foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

186

ЛИТЕРАТУРА

Boudewyns P. A., Hyer L. A. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) as treatment for post-traumatic stress disorder (PTSD). Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 185-195.

Boudewyns P. A., Stwertka S. A., HyerL. A., AlbrechtJ. W., SperrE. V. (1993). Eye movement desensitization for PTSD of combat: Atreatment outcome pilot study. Behavior Therapist, 16, 29-33. Bower G. H. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36, 129-148.

CahillS. P., Frueh В. С (1996). Flooding versus eye movement desensitization and reprocessing therapy: Relative efficacy has yet to be investigated (comment on Pitman et al.). Comprehensive Psychiatry, 38, 300-303.

Carlson]. G., Chemtob С M., RusnakK., HedlundN. L., Muraoka M. Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11,3-24.

Chemtob С M., NakashimaJ., Hamada R., Carlson J. (in press). Brief treatment for elementary school children with disaster-related PTSD: A field study. Journal of Clinical Psychology

Chemtob С M., RoitblatH. L., Hamada R. S., Carlson J. G., Twentyman С. Т. (1988). A cognitive action theory of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 2(3), 253-275.

Devilly G.J., Spence S. H. (1999). The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitivebehavior trauma treatment protocol in the amelioration of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157.

Devilly G.J., Spence S. H., Rapee R. M. (1998). Statistical and reliable change with eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma within a veteran population. Behavior Therapy, 29, 435-455.

Eysenck H.J. (1979). The conditioning model of neurosis. Behavioral and Brain Sciences, 2, 155-199. Feske U. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing treatment for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 171-181.

Foa E. В., Kozak M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.

Foa E. 3., Meadows E.A.( 1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Foa E. В., Steketee G., Rothbaum В. О. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20,155-176.

Forbes D., Creamer M., Rycroft P. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing in posttraumatic stress disorder: A pilot study using assessment measures. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 113-120.

Horowitz M.J. (1976). Stress response syndromes. New York: Aronson. Janet P. (1973). L' automatisme psychologique. Paris: Societe Pierre Janet.

Jensen J. A. (1994). An investigation of eye movement desensitization and reprocessing (EMD/R) as a treatment for posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25, 311-325.

fcazdin A. E., Bass D. (1989). Power to detect differences between alternative treatments in comparative psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 138-147.

Lang P-J- (1979). A bioinformational theory of emotional imagery. Psychophysiology, 16, 495-512. lazrove S., Triffleman E., Kite L., McGlashan Т., Rounsaville B. (1998). An open trial of EMDR as treatment for chronic PTSD. American Journal of Orthopsychiatry, 69,601-608.

lohrj. M., Tolin D. E., LilienfeldS. 0. (1998). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing: Implications for behavior therapy. Behavior Therapy, 29, 123-156.

Macklin M. L., MetzgerL.J., Lasko N. В., Berry N.J., OrrS. P., Pitman R. K. (2000). Five-year follow-up study of eye movement desensitization and reprocessing therapy for combat-related posttraumatic stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 41(1), 24-27.

Mahoney M.J. (1978). Experimental methods and outcome evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 660-672.

Marcus S. V., Marquis P., Sakai C. (1997). Controlled study of treatment of PTSD using EMDR in an HMO setting. Psychotherapy, 34, 307-315.

Montgomery R. W., Ayllon T. (1994). Eye movement desensitization across subjects: Subjective and physiological measures of treatment efficacy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 217-230.

PiagetJ. (1950). The psychology of intelligence. New York: Harcourt, Brace World.

Pitman R. K., OrrS. P., Altman В., Longpre R. E., Poire R. E., Macklin M. L. (1996). Emotional processing during eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy of Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 37, 419-429.

Renfrey G., Spates С R. (1994). Eye movement desensitization: A partial dismantling study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 231-239.

Rothbaum В. О. (1997). A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 317-334.

Scheck M. M., SchaefferJ. A., Gillette C. (1998). Brief psychological intervention with traumatized young women: The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Traumatic Stress, 11,25-44.

Shapiro F. (1989). Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 211-217.

Shapiro F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York: Guilford Press.

Shapiro F. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Evaluation of controlled PTSD research. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 209-218.

