foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

групповой терапии, на материале работы со взрослыми женщинами, жертвами сексуального злоупотребления в детстве (два исследования) и жертвами домашнего насилия (одно исследование). Длительность лечения измерялась 10-15 сессиями; результаты психотерапии оценивались измерениями уровней самооценки, депрессии и тревожности. Ни в одном из этих исследований не проводилось прямой оценки симптомов ПТСР. Были представлены позитивные результаты. Таблицы 8.2 и 8.3 показывают, что величины эффективности, полученные для основных показателей, имеют высокое сходство во всех трех исследованиях (0,54, 0,60 и 0,66), даже несмотря на то что, фактический результат был различен в каждом исследовании. Преимущество этих исследований поддерживающей терапии состоит в том, что два из них проведены на большой выборке (п = 60 - 115).

Психодинамическая групповая терапия

В таблице 8.1 приведены результаты 5 исследований психодинамической групповой терапии

(Alexander et al., 1989; Carver et al., 1989; Hall et al., 1995; Hazzsrd et al., 1993; Roth et al., 1988),

четыре из которых имеют большую выборку (п = 29 - 78). Во всех пяти исследованиях выборка состояла из женщин — жертв сексуального злоупотребления в детстве. Три исследования были проведены с использованием контрольной группы. Так же, как и в случае с поддерживающей групповой терапией, все исследования психодинамической групповой терапии дают сведения о наличии позитивного эффекта терапии. Длительность лечения была двух вариантов; в двух исследованиях изучалась терапия, состоящая из 10-15 сессий, тогда как в двух других изучалась терапия, длящаяся 1 год. В двух исследованиях проводилась прямая оценка симптомов ПТСР; в трех других исследованиях измерялась депрессия и тревожность.

Таблицы 8.2 и 8.3 демонстрируют, что для трех исследований был проведен подсчет эффекта (- 0,23, — 1,56, и 0,44). Негативные величины, полученные в исследованиях Александера с коллегами (Alexander et al., 1989) и Рот с коллегами (Roth et al., 1988), не означают, что психодинамическая групповая терапия приводит к ухудшению состояния в ходе лечения. В обоих исследованиях были обнаружены значимые различия между начальным статусом лечебной группы и группы листа ожиданий: группа листа ожиданий обнаруживала меньшее число симптомов в обоих случаях. В исследовании Александера с коллегами (1989) значения, измеряющие переживание страха примерно одинаково снизились как для контрольной группы листа ожидания, так и в лечебной группе. В работе Рота с соавт. (1988) приводятся данные для Лечебной группы и для группы листа ожидания через 8 недель — последний сРок, когда проводилась оценка группы листа ожидания.

202

Когнитивно-бихевиоральная групповая терапия

Втаблице 8.1 представлены 6 исследований, оценивающих когнитивно бихевиоральную групповую терапию (Frueh et al., 1996; Lubin et al., 1998; Resick et al., 1988; Resick, Schnicke, 1992; Stauffer, Deblinger, 1996; Zlotnik et al., 1997). В этих исследованиях выявляется некоторая вариативность в исследуемых травматических популяциях. В трех исследованиях в качестве обследуемых выступали взрослые женщины, пережившие сексуальное злоупотребление в детстве. Ветераны, женщины с множественными травмами и матери, дети которых подвергались сексуальному злоупотреблению, были объектами трех других исследований. Хотя размеры выборок в этих исследованиях сравнительно малы (п = 11 - 37), характер результатов аналогичен результатам по двум другим видам групповой психотерапии; т.е. в каждом исследовании продемонстрирован позитивный эффект когнитивно-бихевиоральной групповой терапии в сравнении с контрольной группой, сформированной по листу ожидания (в трех исследованиях), а также при сравнении измеряемых параметров до и после терапии. В данных исследованиях длительность лечения была относительно краткой и колебалась от 6 до 16 сессий. Во всех исследованиях была проведена прямая диагностика ПТСР, причем в 4 исследованиях использовались одинаковые диагностические инструменты, что позволяет сопоставить результаты. В таблицах 8.2 и 8.3 показано, что величины позитивного эффекта колеблются от 0,33 до 1,09, среднее значение по всем шести исследованиям равняется 0,68. Два исследования (Resick et al., 1988; Stauffer, Deblinger, 1996), которые независимо представили данные по симптомам навязчивости и избегания, пришли к сходным результатам, показывая сравнительно большой терапевтический эффект для симптомов избегания.

