. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин или (реже) только адреналин. Очень редко преобладающим катехоламином является дофамин. Кроме катехоламинов феохромоцитома может продуцировать серотонин, АКТГ, ВИП, соматостатин, опиоидные пептиды, альфа­МСГ, кальцитонин, ПТГ­подобные пептиды и нейропептид Y (сильный вазоконстриктор). Многообразные эффекты этих веществ могут затруднять диагноз.

III. Клиническая картина. Клинические проявления феохромоцитомы перечислены в табл. 13.1. Чаще всего наблюдаются артериальная гипертония или гипертонические кризы, головная боль, сердцебиение и потливость. Поскольку симптомы определяются эффектами секретируемых веществ, заболевание может иметь крайне разнообразные проявления.

А. Приступы (катехоламиновые кризы). Приступы могут быть редкими (раз в несколько месяцев) или очень частыми (до 24—30 раз в сутки). Примерно у 75% больных приступы случаются не реже одного раза в неделю. Со временем приступы случаются все чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее 1 ч, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Как правило, приступы развиваются быстро, а проходят медленно. Для приступов характерны одни и те же симптомы: чаще всего в начале приступа ощущаются сердцебиение и нехватка воздуха. Опосредуемый альфа­адренорецепторами спазм периферических сосудов обусловливает похолодание и влажность кистей и стоп, а также бледность лица. Возрастание сердечного выброса (бета­адреностимуляция) и сужение сосудов приводят к резкому повышению АД. Уменьшение теплопотерь и ускорение обмена могут вызывать лихорадку или приливы и увеличивать потоотделение. Тяжелые или длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией и судорогами. Часто после приступов остается сильная усталость.

Б. Артериальная гипертония. Почти у 50% больных с феохромоцитомой имеется артериальная гипертония, а у 40—50% наблюдаются гипертонические кризы. Нормальное АД не характерно для катехоламинсекретирующих феохромоцитом и свидетельствует скорее о дофаминсекретирующей семейной опухоли. Если феохромоцитома секретирует преимущественно адреналин, артериальная гипертония может сменяться периодами артериальной гипотонии с обмороками (по­видимому, выбросы больших количеств адреналина вызывают гиперактивацию бета­ адренорецепторов и обусловливают вазодилатацию даже на фоне сокращения внутрисосудистого пространства). Ортостатические изменения АД и ЧСС у нелеченных больных с артериальной гипертонией заставляют заподозрить феохромоцитому. Эти изменения могут быть обусловлены подавлением симпатических рефлексов и уменьшением ОЦК. У больных с феохромоцитомой АД нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами. Бета­адреноблокаторы, гидралазин, гуанетидин и ганглиоблокаторы могут вызвать парадоксальное повышение АД.

В. Жалобы. 70% больных с феохромоцитомой и артериальной гипертонией и 90% больных с феохромоцитомой и гипертоническими кризами жалуются на головную боль. Обычно боль пульсирующая, локализуется в лобной или затылочной области, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Потливость наблюдается у 60—70% больных; более выражена на верхней части тела. 51% больных с артериальной гипертонией и 73% больных, страдающих гипертоническими кризами, жалуются на сердцебиение (при этом тахикардия может отсутствовать). Обычны жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запоры. Иногда наблюдаются ишемический колит, кишечная непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчнокаменной болезни (причина не выяснена). Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.

Г. Особые клинические проявления феохромоцитомы

78

1.Если опухоль локализована в стенке мочевого пузыря, мочеиспускание может вызывать приступы. Они часто сопровождаются безболезненной гематурией, сердцебиением, головной болью, тошнотой и повышением АД.

2.У женщин феохромоцитома может проявляться приливами. У беременных феохромоцитома иногда имитирует эклампсию, преэклампсию или разрыв матки.

3.У детей с феохромоцитомой обычно имеется артериальная гипертония (более чем в 90% случаев). Примерно у 25% больных детей отмечаются полиурия, полидипсия (связанные с глюкозурией) и судороги. Тяжелое осложнение феохромоцитомы у детей — задержка роста. Чаще, чем у взрослых, наблюдаются потеря веса, вазомоторные нарушения, нарушения зрения, потливость, тошнота и рвота.

