акушерский сепсис Винница

Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2

______ д.м.н., профессор Булавенко О.В.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Акушерство та гинекология
Модуль 4.	Акушерство та гинекология.
Содержательный	Патология беременности и родов.
модуль 9.
Тема занятия	Послеродовые воспалительные и
	септические заболевания. Этиология,
	патогенез, клинические формы.
	Акушерский перитонит.
	Генерализованная септическая
	инфекция. Септицемия,
	септикопиемия. Клиника,
	диагностика, современные принципы
	лечения и профилактики септических
	заболеваний.
Курс	6
Факультет	медицинский
Автор	к.м.н., доцент Супрунова Т.В.
	магистрант Мунтян О.А.

Винница – 2013

Место проведения занятия: учебная комната, обсервационное отделение.

Оснащение: таблицы, муляжи, истории родов тематических больных.

Цель занятия:

Общая: Ознакомить студентов с диагностикой и терапией септических послеродовых осложнений.

Конкретная:

Студент должен знать:

1)принципы профилактики гнойно-септических осложнений в акушерском стационаре;

2)факторы риска развития септически-инфекционных осложнений у матери и новорожденного;

3)классификацию послеродовых инфекционных осложнений;

4)современный взгляд на развитие синдрома системного воспалительного ответа;

5)объем консервативного лечения и хирургического вмешательства при послеродовых инфекционных осложнениях при разнообразных клинических формах;

6)показание и принципы интенсивной терапии.

Студент должен уметь:

1)оценить клинические признаки послеродовой инфекции;

2)интерпретировать результаты лабораторных исследований;

3)сложить план комплексного лечения и изменить его в связи с неадекватностью или, наоборот, с появлением признаков улучшения состояния;

4)оценить показания к хирургическому вмешательству;

5)выписать рецепты для лечения больной (антибиотики, утеротоники, десенсибилизирующие средства и тому подобное).

Основные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1.Современный взгляд на этиологию, патогенез послеродовых инфекционных осложнений.

2.Классификация послеродовых септических заболеваний по СазоновуБартельсу.

3.Послеродовая язва и ендометрит. Клиника, диагностика, лечение.

4.Параметрит. Клиника, диагностика, лечение.

5.Аднексит. Клиника, диагностика, лечение.

6.Послеродовой пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

7.Послеродовой тромбофлебит. Клиника, дагностика, лечение.

8.Инфекционно-токсический шок. Клиника, диагностика.

9.Принципы интенсивной терапии инфекционно-токсического шока.

10.Акушерский сепсис. Современный взгляд на этиологию и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

11.Отдаленные последствия сепсиса и инфекционно-токсического шока.

12.Послеродовой мастит. Клиника, диагностика, лечение.

Организационная структура занятия :

Организационная часть - 2 минуты.

Проверка первичного уровня знаний (тестовый контроль) - 10-15 минут. Инструктаж преподавателя(мотивация темы) - 10 минут. Самостоятельная работа студентов - 50 минут.

Подведение итогов, оценка деятельности каждого студента - 5 минут. Задание для самостоятельной работы - 3 минуты.

Основные этапы занятия

А. Подготовительный этап занятия - преподаватель формулирует и обосновывает тему, раскрывает ее практическое значение в системе подготовки врача. Проводится контроль начального уровня знаний.

Задание на формирование и проверку начального уровня знаний

1.Физиологичные и функциональные особенности половых органов женщин.

2.Крово- и лимфообращение тазовых органов.

3.Пути распространения инфекции.

4.Классификация и характеристика возбудителей, методы их диагностики.

5.Работа женской консультации по проведению профилактических мер относительно предупреждения инфекционных осложнений.

6.Проведение мероприятий борьбы с гнойно-септическими осложнениями в отделениях акушерского стационара.

7.Основные показания к приему и переводу в обсервационное отделение.

8.Лекарственные вещества, пути введения, механизм действия.

Задание для самостоятельной работы студентов

1. Собрать анамнез у родильницы.

2.Оценить результаты лабораторных методов исследования и план дополнительного обследования.

3.Сложить план лечения конкретной больной.

4.Сложить ситуационную задачу с дифференциальным диагнозом интеркуррентного послеродового заболевания.

Содержание учебного материала

Одной из важных причин летальности в акушерстве и гинекологии есть распространенные формы послеродовой инфекции. Около 80% летальных последствий распространенных форм послеродовой инфекции в акушерскогинекологических стационарах предопределены несвоевременной диагностикой, поздним хирургическим вмешательством, неполным объемом хирургической помощи и интенсивной терапии.

Послеродовая инфекция - это септическая инфекция раны, которая отличается особенностями, связанными с анатомией женских половых органов и их функциональным статусом в гестационный период.