Shapiro F. (1999). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) and the anxiety disorders: Clinical and research implications of an integrated psychotherapy treatment. Journal of Anxiety Disorders, 13,35-67.

Silvers. M., Brooks A., ObenchainJ. (1995). Treatment of Vietnam War veterans with PTSD: A comparison of eye movement desensitization and reprocessing, biofeedback, and relaxation training. Journal of Traumatic Stress, 8, 337-342.

188

SpectorJ., Read J. (1999). The current status or eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Clinical Psychology and Psychotherapy, 6,165-174.

van derKolk B. A. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobio-logy of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1, 253-265.

Vaughan K., Armstrong M.S., GoldR., O'Connor N.Jenneke W., Tamer N. (1994). A trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied muscle relaxation in posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 283-291.

Wilson D. L., Silver S. M., Covi W. G., Foster S. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing: Effectiveness and autonomic correlates. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 219-229.

Wilson S. A., Becker L. A., Tinker R. H. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63,928-937.

Wilson S. A., Becker L. A., Tinker R. H. (1997). Fifteen-month follow-up of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for posttraumatic stress and psychological trauma. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65,1047-1056.

8

Групповая терапия

Дэвид У.Фой, Ширли М. Глинн, Паула П. Шнурр, Мэри К. Янковски, Мелисса С. Ваттенберг, Даниэл С. Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман Цель этой главы — представить критический обзор современных групп-терапевтических подходов

к лечению хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В начале рассмотрена история групповой терапии ПТСР, а затем кратко изложена дискуссия между тремя наиболее распространенными групп-терапевтическими подходами. Подробно описаны исследования, служащие эмпирическим подтверждением эффективности использования групповой терапии ПТСР; отмечены показания и противопоказания применения групповой терапии в лечении отдельных случаев; обозначены перспективы будущих исследований.

Возможно, не является простым совпадением тот факт, что групповая терапия заняла первые позиции среди методов лечения ПТСР в эпоху, когда диагноз ПТСР был признан психиатрическим и когда в 70-е годы произошло бурное развитие различного рода групптерапевтических методов и методов самолечения (см. напр.: Horowitz, Solomon, 1975). В большинстве случаев использование групп-терапевтических методов для ПТСР основывается на очевидной необходимости контакта с другими людьми во время терапевтической работы, когда механизмы совладания с травмой вызывают чувства изоляции, отчуждения и бесчувствия (Allen, Bloom, 1994). По-видимому, групповое воздействие больше подходит даже для таких групп, как ветераны вьетнамской войны или жертвы сексуального насилия, которые ощущают, Что они выброшены из социума, или даже осуждают и обвиняют себя за то,

что с ними случилось. Более того, не удивительно, что для тех индивидов которые испытывают отчуждение от социума, групповые интервенции изначально способствуют принятию моделей «выживший помогает другому» или «братья и сестры». В таких группах фасилитатор имеет такой же травматический опыт, что и члены группы (Lifton, 1973; Shatan, 1973). Эти интервенции делают акцент на взаимных обязательствах. Движение ветеранских групп общения «rap groups» и создание службы VA Readjustment Counseling Service, в которую ветераны нанимаются для сопровождения и помощи другим ветеранам вне традиционного госпитального лечения, являются выражением сути групп-терапевтических подходов.

Хотя неформальные группы общения исторически занимают существенное место в развитии групп-терапевтических методов лечения ПТСР, однако не существует установленных эмпирических исследований, которые могли бы быть формальными доказательствами эффективности этих групп в восстановлении после травматических событий. Однако в течение последних 20 лет профессионалы в области психического здоровья, имеющие различные теоретические ориентации, выделили и исследовали большое количество типичных групповых методов для лечения ПТСР. В отличие от групп общения эти методы придерживаются более ясного описания сходств и различий между терапевтом и клиентом и предназначены для членов группы, которые имеют сходную психиатрическую симптоматику и прошли тщательную диагностику. Некоторые авторы считают, что эти методы предназначены в особенности для хронических форм ПТСР (Walker, Nash, 1981).