Сравнение видов групповой терапии

Внастоящее время только в одном исследовании (Resick et al., 1988) проведено сравнение различных видов групповой психотерапии. Резик и ее коллеги сравнили результаты превентивной терапии стресса, тренинга убеждений и поддерживающей групповой терапии с использованием контрольной группы по листу ожиданий (все участники группы постепенно были включены в одну из трех терапевтических групп). Все виды психотерапии дали сходные результаты улучшения состояния, хотя выявлена некоторая вариативность в размере терапевтического эффекта для симптома навязчивости. Даже несмотря на то, что в 12 из 14 исследований были подсчитаны величины позитивного терапевтического эффекта в результате групповой терапии, различия в исследовательском дизайне и, что особенно важно, в методах сбора данных не позволяют непосредственно сравнивать резуль-

тэты и оценивать эффективность разных методов. Что касается организации (дизайна) и методологии, то было показано, что поддерживающая и когни-тивно-бихевиоральная виды групповой терапии имеют меньшую длительность (6-15 недель, все исследования) по сравнению с психодинамической терапией (до 1 года, три исследования). В поддерживающей и психодинамической видах психотерапии результаты чаще всего обсуждаются в терминах величины дистресса и восстановления, тогда как все шесть исследований когнитивнобихевиоральной психотерапии использовали методики, направленные на диагностику ПТСР. В исследованиях поддерживающей и психодинамической психотерапии, как правило, использовались более многочисленные выборки, чем в исследованиях когнитивнобихевиоральной терапии. В целом результаты исследований показывают, что групповая психотерапия независимо от вида приводит к уменьшению симптомов. Наибольший позитивный эффект наблюдается в симптомах ПТСР и депрессии, но также показана эффективность групповой психотерапии для снижения симптомов тревожности, страха и для повышения самооценки.

Методические ограничения

Несмотря на то, что существует достаточное количество работ по исследованию групповой терапии, однако довольно трудно сделать выводы об эффективности групповой психотерапии или сравнить виды групповой терапии друг с другом. Существенные ограничения обнаружены рандомизированными исследованиями. Александер с соавт. (Alexander et al., 1989) и Злотник с коллегами (Zlotnik et al., 1997) обнаружили, что группа женщин — жертв сексуального злоупотребления, проходивших курс психотерапии, показала позитивные изменения по сравнению с группой женщин по листу ожидания. Использование схемы исследования, которая предусматривает сравнение с группой листа ожидания, адекватно для оценки эффективности психотерапии, которая не была исследована, поскольку включение этой группы позволяет контролировать такие параметры, как история, развитие, тестирование, инструментарий, регрессия к средней, отбор, истощение и взаимодействие характеристик участников с перечисленными угрозами внутренней валидности. Однако важно подчеркнуть, что, если не используется рандомизированная выборка, то можно контролировать только некоторые из этих Угроз. Существует много видов признаков, по которым группа листа ожиданий отличается от терапевтической группы, поэтому трудно определить меру, в которой мы можем приписывать полученный позитивный результат Именно тому виду терапии, который использовался, а не тому факту, что любая психотерапия приводит к результату, — это проблема конструктной валидности. Хотя Александер с соавт. (Alexander et al., 1989) обнаружили

204

некоторые доказательства психотерапевтической специфики (то, что для социальной адаптации большую пользу приносит групп-терапевтический процесс, а не межперсональное взаимодействие в группе), тем не менее в целом проблема объяснения терапевтического эффекта все же остается. Большинство исследований, не использовавших рандомизированную выборку, также приводит данные о том, что психотерапия способствует облегчению симптомов и улучшению функционирования (Hall et al., 1995-Resick, Schnicke, 1992; Resick et al., 1988; Richter et al, 1997; Roth et al., 1988)! Исследования, использующие нерандомизированую выборку, получают данные, которые являются отчасти противоречивыми из-за проблем внутренней валидности, возникающих при сравнении не вполне эквивалентных групп (например, из-за неоднородности группы или отбора). Важный метод обращения с такого рода проблемами (не устранения их) — статистический контроль различий, предшествующий психотерапии, — не использовался ни в одном из этих исследований. К трудностям объяснения терапевтического эффекта добавляется тот факт, что большинство этих исследований использовали только сравнительные «группы, сформированные по листу ожиданий»/«группы, не проходившие психотерапию».

