Mammografia_-_Lindenbraten

СПАСИТЕ НАШИХ БЛИЗКИХ! (МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ)

Говорят, что рак неизлечим. На наш взгляд, это неверно. Рак можно исце­ лять путем хирургического вмешательства при зарождении болезни.

Абу-л-Касим аз-Захрави (XI век)

Как много дел считалось невозможными, пока они не были осуществлены. Плиний Старший

Ватласах не приняты длинные повествования,

имы старались быть лаконичными в предшествую­ щих разделах. Но сейчас придется нарушить законы жанра - слишком ответственной и болезненной яв­ ляется проблема маммографического скрининга.

Вцелях краткости начнем с изложения неко­ торых несомненных тезисов.

1.Рак молочной железы стал самой частой злокачественной опухолью женщин. По подсче­ там В.В. Двойриса, сообщенным на IV съезде он­ кологов России в 1995 г., вероятность заболеть им для новорожденной девочки в 1993 г. в России составила 3,4%. По данным Е.Г. Пинхосевича (1990), риск заболеть раком этой локализации

втечение жизни для женщин-москвичек, родив­ шихся в 1985 г., оценивается в 10-11%, а подан­

ным R.A. Smith (1995) эта цифра для женщин

вСША составляет 12,2%.

2.Нет реальных способов предотвратить воз­ никновение рака молочной железы.

3.Рак этой локализации излечим, если он рас­ познан в доклиническом периоде, когда еще нет метастазов.

4.Не создано метода, который обеспечил бы 100% правильной диагностики рака молочной же­ лезы. Поэтому важна комбинация ряда методов. В настоящее время ведущим способом ранней диагностики является маммография.

5.Каждая женщина в возрасте 40 лет и стар­ ше должна подвергнуться базисной маммогра­ фии, а в дальнейшем проходить периодические проверочные маммографические обследования.

Благодаря маммографическому скринингу в США в 1990 г. 75-80% раков молочной железы бы­ ло распознано в стадии I и II и примерно 2/3 из них были без метастазов в регионарные лимфатичес­ кие узлы. В наблюдениях D.B. Kopans (1995) 30% раков, выявленных при проверочной маммогра­ фии, относилось к интрадуктальному раку in situ!

6. Успех в борьбе с раком и так называемыми предраковыми заболеваниями молочной железы возможен лишь на базе специальной организа­ ции и при кооперативной деятельности онколо­ гов, радиологов, гинекологов, эндокринологов, хирургов и патологоанатомов.

Массовые проверочные обследования женского населения с применением маммо­ графии (маммографический скрининг) обес­ печивают снижение смертности от рака мо­ лочной железы и резкое сокращение числа радикальных мастэктомий. Главная задача маммографического скрининга - выявление непальпируемых опухолей и прежде всего протоковых раков в ранней стадии.

Попытки применять маммографию для ранней диагностики рака предпринимались рядом авто­ ров еще в 40-50-е гг. Но широкий размах они полу­ чили в 60-70-е гг. Прежде всего это были группы P. Strax в Нью-Йорке и Л.Д. Линденбратена в Моск­ ве. P. Strax с соавт. обследовали 20200 жительниц Нью-Йорка и у 55 из них обнаружили рак (около 2,7 на 1000). Данные собирались и в дальнейшем (Health Insurance Plan или, сокращенно, HIP). 18-летние наблюдения показали сокращение смертности по сравнению с контрольной группой на 23%. При проверочных мамографических об­ следованиях, проведенных группой Л.Д. Линден­ братена, рак молочной железы выявлялся у 5 жен­ щин из каждой 1000. При этом 5- и 8-летние ре­ зультаты хирургического лечения непальпируемых раков (они составляли 1/4 всех диагностирован­ ных раков) оказались весьма обнадеживающими.

Позднее в США был предпринят более крупный кооперативный проект (Breast Cancer Detection Demonstration Projects или, сокращенно, BCDDP). Он выполнялся при поддержке Национального ин­ ститута рака и Американского ракового общества и охватил 280 тыс. женщин. В финальном сообще-

нии, опубликованном в сентябре 1987 г., было ука­ зано, что излечение при раке размером не более 0,5 см было достигнуто практически у всех боль­ ных. Эти исследования дали толчок к ряду нацио­ нальных программ. Они были начаты в Великобри­ тании (The National Breast Screening Programme), Канаде (Canadian National Breast Screening Studu), Швеции (The Swedish Trials) и других странах.