С теоретической точки зрения групповые подходы можно классифицировать как «поддерживающие», «психодинамические» и «когнитивно-бихе-виоральные». Хотя они могут расходиться в формулировании этиологии симптомов и технических средствах, эти подходы имеют определенные черты сходства: (1) гомогенный состав членов группы для одного типа травмы (например, ветераны или жертвы сексуального нападения); признание травматического воздействия; (3) нормализация травматических реакций; (4) участие других членов группы со сходной травматической историей в рассеивании убеждения, что терапевт не может оказать помощь пострадавшим, потому что он не имеет подобного травматического опыта; и (5) принятие неосуждающей позиции по отношению к поведению пострадавшего во время травматического события. Применение этих принципов усиливает психологическую безопасность, доверительную и надежную терапевтическую среду.

Для каждого из трех типов группового воздействия высоко оценивается теоретический вклад принципов группового процесса, предложенный Яломом (Yalom, 1975) (например, важность постепенно возрастающей надежды). Тем не менее необходимо высказать утверждение, что ни один из этих подходов не является в строгом смысле «процесс-ориентированным»>

т е. нельзя считать, что основной активно воздействующий элемент этих видов терапии является суммарным выражением первичной семейной группы или интенсивного аффекта членов группы в связи с их взаимоотношениями. Для того, чтобы показать, как организованы групптерапевтические методы, и обратиться к травматическому опыту членов группы, необходимо провести различие между «покрывающими» и «вскрывающими» методами. Поддерживающие группы представляют «покрывающий» подход, в котором основное внимание уделяется текущим жизненным вопросам, в то время как психодинамический и когнитивно-бихевиоральный подходы направлены на то, чтобы члены группы прямо обратились к «травматическому опыту и воспоминаниям» (например, «вскрытие» травмы). Действительно, современные психодинамические и когнитивно-бихевиоральные групповые способы лечения часто описываются как «травма-фокусированные» группы, основной чертой которых является рассказ о травматическом событии. Скорее всего, любые сфокусированные на травме группы функционируют как «закрытые», не принимающие других членов группы, в то время как поддерживающие группы работают в «открытом» формате, при котором новые члены группы могут присоединяться после того, как группа начала свою работу. Некоторые клиницисты убеждены, что более подходящей является комбинация подходов, подобранная к специфике индивидуальной фазы расстройства и к клиническому статусу (см., напр.: Herman, 1992).

ОПИСАНИЕ ТЕХНИК

В этом разделе приводится краткое описание трех видов групповых техник психотерапевтической работы: поддерживающей групповой терапии, психодинамической групповой терапии и когнитивно-бихевиоральной групповой терапии.

Поддерживающая групповая терапия

Несмотря на различия в целях и теоретической ориентации, группы поддерживающего типа имеют «семейное сходство», которое характеризуется некими определенными особенностями. В отличие от терапий «вскрывающего» типа, поддерживающая групповая терапия очень мало уделяет внимание деталям травматических событий, хотя признает влияние травмы. Терапевтические интервенции направлены на работу с аффектами, имеющими не столь острую интенсивность (например, фрустрация, печаль, счастье, боль), ослабляя более сильные аффекты, которые могут стать слишком интенсивными (например, гнев, ужас). Хотя поддерживающая терапия может

192

включать структурирование материала, но целью такой информации обычно является повышение уровня комфорта группы, иначе содержание травматического события используется в тренинге когнитивно-бихевиоральных навыков и в образовательных группах. Обычно требования к клиенту минимальны, домашние задания очень малы или вовсе не даются, также не проверяется степень усвоения материала. Поддерживающие группы создаются для формирования чувства межличностного комфорта и удерживают перенос на минимальном, необходимом для участия в группе уровне.

В отличие от психотерапии прямого обращения к травме, вскрывающей травму терапии и терапии формирования навыков поддерживающая групповая терапия создает контекст, который ориентирует участников на непосредственное совладание с травмой. У индивидов с ПТСР борьба

снавязчивостями, избеганием, симптомами «эмоционального онемения» и гипервозбуждением может разрушать повседневную жизнь. Со временем этот разрыв, вызванный прошлой травмой, может наложиться на текущие жизненные обстоятельства и вести к нарушениям функционирования. Обладая множеством присущих групповой терапии факторов (Yalom, 1975), поддерживающая терапия мобилизует силу и компетентность членов группы для того, чтобы редуцировать или контролировать влияние симптомов и вызванных травмой аттитюдов тогда, когда они воздействуют на социальное, эмоциональное, профессиональное функционирование, на отдых и здоровье.