Во всех исследованиях, не использовавших сравнительные группы, были обнаружены улучшения после курса психотерапии (Carver et al., 1989; Ctyer, Beutler, 1980; Frueh et al, 1996; Hazzard et al, 1993; Stauffer, Deblinger, 1996; Tutty et al, 1993). Результаты этих исследований трудно объяснить,

поскольку невозможно проконтролировать ни один из факторов, угрожающих внутренней валидности. Работа Карвер с коллегами (Carver et al., 1989) содержит некоторое, более строгое доказательство того, что позитивный эффект специфичен по отношению к терапевтическому воздействию, а не к другим факторам, таким, как развитие или регрессия к средней. Карвер с коллегами сделали два тестовых обследования, предшествующих психотерапии, с 7-недельным интервалом между ними и не обнаружили никакого изменения в симптоматике, тогда как улучшения симптомов обнаружились при обследовании, проведенном после психотерапии. Увеличение длительности базового обследования (предшествующего психотерапии) абсолютно не устраняет проблемы валидности, но позволяет с большей убедительностью утверждать, что изменения симптомов происходят благодаря психотерапии; как и в случае, когда Резик с коллегами (Resick et al, 1988) наблюдают группу, сформированную «по листу ожидания». Используя результаты этих исследований с осторожностью, можно сделать вывод о том, что групповая терапия дает позитивные изменения. Остается неисследованной конструктная валидность — почему или как работает групповая терапия. Не являются ли полученные позитивные изменения просто эффектом плацебо? Будущие исследования должны выяснить механизмы, благодаря которым достигаются позитивные результаты.

205

Исследование эффективности групповой психотерапии является сложной задачей, и наши комментарии к выводам современных исследований не означают, что мы жестко критикуем их авторов, которые в действительности провели блестящую работу. Только благодаря им мы можем рекомендовать направления дополнительных исследований. Хотя детальная методологическая критика выходит за границы этой главы, все же далее мы уделим внимание ключевым проблемам методологии, которые являются исключительно важными для будущих исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 20 лет, с тех пор, как ПТСР выделено в диагностическую категорию, сравнительно небольшое внимание исследователей уделялось оценке групп-терапевтических методов для лечения ПТСР. Было обнаружено менее 20 исследований групповой психотерапии. Только два из них использовали рандомизированную выборку. Кроме того, определены другие методологические ограничения, которые затрудняют научную оценку результатов, полученных в результате этих исследований. Большая часть наблюдений проведена на популяции, обнаруживающей симптомы хронического ПТСР. Тем не менее в большинстве исследований сообщается о позитивных терапевтических результатах, позволяющих поддерживать использование групповой терапии для помощи людям, пережившим травму. Хотя в литературе представлено три различных типа групповой терапии, нет доказательств большей эффективности какого-либо из них. Необходимо проводить больше исследований, чтобы определить, какие техники приводят к наилучшим результатам.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Индивиды с ПТСР страдают от чрезвычайного эмоционального непостоянства, поэтому разработка всеобъемлющего, индивидуализированного и эффективного плана психотерапии имеет исключительную важность. В целом групповая терапия рекомендуется как потенциально эффективная Для лечения ПТСР, это доказали исследования, описанные в этой главе. Были исследованы доказательства эффективности групповой терапии в двух Исследованиях, проведенных на рандомизированной выборке (AHCPR Уровень А), в пяти исследованиях — на нерандомизированной выборке (AHCPR уровень В), в семи исследованиях — на одной выборке, протестированной до и после психотерапии (AHCPR уровень С).

206

Для оценки характеристик индивида, которые делают приемлемым его участие в группе, необходимо ответить на два вопроса: 1) подходит ли групповая терапия для данного индивида? 2) если да, то группа какого типа подходит для него в наибольшей степени?