К статистическим показателям следует отно­ ситься осторожно. Они зависят от организации скрининга, качества обследования, возраста об­ следуемых, опыта специалистов, "примеси" лиц с симптомами поражения молочной железы и женщин, не проходивших скрининг в прежние годы и т.д. Но некоторые факты установлены до­ статочно точно. В большинстве центров в странах Запада при первом маммографическом исследо­ вании выбранного контингента регистрируется 5-8 раков на 1000 обследованных*. При повтор­ ных маммографиях, проводимых через 1-2 года, рак обнаруживается у 2-4 из той же 1000 женщин. По сравнению с контрольными группами доказа­ но уменьшение смертности благодаря скринингу на 23-50%. Это снижение прослеживается во всех возрастных группах, но наиболее достовер­ но у женщин старше 50 лет.

При определении оптимальной программы маммографического скрининга учитывался ряд обстоятельств. Во-первых, было проведено нема­ ло исследований для установления быстроты рос­ та раковой опухоли в молочной железе. Результаты их разноречивы, что понятно, так как в молочной железе развиваются раки с совершенно разным временем удвоения объема. Признавая существо­ вание "быстрых" и "медленных" раков, все же мож­ но полагать, что в среднем это время равно 100 дням. Это значит, что до величины в 1 мм опухоль растет около 2000 дней, а до размера в 1 см еще 6-7 лет. К этому сроку в опухоли содер­ жится 109 клеток, а ее масса - 1 г. Важно главное: у нас имеется достаточно времени, чтобы выявить растущую опухоль, в том числе при интервалах в 12-24 мес между маммографиями.

Во-вторых, активно обсуждался вопрос о зна­ чении фактора "высокого риска" заболеть раком молочной железы. Чисто эмпирически давно из­ вестны факторы этого рода. Первый из них - пол субъекта (женщины заболевают в 100 раз чаще мужчин). Второй фактор - возраст (75% раков об-

*М. Moskowitz(1996) полагает, что при широком использо­ вании гистологических исследований этот показатель должен возрасти до 20 на 1000.

наруживается у женщин старше 45 лет). Далее имеют значение такие сведения, как отсутствие беременности, очень поздние первые роды, ран­ ние или, наоборот, поздние менструации, ожире­ ние и т.д. К сожалению, при учете этих факторов группа лиц, отнесенных к "высокому риску", полу­ чается слишком широкой. К тому же нелегко вы­ числить степень риска. Поэтому были проведены исследования по уточнению параметров, влияю­ щих на степень риска. На наш взгляд, лучшим из них была работа В.Ф. Левшина(1994). Составлен­ ные им таблицы приведены в приложении.

Рассматривая проблему групп "высокого рис­ ка", следует учитывать, что "...эпидемиологичес­ кие факторы риска являются не индикаторами на­ личия заболевания, а только индикаторами степе­ ни вероятности его развития, и не в момент обсле­ дования, а в течение многолетнего периода жизни" (В.Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе, 1990). Соглашаясь с этим высказыванием, все же заметим, что с воз­ растом степень риска, очевидно, будет увеличи­ ваться, и это придется принимать во внимание при выборе сроков обследования женщин.

Намеченные нами еще в 60-е гг. сроки прове­ рочных обследований (с возраста 35 лет ежегодно) в последующем уточнялись. В настоящее время мы придерживаемся следующей схемы.

Всем женщинам, у которых нет признаков заболевания молочной железы, рекоменду­ ется в возрасте 40 лет произвести клиникомаммографическое исследование ("базис­ ные маммограммы"). Повторные клиникомаммографические осмотры выполнять жен­ щинам в возрасте 45 - 50 лет с интервалом в 2 года (если при самообследовании или ос­ мотре врачом эта необходимость не возни­ кает раньше). Женщинам старше 50 лет, не входящим в группу высокого риска и с нор­ мальной картиной на предшествующих маммограммах, необходимо производить рентге­ нологическое исследование один раз в 2 года.