«Поддерживающий» является общим термином для большого количества различных групповых подходов, которые концентрируют свое внимание на текущих жизненных вопросах и проблемах. Поддерживающие группы могут быть созданы в рамках клинического или более свободного сеттинга, чтобы вызвать у членов группы чувство общности, противостоящее обстоятельствам и хроническим условиям изоляции. В соответствии с ПТСР-программами поддерживающие группы могут создаваться как первичная «вводная» терапия, готовящая пациентов к последующей терапии, или как поддержка другого вида терапии (например, индивидуальная и групповая работа

стравмой или формирование навыков). В интенсивных ПТСР-программах для амбулаторных пациентов, для полуамбулаторных пациентов или для пациентов, находящихся в стационаре, эта работа часто является «клеем», который скрепляет все виды лечения, обеспечивая сцепление, увеличивающее комфорт пациентов в рамках других видов психотерапии, предъявляющих большие ожидания к пациенту.

Психодинамическая групповая терапия

Цель психодинамической групповой терапии ПТСР — дать каждому пациенту, пережившему травму, новое понимание того, что значила для него травма и реакции на нее, а также помочь пациенту не уклоняться от вопросов*

193

которые поставлены перед ним травматическим опытом. С точки зрения психодинамического психотерапевтического подхода ключевым терапевтическим компонентом является прояснение представления о себе и о других людях, вовлеченных в реакцию на травматическое событие. Такое прояснение может происходить в форме когнитивной оценки внутреннего диалога о значении травматического события, «извлеченного урока» или личностных смыслов, присвоенных травматическому событию или его аспектам. В этот процесс входит проработка сознательных и бессознательных я-концепций, связанных со слабой и сильной я-репрезентациями, появление которых вызвано травмой, в то время как эти я-концепции имеют отношение к актуальным конфликтам в «я» и связаны с я-репрезентациями раннего периода развития. Прояснение часто возникающих убеждений о значении травмы для индивида может быть столь же важным, как и прохождение группового терапевтического лечения, при котором дискуссия о травматическом опыте проходит в безопасной обстановке.

Эффективная терапия интегрирует точный рассказ о травматических событиях с до- и послетравматическими вопросами, которые являются важными компонентами истории пациента. Последние могут включать реакцию семьи или значимых других, а также вопросы, касающиеся социального окружения травматического события. Фундаментальным требованием психодинамического подхода является оптимальная степень аффективной вовлеченности, которая постоянно отслеживается для того, чтобы контролировать появление у пациента чувства захваченности и снизить риск быстрого появления диссоциативных реакций. Эта аффективная вовлеченность обычно проходит путь к успокоению — «спокойствию после бури» — через чувство тревоги, предшествующего рассказу о травматическом инциденте, тревогу или/и слезы боли во время рассказа, в результате терапевтического процесса обычно происходит консолидация всех этих чувств. В психодинамическом подходе болезненные аффекты часто возвращают пациента к иррациональному взгляду на себя и других. Эти иррациональные точки зрения нередко включают потребность в омнипотентном контроле (чувстве всемогущества), убеждение, что предательство неизбежно, что травма происходит только по понятной и позитивной причине и что избегание сильных чувств является необходимой или позитивной стратегией.

Когнитивно-бихевиоральная групповая терапия

Изначальной целью когнитивно-бихевиоральной групповой терапии является прямое ослабление симптомов ПТСР или увеличение у членов группы степени контроля над хроническими симптомами. Улучшение самоконтроля и качества жизни у тех, чьи жизни контролируются их

симптомами,

7-7065

194

как и быстрое снятие симптомов, кажутся в равной мере важными задачами Подчеркивая эти цели, необходимо принимать в расчет неподатливую для терапии природу хронического ПТСР, особенно это относится к риску возвращения симптомов через большие промежутки времени. Однако когни-тивно-бихевиоральный подход стремится подвести членов группы к принятию реалистичной задачи — жить более полной жизнью, справляясь с риском периодического возникновения симптомов.