В таблицах 8.4 и 8.5 перечислены факторы, наиболее важные для определения степени применимости группового типа терапии для отдельных индивидов. Выделение этих основных факторов не означает введения жестких критериев, а скорее представляет собой полезное руководство для определения подходящего вида терапии. По сравнению с индивидуальными формами психотерапии ПТСР групповая терапия более структурирована и предъявляет больше требований к индивидуальности членов группы. В формате групповой терапии существует меньше возможностей ответить на все потребности индивида, возникающие в ходе терапии. Сильная тревога перед со-

Таблица 8.4. Показания и противопоказания для групповой терапии

Показания для групповой терапии

1.Гибкость индивидуального расписания участников

2.Способность устанавливать межличностное доверие по отношению к другим членам группы и к лидерам

3.Предшествующий групповой опыт, в том числе группы «12 ступеней»

4.Завершение подготовительного курса индивидуальной терапии

5.Отсутствие суицидальных намерений или намерений убийства

6.Сходный с другими членами группы травматический опыт

7.Сходство с другими членами группы по половому и этническому признакам, а также по сексуальной ориентации

8.Готовность придерживаться правила групповой конфиденциальности

9.Отсутствие паранойяльных и социопатических черт

10.Стабильность жизненных обстоятельств

Противопоказания для групповой терапии

1.Острый психоз

2.Тяжелые органические нарушения или ограничения когнитивных способностей

3.Ожидание судебного решения или компенсации

Таблица 8.5. Показания для терапии, сфокусированной на травме, в сравнении с поддерживающей терапией

1.Толерантность к состояниям сильной тревоги или к другим сильным аффективным состояниям

2.Отсутствие суицидальных намерений или намерений убийства

3.Употребление химических веществ и сопутствующие диагнозы находятся под контролем

4.Решение индивида участвовать во вскрывающей травму работе

5.Намерение к самораскрытию индивидуального травматического опыта

6.Отсутствие актуальных жизненных кризисов

207

циальным взаимодействием некоторых индивидов может препятствовать их групповой активности и терапевтическому эффекту.

При сравнении выделенных факторов для сфокусированных на травме групп и для поддерживающих групп становится очевидно, что для «непокры-ваюших» терапевтических модальностей существуют более строгие критерии отбора участников. В целом можно сказать, что индивиды должны обладать большей психологической стабильностью и быть готовы вернуться к переживанию травмы. Поддерживающая терапия может в большей степени подходить для менее стабильных индивидов или для тех, кто не считает приемлемым для себя погружение в процесс переживания травмы. Соображения относительно отбора для двух типов сфокусированных на травме групповых видов терапии, по-видимому, очень сходны. Различия в требованиях к подбору участников психодинамической терапии или когнитивно-бихевиоральной терапии четко не определены.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для определения сферы применимости такого психотерапевтического формата, как групповая психотерапия, необходимо ответить на три вопроса: (1) Приводит ли участие в групптерапевтическом процессе к ослаблению симптомов? (2) Существуют ли различия в ослаблении симптомов при участии в различных видах групповой терапии (например, в психодинамической или поддерживающей группе)? (3) Как можно использовать на практике ценные открытия, полученные в исследовательской лаборатории, в клинической практике? Дополнительные систематические исследования групповой терапии ПТСР могут быть полезны для ответа на все три вопроса.

Ответ на первый вопрос (приводит ли групповая терапия к улучшению при лечении ПТСР?), повидимому, утвердительный. Как показано в исследованиях, представленных в таблице 8.1, групповая терапия, используя разные теоретические подходы, приводит к хорошим результатам лечения, в особенности в группе женщин — жертв сексуального злоупотребления. К сожалению, не существует рандомизированных исследований групповой терапии мужчин с ПТСР. Учитывая высокую распространенность метода групповой терапии при лечении ветеранов войны, особенно удручает малочисленность исследований в этой области.