Отсутствие специальных рентгеновских аппа­ ратов (маммографов) и экономические труднос­ ти побудили специалистов исследовать целесо­ образность применения для маммографического скрининга флюоромаммографии. В 1972 г. флюо­ рография молочных желез - флюоромаммография (ФМГ) - была организована в 9 поликлиниках Москвы, в 1973-1975 гг. - практически во всех. Проверочную ФМГ проводили обратившимся в поликлинику женщинам старше 40 лет. С 1975 по 1989 г. в системе московского здравоохране­ ния было выполнено 7,4 млн. ФМГ. Женщины, на ФМГ которых определялись отклонения от

нормальной флюорографической картины, на­ правлялись на контрольное комплексное иссле­ дование (5,03% от всех прошедших ФМГ), кото­ рое осуществлялось в Московском городском маммографическом центре, созданном в 1975 г. по инициативе Е.Г. Пинхосевича.

Комплексное исследование предполагало обя­ зательную маммографию и клиническое исследо­ вание. По показаниям проводили УЗИ, термогра­ фию, дуктографию (галактографию), пневмокистографию, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата и др.

Конечно, замена маммографии флюорографи­ ей была вынужденной мерой и заметно снижала возможность раннего обнаружения рака (до 1,5-2 случаев на 1000 обследованных). Вместе с тем, следует отметить, что эти цифры заметно не от­ личались от данных многих зарубежных авторов, проводивших рентгеновскую маммографию,

иименно ФМГ-скрининг позволил разработать

иоптимизировать систему выявления, диагнос­ тики и лечения заболеваний молочной железы.

Были достигнуты и определенные положи­ тельные результаты. В 1980-1988 гг. смертность от рака молочной железы в Москве в возрастной группе женщин 50-59 лет, которая была наибо­ лее полно охвачена ФМГ, снизилась на 2,4%, не­ смотря на общее увеличение показателей смерт­ ности от этого заболевания в остальных возраст­ ных группах женщин на 18-22%.

При маммографическом центре в 1975 г. были организованы и по настоящее время функциони­ руют курсы усовершенствования по маммологии как для врачей (рентгенологов, онкологов, хирур­ гов, гинекологов, эндокринологов), так и для рентгенолаборантов.

Помимо Москвы ФМГ-обследования были ор­ ганизованы в других областях и краях России (Московская, Ленинградская, Тверская, Тульская, Мурманская обл., Краснодарский край и др.), а также в ряде областей и городов республик быв­ шего СССР (Молдавия, Украина, Белоруссия, Лит­ ва, Эстония и др.). Для изучения основ маммоло­ гии проводились выездные циклы в Санкт-Петер­ бурге, Твери, Молдавии, Литве, Эстонии.

Начиная с 1990 г. ФМГ-исследования были прекращены в связи с созданием парка маммо­ графов отечественного и зарубежного производ­ ства. Соответственно возросло число маммогра­ фических исследований.

В январе 1990 г. московский маммографичес­ кий центр был преобразован в первый в России специализированный маммологический диспан­ сер (рис. 188). Только в 1994-1995 гг. в Московском

маммологическом диспансере маммографичес­ кое обследование было проведено у 103,5 тыс. женщин, а всего в Москве за указанные 2 года бы­ ло выполнено 327,8 тыс. обследований.

В 1992 г. в Москве начал издаваться междуна­ родный научный журнал "Маммология", призван­ ный консолидировать усилия специалистов Рос­ сии, ближнего и дальнего зарубежья в становле­ нии и развитии этого нового раздела медицины. В работе журнала принимают участие ученые США, Франции, Швеции, Финляндии, Нидерлан­ дов и других государств.

Вместе с тем, нами владеет чувство глубокой неудовлетворенности. Не решено главное - не созданы ни Национальная, ни хотя бы региональ­ ные программы всеобщего маммографического скрининга. Вина за это лежит на нас, не проявив­ ших должной настойчивости и организационных способностей, но в значительной мере может быть отнесена на счет системы бесплатного ме­ дицинского обслуживания в бывшем СССР.