Этиология и патогенез

В развитии септической патологии послеродового периода имеет место не только бактериальная инфекция (ассоциации аэробных и анаэробных бактерий), но и активизируется вирусная, микоплазменная, хламидийная инфекция, если беременная женщина является ее носителем. В патогенезе послеродовых инфекций решающую роль играют взаимоотношения макроорганизма и микрофлоры. Большое значение имеет характер микроорганизмов - их вирулентность, темп размножения, степень активности. Неблагоприятные факторы течения беременности (анемия, гестоз, пиелонефрит, кольпит) и родов (оперативное вмешательство, слабость родовой деятельности, травмы родильных путей, большая кровопотеря) значительно ухудшают защитные функции организма.

Пути распространения инфекции : кровеносный, лимфатический, редко - через межклеточные пространства, часто комбинированный гематогеннолимфогенный, интраканаликулярный.

Научные исследования последних лет изменили представление о патогенезе сепсиса. Установлено, что только у 45-48% больных есть клинические проявления сепсиса как бактериемии. Клинически невозможно дифференцировать патологический статус, предопределенный генерализованием инфекции, от изменений, вызванных продуктами распада тканей. Современная концепция патогенеза сепсиса имеет расхождения с когда-то существующими взглядами, которые считали основной причиной тяжести состояния, - существование бактерий в крови. Существующая

инфекция запускает механизм воспалительного каскада. Иммунологический статус является активным соучастником аутодеструктивного процесса. Септический "аутоканибализм" - понятие, которое было введено для описания метаболизма больной с сепсисом(по R. Bone, 1994 p.).

Грамположительные бактерии продуцируют экзотоксин. Экзотоксин - это белок, который имеет антигенные свойства. Он может адсорбироваться на клетках организма, легко прививается и уничтожается выработкой антител. Для организма это легкое и обычное дело. Грамотрицательные возбудители осуществляют свое влияние главным образом через эндотоксин, на который иммунореактивная система немедленно отзывается выпуском цитокинов - главных медиаторов полиорганной недостаточности. К цитокинам относят: TNF2 (гуморальный некротический фактор, или кахектин), оксид азота (NO), разнообразные эйкосаноиды (простагландины, лейкотреины), факторы, активизирующие тромбоциты (FAT), интерлейкин. Пока цитокины в малом количестве, они находятся в месте разрушения и не имеют общего влияния (медиаторы защиты). При насыщении их в организме возникает общая гипертермия, повышение метаболизма, лейкоцитоз. Потом развивается состояние, которое имеет название синдрома системного воспалительного ответа. При выработке цитокинов появляются антицитокины (они возникают как рецептори растворения) или другие цитокины с противоположными свойствами. Такое состояние в организме называют общим противовоспалительным синдромом (ОПС), наиболее выразительным проявлением которого должен быть иммунодефицит и ареактивность. Антагонизм этих двух синдромов дает смешанный антагонистичный синдром (САС), основным проявлением которого является полиорганная недостаточность и апоптоз функциональная гибель клетки. Наибольшее признание нашла терминология, предложенная в 1991 г. на согласительной конференции коллегии врачей и общества критической медицины. Современным общепризнанным является термин "Systemic

Infimmatory Response Syndrom - SIRS", или синдром системного воспалительного ответа - ССВП. ССВП может возникать на любом этапе развития воспалительного процесса.

Клинические признаки воспалительных осложнений

Синдром системного воспалительного ответа. При тяжелом клиническом состоянии отмечаются 2 и больше признаки:

-температура тела> 38° С или <36° С;

-тахикардия;

-частота дыхания> 20 за 1 минуту;

- L >12х109/л или 4х109/л, недозрелые формы> 10.

Сепсис. Системный ответ имеет все признаки ССЗВ.

Тяжелый сепсис. Характерные нарушения функции органов, гипоперфузия тканей, артериальная гипотония. Возможны ацидоз, олигурия, нарушение сознания.

Синдром полиорганной недостаточности. Наличие острого нарушения функции органов и систем.

Различают несколько этапов развития послеродовых инфекционных осложнений. Больше всего отвечает клиническим требованиям классификация по С.В. Сазонову и А.В. Бартельсу. По этой классификации разные формы послеродовых заболеваний рассматривают как этапы развития единственного септического процесса.

Этапы распростарения инфекции по Сазонову-Бартельсу:

1 этап - инфекция ограничена послеродовой раной - послеродовый эндометрит и послеродовая язва (на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).

2 этап - инфекция распространяется за пределы раны, но еще локализована - метрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит.

3 этап - инфекция близкая к генерализованной - разлитой перитонит, септический шок и прогрессирующий тромбофлебит.

4 этап – генерализованная инфекция - сепсис без метастазов и сепсис с метастазами.