Принимая гипотезу о том, что в результате проведения групповой терапии Улучшается состояние лиц с ПТСР, интересно ответить на вопрос: существуют ли специфические характеристики участников групповой терапии, которые являются предикторами позитивного результата терапии? Например, Можно ли ожидать, что индивиды с множественной травматизацией и/или

208

с диагнозами по Axis II имеют меньше шансов на улучшение состояния в результате терапевтического воздействия, в том числе и групповой терапии Определение основных предикторов позволило бы улучшить планирование психотерапии и пополнить наши знания.

Ответ на второй вопрос (приводят ли различные виды групповой терапии к разным психотерапевтическим результатам?) менее ясен. Эмпирические исследования, сравнивающие различные виды групповой терапии, перечислены в работе Резик с коллегами (Resick et al., 1988).

Вэтом исследовании не обнаружено никаких специфических преимуществ ни одного из подходов. Известно, как трудно провести сравнительное исследование эффективности различных видов психотерапии (Kazdin, 1986), поскольку эта задача осложняется методологическими проблемами.

Вцелях методологической критики этой работы мы хотим привлечь внимание к пяти положениям, которые особенно важны для будущих сравнительных исследований результатов психотерапии

(см.: Foa, Meadows, 1997; Kazdin, Bass, 1989). 1. Это использование рандомизированного распределения, что является важным для накопленных в данный момент сведений. Поскольку наиболее часто использовалась исследовательская схема от субъектов к группам, применение рандомизации позволило бы расширить исследование от групп к терапевтическим условиям. Достижением здесь является то, что меньшие терапевтические усилия могли бы затрачиваться на контрольные измерения, тогда как, с другой стороны, такая исследовательская схема была бы неудовлетворительным подкреплением для индивидов, которые участвуют в группе для рандомизации, по сравнению с индивидами терапевтических групп. 2. Использование сравнительных групп, которые позволят сделать выводы о том, почему эффективен данный вид терапии. 3. Сила статистического доказательства недостаточна для подтверждения всех позитивных результатов психотерапии, а лишь для большинства опубликованных исследований, представленных в таблице 8.1. Адекватная статистическая поддержка особенно важна для исследований, которые проводят сравнительный анализ одного вида психотерапии с другим видом, когда разница в позитивных результатах почти наверняка гораздо меньше, чем в исследованиях, которые сравнивают терапевтическую группу с группой листа ожидания (Kazdin, Bass, 1989). 4. Использование психотерапевтического руководства, компетентности терапевта и мониторинга; это важно для того, чтобы стандартизировать передачу терапевтического опыта и гарантировать, что компетентность психотерапевта является постоянной величиной, независимой от терапевтических условий (только следующие авторы упоминали об использовании руководств по психотерапии: Resick et al., 1988; Resick, Schnicke, 1992; Stauffer, Deblinger, 1996; Zlotnik et al., 1997.5. Статистический анализ, необходимый для объяснения кластеризации участников внутри

терапевтической группы [только Александер с соавт. (1989) обсуждали эти вопросы].

Итоговый вопрос: каким образом валидизированные результаты могли бы наилучшим способом быть перенесены из исследовательской лаборатории в клиническую практику? — влечет за собой два вопроса. 1) Большинство рандомизированных исследований психотерапии, представленных в таблице 8.1, показали эффективность при относительно строгом контроле участников с использованием критерия «включения — исключения» и контроле применяемого лечения. Очевидно, что необходимы исследования эффективности, в которых эти терапевтические интервенции будут оцениваться не в исследовательском, а в клиническом сеттинге. Опять-таки было бы особенно важно научное исследование сеттинга, который направлен именно на лечение ПТСР. 2) Как специфика групповой терапии может быть наилучшим образом интегрирована в ход клинического лечения, которое часто предназначено для индивидов с острым (и обычно хроническим) ПТСР. Многие травматизированные индивиды испытывают настолько сильные поведенческие дисфункции, что они одновременно проходят также и другие комплексные терапевтические процедуры, подобные тем, что описаны Фрюэ с соавт. (Frueh et al., 1996), а также Джонс с коллегами (Jones et al, 1996). В таких комплексных терапевтических интервенциях играют роль разнообразные виды групповой и индивидуальной терапии. Данные о том, являются ли такие комплексные программы эффективными, оказываются либо предварительными (Frueh et al., 1996), либо разочаровывающими (Fontana, Rosenheck, 1997). Если будут получены позитивные данные, то потребуются детальные исследования для определения эффективных психотерапевтических элементов, включая отдельные виды групповой терапии. Требует тщательного обсуждения необходимость интегрировать индивидуальную и групповую психотерапию для достижения совместных психотерапевтических целей (Brende, 1981). Важным положением, которое нуждается в эмпирическом подтверждении, является также требование соотносить интервенции со способностью участника группы выносить дистресс, возникающий в группах, сфокусированных на травме (Herman, 1992).