При организации маммографического скри­ нинга должен быть принят во внимание опыт ве­ дущих отечественных и зарубежных центров. В маммологическом диспансере (центре) должны функционировать отделения лучевой диагностики

иклинической онкомаммологии, цитологическая

игистологическая лаборатории, эндокринологи­ ческий и гинекологический кабинеты, амбулатор­ ное онкохирургическое отделение, кабинет амбу­ латорной лучевой терапии. Необходимо создать автоматизированную информационную систему хранения и обработки медицинской информации, включающую базу данных и базу знаний.

Необходимо предусмотреть оборудование и оснащение всех подразделений современной аппаратурой и приборами, а также автоматизи­ рованную фотообработку маммограмм.

Рис. 188. Московский маммологический диспансер.

Условия скрининга отличаются от обстановки обычной клинической диагностики. При массо­ вых проверочных исследованиях рак молочной железы выявляется менее чем у 1% женщин. Из этого числа более чем у 25% женщин опухоль не прощупывается. Ранние стадии протокового рака часто определяются только по наличию мельчайших отложений извести - микрокалыдинатов. В целях точного распознавания многим больным необходимо произвести пункционную или эксцизионную биопсию. Отсюда две особен­ ности работы в маммологическом центре:

1. Высокая ответственность и неослабное на­ пряженное внимание врача при изучении рентге­ нограмм. Малейшее расслабление ведет к пропус­ ку минимальных раков. Очень полезен двойной просмотр маммограмм. S.A. Mulligan и соавт. (1996) показали, что чувствительность маммогра­ фической диагностики рака при двойном чтении увеличивается с 87,3 до 92,7%.

2. Возможность немедленного выполнения в центре всего комплекса исследований, необхо­ димых для диагностики раковой болезни.

При скрининге обнаруживают как пальпируе­ мые, так и непальпируемые образования в молоч­ ной железе. В случае пальпируемой опухоли диа­ гностический комплекс включает клиническое ис­ следование, маммографию и, в ряде случаев, пункционную биопсию. Пункция прощупываемого узла осуществляется просто и быстро, хорошо пе­ реносится больными. Диагностическая точность ее превышает 90%. При непальпируемой опухоли пункция должна обеспечить нацеленный забор ткани для цитологического или гистологического анализа. Это достигается наилучшим образом с помощью ультразвукового наведения или стереотаксической методики, при которой гарантиру­ ется подход к центру измененного участка молоч­ ной железы с отклонением не более чем в 1 мм. Конечно, до пункции должна быть скрупулезно ус­ тановлена локализация изучаемого образования (видимого на маммограммах узла, или микрокальцинатов, или зоны нарушенной структуры железы). Сочетание клинического, лучевого и морфологического исследований позволяет рез­ ко сократить потребность в эксцизионной био­ псии. Так, в маммологическом центре в Мальме (Швеция), эксцизионная биопсия была показана лишь у 12 женщин из 1000 обследованных.

При расчете пропускной способности маммо­ логического центра и методологии его работы сле­ дует учесть количество повторных вызовов жен­ щин после маммографии. В Мальме этот процент составляет 3,2, а в Каролинском институте - 3,87.

По данным E.L Thurfjell, J.A. Lindgren (1994), при базисной маммографии на повторное иссле­ дование приходится приглашать 4,6% женщин, а при второй маммографии (через 18-24 мес) - 5,7%. Дообследование обычно сводится к изготов­

лению прицельных	маммограмм, маммограмм
в дополнительных	проекциях, а также	снимков
с прямым рентгеновским увеличением.
Оценка работы	маммологического	центра
должна обязательно включать анализ		частоты