Основное внимание в ходе терапии уделяется использованию систематического, постоянного возвращения к рассказу о травматическом событии и когнитивному рестуктурированию травматического опыта, а также повторению превентивного тренинга для того, чтобы укрепить у членов группы навыки совладания и ресурсы для поддержания контроля над симптомами ПТСР и сопутствующими симптомами (Foy et al., 1997). Когнитивно-бихевиоральная модель групповой терапии травмы может быть построена с учетом идеи развития, т.е. включать важные взаимоотношения и опыт членов группы, имевшие место в течение жизни (дотравматический, травматический и посттравматический жизненные срезы), хотя в момент терапии они являются людьми среднего возраста (Gusman et al., 1996). Таким образом, в когнитив-но-бихевиоральных подходах к групповой терапии может быть акцентирован автобиографический подход, включающий рассказы об индивидуальных историях, представление о членах группы как о беспристрастных свидетелях этого рассказа, поочередное описание значительных событий жизни всеми участниками группы. Кроме того, побуждая каждого члена группы по нескольку раз переживать личный опыт трагических событий и быть свидетелями переживаний других участников группы, когнитивно-бихевиоральный метод синтезирует процесс переработки травмы. И заключительным базовым компонентом когнитивно-бихевиоральной групповой терапии травмы является повторение превентивных навыков. Привлечение внимания к превентивному использованию источников мобилизации для совладания с травмой помогает сохранять достигнутые во время терапии результаты в перерыве между сессиями, а также после завершения терапии.

Различия между психодинамическим и когнитивно-бихевиоральным подходами

Несмотря на то, что психодинамический и когнитивно-бихевиоральный подходы основываются на положении, что нужно работать непосредственно с травмой, тем не менее они различаются в определении целей терапии, ее методов и механизмов. Психодинамическая групповая терапия ориентируется на возрастание внутреннего понимания пострадавшим своего травматического опыта и реакций на него и на придание смысла актуальной жизни. Напротив-

когнитивно-бихевиоральная терапия изначально старается снизить связанные с травмой симптомы или улучшить контроль над ними. Осторожность в пересказывании травматического события и контроль над аффектами типичны для психодинамической терапии, тогда как когнитивнобихевиоральный метод использует длительный, постоянно повторяющийся прямой рассказ о травматическом опыте. Рестуктурирование репрезентации «Я — Другие», вероятнее всего, относится к психодинамической терапии по контрасту с принципами научения и затухания, присущими когнитивно-бихевиоральной теории.

МЕТОД СБОРА ДАННЫХ

Основным методом поиска эмпирических исследований ПТСР был поиск в базе данных PILOT Национального Центра ПТСР в Вермонте. Кроме того, были опрошены члены подкомитета по групповой психотерапии с тем, чтобы они оценили исследования, которые не были идентифицированы. Стандарты для оценки методологического подхода были взяты из работ Каздина и Басса (Kazdin, Bass, 1989) и Фоа и Мидоуз (Foa, Meadows, 1997).

КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В этом разделе приводится краткий обзор клинических данных по групповой терапии для взрослых пациентов с травмой. В обзор не включены исследования отдельных случаев и отчеты об эффективности мультикомпонентных программ для пациентов, проходящих лечение в стационаре, для которых применяются комбинации различных видов групповой терапии. В таблице 8.1 приведены исследования, включенные в обзор, а также информация об отдельных методологических характеристиках и об основных результатах. Как правило, общая Длительность лечения 10-15 сессий с частотой раз в неделю (с разбросом от 6 недель до 1 года) и длительностью сессий от 1,5 до 2 часов. В таблицах 8.2 и 8.3 отражены результаты психотерапии тех исследований, которые содержат количественную оценку результатов. Почти все исследования были проведены на женщинах — жертвах сексуальных злоупотреблений в детстве или во взрослом возрасте; исследований, проведенных на группе мужчин, было обнаружено °чень мало.

Поддерживающая групповая терапия

" таблице 8.1 представлены три исследования (Cryer, Beulter, 1980; Pichter et **•> 1997; Tutty et al., 1993), проведенных для оценки поддерживающей