Д. Физикальное исследование. Больные с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные; АД повышено. У больных имеется чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности — холодные и влажные. Из­за постоянного спазма сосудов и снижения ОЦК могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия. Пальпация объемного образования, обнаруженного в области шеи или в брюшной полости, может

вызвать приступ. У 40% больных с артериальной гипертонией имеется гипертоническая ретинопатия 1­й или 2­ й степени, у 53% — 3­й или 4­й степени. После удаления опухоли и нормализации АД состояние глазного дна почти всегда улучшается.

Е. Биохимические сдвиги и изменения ЭКГ. Повышение уровня катехоламинов может значительно усиливать обмен веществ, вызывать гипергликемию и увеличивать концентрацию свободных жирных кислот. У большинства больных имеется гиповолемия. При сопутствующих эндокринных нарушениях могут изменяться уровни кортизола, кальция, фосфора и ПТГ. Изменения ЭКГ разнообразны, неспецифичны и имеют временный характер, проявляясь лишь во время приступов.

Ж. Провоцирующие факторы

1.Приступы могут быть вызваны давлением на область локализации опухоли, психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, пробой Вальсальвы, гипервентиляцией, мочеиспусканием и натуживанием при дефекации. Провоцировать приступы могут некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами.

2.Наблюдали приступы после приема бета­адреноблокаторов, гидралазина, никотина, трициклических антидепрессантов, морфина, петидина, налоксона, метоклопрамида, дроперидола, производных фенотиазина. У некоторых больных приступы провоцировались глюкагоном, АКТГ и тиролиберином.

IV. Феохромоцитома, синдромы МЭН и сопутствующие опухоли. Примерно в 10% случаев феохромоцитома является семейным заболеванием и наследуется аутосомно­доминантно. Феохромоцитомы и сопутствующие опухоли щитовидной железы и нервной ткани имеют нейроэктодермальное происхождение, о чем свидетельствует наличие во всех этих опухолях нейрон­специфической енолазы. По­видимому, возникновение таких опухолей обусловлено нарушениями пролиферации и дифференцировки клеток нервного гребня.

А. МЭН типа IIa. Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10­й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

Б. МЭН типа IIb. Компоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, невромы слизистых, утолщение роговичных нервов, ганглионевромы ЖКТ; нередко марфаноподобная внешность.

В. Другие сопутствующие синдромы. У 5% больных с феохромоцитомой имеется нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Описано сочетание феохромоцитомы, нейрофиброматоза и соматостатинсодержащей карциноидной опухоли двенадцатиперстной кишки. Наблюдали сочетание феохромоцитомы с болезнью Гиппеля—Линдау (ретиноцеребеллярным гемангиобластоматозом) и акромегалией.

V. Дифференциальная диагностика. Феохромоцитому называют «великой притворщицей», поскольку ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны и могут имитировать около сотни разных заболеваний. Некоторые из них также сопровождаются повышением уровня катехоламинов, поэтому дифференциальная диагностика затруднена. Для постановки правильного диагноза всегда требуются лабораторные исследования. Заболевания, с которыми приходится дифференцировать феохромоцитому, перечислены в табл. 13.2.

VI. Показания к обследованию. Обследовать необходимо всех больных с тяжелой стойкой артериальной гипертонией и больных с артериальной гипертонией с кризовым течением, особенно если обычное лечение неэффективно. В обследовании также нуждаются больные с иными симптомами феохромоцитомы. К другим показаниям относятся:

А. Любая форма артериальной гипертонии у детей.

Б. Сахарный диабет или повышенный обмен веществ на фоне артериальной гипертонии.

В. Наличие МЭН типа IIa или МЭН типа IIb, а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и нарушения АД отсутствуют.

Г. Приступы, сопровождающиеся повышением АД во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования.

Д. Повышение АД после назначения бета­адреноблокаторов, гидралазина, гуанетидина или ганглиоблокаторов. Е. Изменения ЭКГ или лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов

вкрови.

Ж. Необъяснимая лихорадка.

З. Новообразование в области надпочечников, выявленное при рентгенографии, КТ или МРТ.

79

VII. Лабораторная диагностика. Основной критерий диагноза феохромоцитомы — повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме.

А. Самая надежная и доступная проба — определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина — биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен. Можно определять общую концентрацию метанефринов и в разовой порции мочи; этот анализ особенно информативен, когда исследуют мочу, полученную сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут быть получены у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.

Б. Для подтверждения диагноза феохромоцитомы у больных с повышенным уровнем метанефринов или ванилилминдальной кислоты (конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина) определяют общую концентрацию свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче. Для дифференциальной диагностики целесообразно определять отдельные катехоламины, особенно в тех случаях, когда опухоль секретирует только адреналин или только дофамин.

В. Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в моче — простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Многие лекарственные средства и пищевые продукты влияют на результат этого анализа.

Г. В последнее время для подтверждения диагноза феохромоцитомы измеряют уровень катехоламинов в плазме. В периферическую вену устанавливают постоянный катетер; перед взятием крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Необходимо помнить, что уровень катехоламинов может повышаться и в отсутствие феохромоцитомы при тревожных состояниях, уменьшении ОЦК, ацидозе, артериальной гипотонии, гипоксии, физической нагрузке, курении, почечной недостаточности, повышенном ВЧД, ожирении, а также на фоне лечения леводофой, метилдофой, гистамином, глюкагоном.

Д. Супрессивные и провокационные пробы

1.Супрессивная проба с клонидином позволяет отличить феохромоцитому от гипертонической болезни у лиц с повышенным уровнем норадреналина. Больному дают 0,3 мг клонидина внутрь; кровь берут до приема препарата и через 3 ч. У больных с феохромоцитомой уровень норадреналина не изменяется, а при гипертонической болезни — снижается. Проба может давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты.

2.Супрессивная проба с пентолонием — блокатором передачи нервных импульсов на преганглионарном уровне. Пентолония тартрат в дозе 2,5 мг значительно снижает уровень катехоламинов у здоровых людей и у больных без феохромоцитомы. При феохромоцитоме уровень катехоламинов не изменяется, поскольку эта опухоль лишена преганглионарной иннервации.

3.Для провокации приступа используют глюкагон или гистамин, но это сопряжено с опасными побочными эффектами и может вызвать гипертонический криз. Обе провокационные пробы могут давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. На случай гипертонического криза надо иметь наготове фентоламин (вводят в/в по 2,5 мг каждые 5 мин).

VIII. Установление локализации опухоли. Если диагноз феохромоцитомы по данным физикального и лабораторного исследований установлен, необходимо визуализировать опухоль.

А. КТ позволяет выявить до 95% феохромоцитом, если размер опухоли при локализации в надпочечниках 1 см, а при вненадпочечниковой локализации в брюшной полости 2 см (см. рис. 13.2А). КТ дает надежные результаты и при выявлении опухолей в грудной полости, но менее информативна при локализации опухоли в области шеи. Сначала проводят бесконтрастную КТ, но если опухоль выявить не удается, обследование повторяют с контрастными веществами (их вводят в/в либо дают внутрь). Перед введением контрастного вещества следует провести медикаментозную профилактику приступа, а во время процедуры необходимо внимательно следить за состоянием больного.

Б. Сцинтиграфия с мета­131I­бензилгуанидином или мета­123I­бензилгуанидином — чувствительный и специфичный метод визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом (см. рис. 13.2Б). Пока это исследование выполняют лишь в отдельных клиниках, но в будущем оно может стать методом массового обследования. Вместе с тем в настоящее время до 15% опухолей не удается выявить этим методом, а злокачественные феохромоцитомы накапливают мета­131I­бензилгуанидин или мета­123I­бензилгуанидин лишь в 50% случаев.

В. МРТ также используют для визуализации феохромоцитомы. Хотя разрешающая способность МРТ ниже, чем КТ, на T2­взвешенных томограммах удается отличать феохромоцитомы от других опухолей надпочечников. Лишь изредка другие доброкачественные новообразования надпочечников имитируют феохромоцитому на T2­взвешенных томограммах.

Г. Определение концентраций катехоламинов в надпочечниковых венах помогает выяснить локализацию опухоли, если это не удалось сделать другими методами. Однако это исследование выполняют лишь в немногих центрах.

IX. Медикаментозное лечение. Самый надежный способ лечения феохромоцитомы — ее удаление. Однако перед операцией необходимо стабилизировать АД; как правило, этого удается достичь за несколько дней. Во многих лечебных учреждениях больным со стабильной гемодинамикой непосредственно перед операцией альфа­ адреноблокаторы не назначают. Полная блокада альфа­адренорецепторов противопоказана, поскольку хирург лишается возможности найти опухоль по реакции АД на пальпацию.

А. Неотложное медикаментозное лечение. Лечебные мероприятия при наличии феохромоцитомы или при подозрении на феохромоцитому у больных со злокачественной артериальной гипертонией или другими опасными симптомами:

1. Постельный режим; изголовье кровати должно быть приподнято.

80