и характера так называемых "интервальных" ра­ ков, т.е. опухолей, обнаруженных в промежутке между проверочными маммографическими ис­ следованиями. По нашим и литературным дан­ ным, примерно 1/3 интервальных раков не дали изображения на предыдущих маммограммах (33% по J.E. Martin и соавт., 1979; 3 1 % по R. Holland и соавт., 1982). Остальные раки были не выявлены ввиду низкого качества маммо­ грамм, ошибок при изучении рентгеновской кар­ тины и, особенно часто, трудностей интерпрета­ ции ("плотная" молочная железа, наличие нера­ ковых изменений, маскирующих опухоль, в том числе послеоперационного рубца). Значение маммографического скрининга подкрепляется данными Н.С. Burrell и соавт. (1996), которые про­ анализировали 90 случаев интервальных раков. Они показали, что хороший прогноз при этих ра­ ках составляет всего 30%, в то время как при опу­ холях, выявленных при проверочных обследова­ ниях, он равен 71% .

Очень важна строго налаженная связь маммо­ логического центра с лечебно-профилактически­ ми учреждениями по месту жительства обследу­ емых и/или с районными онкологами. По оконча­ нии скрининга соответствующие учреждения и врачи должны быть осведомлены о результатах обследования и рекомендациях относительно повторных вызовов.

Система маммографического скрининга посте­ пенно может быть организована во всех регионах России. Сроки создания системы и принципы ее организации определяются особенностями мест­ ных условий, экономическими возможностями со­ здания современной материально-технической базы, наличием квалифицированных кадров спе­ циалистов. Оптимальным является создание мам­ мологических диспансеров (центров), обеспечи­ вающих комплексное маммологическое исследо­ вание и, в показанных случаях, лечение, включая хирургическое лечение доброкачественных пато­ логических образований.

При отсутствии экономических условий систе­ ма может быть организована по следующей схеме:

Организация маммографического кабинета в составе рентгеновского отделения (отделения лучевой диагностики) поликлиники для взрослого населения. Руководство кабине­ том осуществляет заведующий рентгеновским отделением (отделением лучевой диагностики). Задачей кабинета являет­ ся активный вызов и проведение проверочных маммографи­ ческих исследований женского населения в возрасте 40-60 лете периодичностью один раз в два года, а также маммогра­ фия больных по направлениям специалистов поликлиники. Работа кабинета осуществляется в две смены, из расчета об­ следования 15-20 женщин в смену (см. приложение VI), кото­ рым производятся косые, а по показаниям прямые и боковые снимки обеих молочных желез.

Для обеспечения двухсменной работы необходимо пре­ дусмотреть следующие штаты сотрудников кабинета: врачрентгенолог - 2 должности, рентгенолаборант - 4 должности, медрегистратор - 2 должности, санитарка - 1 должность.

Оснащение маммографического кабинета (перечень ос­ новного оснащения): маммографический рентгенодиагностический аппарат - 1, специальная радиографическая кассе­ та для маммографии 18 х 24 см - 12, специальная защитная ширма - 1, негатоскоп для чтения маммограмм, маркер для маммограмм.

Стандартное оснащение для фотолаборатории включает автоматическую проявочную машину.

Тактика медицинских мероприятий определяется харак­ тером обнаруженных изменений у обследованных женщин.

При отсутствии на маммограммах патологических изме­ нений женщине выдается на руки заключение с указанием ре­ зультатов и даты маммографии, архивного номера маммо­ грамм и даты следующего обследования (через 2 года). Такие же сведения должны быть занесены в журнал регистрации па­ циенток маммографического кабинета. Кроме того, выдается памятка по методике самообследования молочных желез.

При выявлении на маммограммах изменений, характер­ ных для диффузных форм фиброзно-кистозной болезни, жен­ щина направляется в хирургическое отделение (кабинет) по­ ликлиники для проведения клинического исследования и на­ значения лечения.

При наличии у женщин прозрачных, янтарных или гемор­ рагических выделений из соска или при выявлении на маммо­ граммах узловых патологических изменений пациентка на­ правляется на консультацию и углубленное исследование в го­ родское (областное, окружное, республиканское) маммологи­ ческое отделение (центр, диспансер). С пациенткой переда­ ются маммограммы с описанием выявленных изменений.