ЛИТЕРАТУРА

Alexander Р. С, NeimeyerR. A., Follette V, М., Moore М. К., BarterS. (1989). A comparison of group treatments of women sexually abused as children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 479-483.

Allen S. N., Bloom S. L. (1994). Group and family treatment of posttraumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of North America, 17,425-437.

BrendeJ. 0. (1981). Combined individual and group therapy for Vietnam veterans. International Journal of Group Psychotherapy, 31, 367-377.

210

Carver С. М., Stalker С. A., Stewart E., Abraham В. (1989). The impact of group therapy for adult survivors of childhood sexual abuse. Canadian Journal of Psychiatry, 34,753-758.

Cryer L., Beutler L. E. (1980). Group therapy: An alternative treatment approach for rape victims. Journal of Sex and Marital Therapy, 6, 40-46.

Foa E. В., Meadows E. A. (1997). Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder A critical review. In J. Spence, J. M. Darley, D.J. Foss (Eds.), Annual review of psychology (Vol. 48, pp. 449-480). Palo Alto, CA: Annual Reviews.

FontanaA., Rosenheck R. (1997). Effectiveness and cost of the inpatient treatment of posttraumatic stress disorder: Comparison of three models of treatment. American Journal of Psychiatry, 154, 758-765.

Foy D. W., RuzekJ. I., Glynn S. M., Riney S. A., Gusman F. D. (1997). Trauma focus group therapy for combat-related PTSD. In Session: Psychotherapy in Practice, 3,59—73.

Frueh B. C., Turner S. M., BeidelD. C, Mirabella R. E.,Jones W.J. (1996). Trauma management therapy: A preliminary evaluation of a multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related PTSD. Behaviour Research and Therapy, 34, 533-543.

Gusman F. D., StewartJ., YoungB. H., Riney S.J., AbuegF. R., Blake D. D. (1996). Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: issues, research, and clinical applications. Washington, DC: American Psychological Association.

HallZ. M., Mullee M. A., Thompson C. (1995). A clinical and service evaluation of group therapy for women survivors of childhood sexual abuse. In M. Aveline, D. A. Shapiro (Eds.), Research foundations for psychotherapy practice (pp. 263-279). New York: Wiley.

HazzardA., Rogers J. H., Angert L. (1993). Factors affecting group therapy outcome for adult sexual abuse survivors. International Journal of Group Psychotherapy, 43,453-468.

Herman J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Horowitz M. D., Solomon G. F. (1975). A prediction of delayed stress response syndrome in Vietnam veterans. Journal of Social Issues, 4, 67-79.

Johnson D. R., Rosenheck R., Fontana A., Lubin H., Southwick S., Charney D. S. (1996). Outcome of intensive inpatient treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 153, 771-777.

KazdinA. E. (1986). Comparative outcome studies if psychotherapy: Methodological issues and strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 95-105.

Kazdin A. E., Bass D. (1989). Power to detect differences between alternative treatments in comparative psychotherapy outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57,138-147.

Lifton R.J. (1973). Home from the war. New York: Simon Schuster.

Lubin H., LorisM., Burt J.Johnson D. R. (1998). Efficacy of psychoeducational group therapy in reducing symptoms of posttraumatic stress disorder among multiply traumatized women. American Journal of Psychiatry, 155, 1172-1177.

Resick P. A.Jordan C. G., Girelli S. A., Hutter С. К., MarhoeferDvorak S. (1988). A comparative outcome study of behavioral group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 19, 385-401. Resick P. A., Schnicke M. K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748-756.

RichterN. L., SniderE., Gorey К. М. (1997). Group work intervention with female survivors of childhood sexual abuse. Research on Social Work Practice, 7, 53-69.