I этап

Послеродовая язва. Возникает при инфицировании поврежденных участков промежности, трещин и ссадин влагалища и шейки матки. При этом иногда нарушается общее состояние родильницы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Пульс ускоряется в соответствии с повышением температуры тела. Появляется боль в пределах швов. Рана с отеком, гиперемированная. Поврежденная поверхность покрыта грязносерым или серо-жолтым налетом, который соединен с подчиненными тканями. Рана слегка кровоточит. Достоверность распространения инфицирования малая, но нельзя ее исключить. Если процесс распространяется вглубь, развивается паракольпит.

Лечение послеродовой язвы осуществляется на принципах лечения ран в хирургической практике. При наличии инфильтрата швы необходимо снять, если свободного оттока нет - нужно сделать дренирование. До очистки раны необходимо промыть ее антисептиком (3% раствор перекиси водорода; 0,02% раствор фурацилину; 1% раствор диоксидина, гипертоническим раствором). Эффективная местная обработка протеолитическими ферментами (трипсин; химопсин; химотрипсин). При очистке раны от свободного гноя накладывают повязки с мазями (левомиколь, диоксиколь, солкосерил, мазь Вишневського). После очистки гноя могут накладываться повторные швы для более быстрого заживление при глубоких ранах. При лечении очень редко применяют антибактериальные и дезинтоксикаційні растворы.

Послеродовой эндометрит. Это воспаление внутренней поверхности матки, которая возникает после родов на раневом (плацентной) участке. Наблюдается воспаление и некроз остатков оболочки, мелкоточечная инфильтрация, отек мышечных волокон, расширения и тромбоз кровеносных и лимфатических сосудов. Признаки заболевания появляются обычно на 3-4 сутки после родов. Температура тела повышается до 38-39° С, причем повышение ее происходит постепенно, иногда сразу после озноба. Пульс ускоряется, но отвечает температуре тела, появляется озноб и головная боль, гиперемия лица, боль внизу живота и поясницы, нарушается общее положение. Местные признаки заболевания: субинволюция матки, она недостаточно сокращена, чувствительна или болезненна во время пальпации, сосуды ее расширены. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда зловонные. Лохиометра - задержка лохий.

Неосложненный эндометрит длится обычно 7-8 сутки, после чего процесс или завершается, или инфекция распространяется на сосуды матки и за ее пределы.

Направленность инструментальной и лабораторной диагностики :

1.Клинический анализ крови (L> 12х109/л или 4х109/л, недозрелые формы> 10

2.Ультразвуковое исследование.

3.Термометрия (температура тела> 38° С или <36° С).

4.Бактериоскопия и бактериологическое исследование лохий с определением чувствительности антибиотикам.

5.Мазки из влагалища, цервикального канала на хламидии, микоплазмы, вирусы простого герпеса.

6.Биохимический анализ крови (повышение титра С-реактивного протеина, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергамаглобулинемия).

7.Изучение кислотно-общего состояния (метаболический ацидоз).

8.Коагулограмма.

9.Гистероскопия.

При диагностировании остатков ткани плаценты, плодовых оболочек, свертков крови показанная вакуум-аспирация из полости матки или "осторожный" кюретаж. Перед этой операцией следует провести профилактические средства относительно развития распространения инфекции и аллергических реакций, которые могут возникнуть по типу феномена Сонарелли-Шварцмана. Перед началом освобождения стенок полости матки обязательно начинают внутривенное введение дезинтоксикационных растворов и антибиотиков. После аспирации полости матки шприцем Брауна (содержимое полости направляют на бактериологическое исследование) полость матки дренируют двумя соединенными катетерами. Один на 6-7 см выше внутреннего зева. Введения катетеров в поприточний вводят к дну матки, второй дренажный рожнину матки должно быть без усилия и без фиксации щипцами Мюзо. Внешний отросток промывной трубки фиксируют лейкопластырем к коже около бедра, а конец дренажной трубки опускают в лоток. Аспирационно-промывное дренирование проводят препаратами, охлажденными до 0-4° С растворами: нитрофурана (акутол фл. 100 мл, нифисин фл. 10 мл); фурацилин фл. 0,0200 мл, фл. 30 мл в растворе 1: 5000 в количестве до 2-х литров в течение 1,5-2 часов; хлорофилипт фл. 100 и 200 мл, амп. 0,25 мл, фл. 2 0 мл; метронидазол амп. 0,50 мл; метрагил фл. 0,500 мл, флагил фл. 0,500 мл, ефлоран фл. 0,5 00 мл; диоксидин амп. 0,50 и 20 мл, амп. 10 мл; бализ - 2 фл., 0,08 400 мл - проводят без дополнительного растворения; растворы антибиотиков, раствор 0,02% хлоргекседину, раствор лізоцима (200 мг).

Лечение - комплексное: антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммуностимулирующая.