Городское (областное, окружное, республиканское) мам­ мологическое отделение (центр) организуется в составе со­ ответствующих больниц, онкологических диспансеров, име­ ющих необходимые условия для диагностики заболеваний молочных желез. При определенных условиях, особенно в крупных мегаполисах, целесообразно создание юридичес­ ки самостоятельных маммологических диспансеров (цент­ ров), подобных организованным в г. Москве и г. Ижевске.

Маммологическое отделение (центр) должно иметь в сво­ ем составе кабинет консультативного клинического приема, рентгеновский маммографический кабинет для общей мам­ мографии и специальных методов исследования, кабинет ультразвукового исследования, которые функционально вза­ имодействуют со всеми другими подразделениями лечебнопрофилактического учреждения.

Руководство отделением (центром) осуществляет заве­ дующий, назначаемый и увольняемый руководителем ле­ чебно-профилактического учреждения в установленном по­

рядке по согласованию с вышестоящим органом здравоо­ хранения.

Задачей городского (областного, окружного, республи­ канского) маммологического отделения является проведение мероприятий, обеспечивающих эффективную своевременную диагностику заболеваний молочных желез женщин, направ­ ленных на консультацию и комплексное обследование после прохождения проверочной маммографии или с патологичес­ кими изменениями молочных желез по направлениям специа­ листов (онкологов, хирургов, гинекологов) из лечебно-профи­ лактических учреждений территории обслуживания.

Работа отделения и его кабинетов проводится в две смены. Для обеспечения двухсменной работы целесообразно

предусмотреть следующие штаты сотрудников отделения*: зав. отделением - 1 должность; старшая медицинская сестра - 1 должность; врач-рентгенолог - 2 должности; врач-онкомаммолог - 3 должности; врач по ультразвуковой диагностике; врач-цитолог - 1 должность; рентгенолаборант - 4 должности; медицинская сестра - 3 должности; фельдшер-лаборант - 1 должность;

медицинский регистратор - 2 должности; санитарка - 2 должности.

Основное оснащение маммологического отделения: маммографический рентгенодиагностический аппарат

с устройством для прицельной биопсии - 1; специальные радиографические кассеты размером

18x24 с м - 12;

специальная защитная ширма - 1; маркеры для маммограмм - 2; негатоскоп для чтения маммограмм - 2; автоматическая проявочная машина;

ультразвуковой аппарат с датчиком для исследования мо­ лочных желез - 1.

В результате проведенного комплексного маммологичес­ кого исследования устанавливается диагноз, определяется тактика дальнейших медицинских мероприятий:

1.При отсутствии патологических изменений или при ус­ тановлении диагноза диффузной фиброзно-кистозной бо­ лезни женщине выдается на руки заключение с указанием ре­ зультатов и даты комплексного исследования, архивного но­ мера медицинской документации. Такие же сведения должны быть занесены в компьютерную базу данных или в медицин­ скую карту, хранящуюся в архиве маммологического отделе­ ния, и в журнал регистрации.

2.В маммологическом отделении осуществляется дис­ пансерное наблюдение больных с выраженными формами диффузной и узловой фиброзно-кистозной болезни и други­

ми доброкачественными патологическими процессами, не требующими хирургического лечения.

Периодичность повторных комплексных обследований оп­ ределяется индивидуально специалистами отделения.

3.При установлении диагноза злокачественной опухоли молочной железы больная направляется в онкологическое от­ деление (учреждение).

4.В сложных дифференциально-диагностических случа­ ях женщина назначается на "короткий контроль" (исследова­ ние через 3-6 мес).

*Штаты и оборудование уточняются в зависимости от объ­ ема выполняемой работы.

5. При доброкачественных узловых патологических про­ цессах, требующих хирургического лечения, пациентки на­ правляются в лечебно-профилактические учреждения, имею­ щие специализированные амбулаторные или стационарные маммологические отделения. Проведение операции специа­ листом-маммологом позволяет избежать в дальнейшем раз­ вития в оперированной молочной железе тяжелых послеопе­ рационных и отдаленных осложнений и др.

На пути организации всеобщего маммографи­ ческого скрининга имеются три основных препят­ ствия:

1.Высокая стоимость программы.

2.Опасение канцерогенного действия рентге­ новского облучения.

3.Недостатки в санитарном просвещении на­ селения.