II этап

Послеродовой эндомиометрит. Характеризуется глубоким поражением стенки матки, ее глубоких мышечных слоев. Отмечается мелкоклеточная инфильтрация с привлечением в процесс всех слоев стенки матки, что распространяется к брюшинной покрову. Чаще всего это заболевание начинается с эндометрита. Миометрит начинается не раньше 7-х суток после

родов с озноба, лихорадки до 38-38,5° С. Общее состояние, аппетит, сон нарушаются значительно больше, чем при эндометрите. Язык обложен, сух. Явления интоксикации - плохое самочувствие, слабость, головная боль. Матка увеличена, плохо сокращенная. Шейка матки пропускает палец, лохии темно-красного цвета, с примесью гноя, часто с неприятным запахом. Отмечается болезненность боковых поверхностей матки. Заболевание длится не менее как 2-3 недели. Диагностика и лечение эндомиометрита см. эндометрит.

Послеродовой параметрит. Если инфекция распространилась лимфатическими путями, возникает воспаление тазовой клетчатки - параметрит, чаще всего боковой, - процесс локализуется между листками широкой связки матки. Реже поражается клетчатка в участке крестцовоматочных связок (задний параметрит) или предстательная клетчатка (передний параметрит). Параметрит обычно начинается на 10-12 сутки после родов с озноба, повышения температуры тела до 39-40° С, температурная кривая часто имеет постоянный характер с ремиссиями в 0,5-1° С. Общее положение больной почти удовлетворительно, но она жалуется на тянучий боль внизу живота, которая усиливается при раздражении тазового отдела брюшины. В случае локализации инфильтрата в переднем отделе тазовой клетчатки наблюдается частое и болезненное мочеиспускание, при локализации его в заднем отделе - боль и затруднение во время дефекации. При боковом параметрите матка отклонена в противоположную от повреждения сторону. Во время влагалищного исследования - спереди, сзади или сбоку от матки, обычно с одной стороны, оказывается плотный малоболезненный инфильтрат. Он находится низко около шейки матки, доходит до тазовой стенки, недвижимый. Инфильтрат расслаивает листки широкой связки матки, доходит до стенок таза, при нагноении - размягчена. Верхний его предел резко очерчен. Течение параметрита - чаще 1-2 недели, после чего инфильтрат рассасывается. Значительно реже он будет нагнаиваться, тогда повышенная температура тела хранится в течение 2 недель. Нередко температурная кривая имеет гектический характер (с ремиссиями утром и значительным повышением вечером). Вскоре плотный инфильтрат размягчается и будет нагнаиваться (начинается флюктуация).

Лечение проводится в соответствии с лечением эндометритов. Начинают лечение назначением тампонов (30-50% раствор димексида, гепариновая мазь, гепароиды). Антибиотики при такой локализации вводят эндоцервикально, может быть и эндолимфатический путь введения.

При абсцессе показанная кольпотомия или боковой разрез над пупартовой связкой с аспирационно-промывным дренированием. После нормализации температуры тела проводят лечение для уменьшения клеящего осложнения (полибиолин, димексид в растворе 50% мазевые тампоны и тому подобное).

Физиотерапевтическое лечение:

1.Переменное магнитное поле.

2.Электрофорез цинка сульфата.

3.Фонофорез гидрокортизона, калия йодида.

4.Ультразвук.

Принципы терапии :

1.Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

2.Холод на низ живота.

3.Десенсибилизирующая терапия.

4.НПВС.

Послеродовой сальпингоофорит. Это воспаление маточных труб и яичников в послеродовой период случается редко. Если инфекция распространяется на маточную трубу, развивается сальпингит, если на яичник - офорит. Зявляється на 10-12 сутки после родов. Септические послеродовые сальпингиты чаще бывают односторонними, в отличие от гонорейных. Различают катаральные и гнойные сальпингиты. Острое начало заболевания - температура до 38-40 °С. Переход послеродовой инфекции из матки на маточные трубы происходит лимфатическим путем. Распространение ее интраканикулярно наблюдается значительно реже; этот путь характерен именно для гонореи. В начале воспаления маточная труба немного увеличенная и отекшая. Эпителий слизистой оболочки ее местами поврежден, строма слизистой оболочки и мышечный слой инфильтрированны, лимфатические и кровеносные сосуды мышечного слоя расширены, местами тромбированны; серозная оболочка покрыта наслоениями фибрина. В результате склеивания фимбрий маточные трубы и образования соединений и брюшной конец запаивается. Труба растягивается потовыделением, что накапливается в ней, и имеет вид мешкообразного образования - сактосальпинкса. Если содержимое ее оказывается серозным, такое образование называется гидросальпинксом, в случае гнойного содержимого - пиосальпинксом. Труба спаивается с соседними органами, возникает воспалительный конгломерат. К нему нередко присоединяется яичник, который способствует его инфицированию. В тяжелых случаях