Финансовые трудности наиболее серьезны: фактически требуется создать новую специаль­ ную службу наподобие онкологической или же фтизиатрической. Необходима организация маммологических диспансеров (центров, отде­ лений), оснащение их современной техникой, подготовка большого числа врачей-маммологов и среднего медицинского персонала (лучевых технологов), их сертификация, лицензирование всех маммологических кабинетов на базе кон­ троля качества. Все это возможно только при по­ нимании и поддержке властей и, на данном эта­ пе, по-видимому, использования рычагов ком­ мерческой медицины. Правда, следует огово­ риться: никто, кажется, не подсчитал экономиче­ ских преимуществ лечения и реабилитации ран­ них форм рака молочной железы по сравнению с поздними стадиями болезни. Более того: ни­ кто, по существу, не рассчитал для России эф­ фекта массового скрининга. По подсчетам аме­ риканских специалистов, в США ежегодно рак молочной железы поражает 180 тыс. женщин. 46 тыс. из них умирают от этой болезни. Но если бы все женщины в возрасте 40 лет и старше ре­ гулярно подвергались маммографии, то 13 тыс. из них были бы спасены. Последние же сообще­ ния голландских авторов звучат ошеломляюще: снижение смертности от рака этой локализации благодаря маммографическому скринингу до­ стигает 50-70%.

Проблема радиационной опасности маммогра­ фии дебатировалась неоднократно. У нее два ас­ пекта:

1. Лучевые нагрузки при рентгенографии мо­ лочной железы.

2. Соотношение предполагаемого риска раз­ вития радиогенного рака от маммографического скрининга.

Что касается лучевых нагрузок, то современная техника обеспечивает продуманную защиту жен­ щины при съемке, применение тубусов-компрес­ соров, использование высокоэффективных усили­ вающих экранов и высокочувствительной радио­ графической пленки. В результате средняя погло­ щенная доза при одной маммографии снижается до 0,6-1,2 х 10-3 Гр. Все соображения об отноше­ нии "польза/риск" базируются, с одной стороны, на признании чисто гипотетической возможности развития рака молочной железы под действием излучения, а с другой стороны, на эксперимен­ тальных моделях канцерогенеза. У жительниц Японии в возрасте 30 лет и более, облученных

вдозе ниже 99 рад при военном использовании атомной энергии, повышения частоты рака мо­ лочной железы не установлено. Среди 16 тыс. женщин, подвергнутых маммографическим об­ следованиям по проекту HIP (при дозах в 40 раз больше, чем при современной маммографии),

втечение более 20 лет не наблюдалось увеличе­ ния частоты возникновения рака этого органа.

Оценка риска появления стохастических по­ следствий облучения у 256 тыс. обследованных женщин г. Москвы с помощью установленных на базе эпидемических исследований коэффициен­ тов заболеваемости показывает, что гипотетиче­ ский риск заболеваний молочных желез от про­ веденных маммографии составляет 7,7 случая в год. Сопоставив эти данные с числом выявлен­ ных случаев рака молочной железы за год - 3026, можно сделать вывод о высокой эффективности (пользе) маммографического исследования и низкой опасности (вреде) появления отдален­ ных последствий облучения.

С использованием оспариваемой в настоящее время линейной модели канцерогенеза риск раз­ вития рака оценивается в 6-7 случаев на 1 млн. женщин при облучении в дозе 1 рад после скры­ того периода в 10 лет и более. Согласно еще не опубликованным данным R.E. Hendrik и соавт. (1994), риск развития рака молочной железы в течение жизни (в расчете на 100 тыс. женщин) от производства маммограмм в двух проекциях составляет для женщин в возрасте 35 лет - 1,7; 40 лет - 1,3; 45 лет - 0,9; 50 лет - 0,6; 55 лет - 0,3; 60 лет - 0,01; 65 лет - 0,02. По расчетам американ­ ских ученых, при облучении 1 млн. женщин в дозе 10 мЗв возможно появление в течение всей жизни (обычно с латентным периодом 10-30 лет) допол­ нительно 125 опухолей к 200 тыс. раков молочной железы, возникающим спонтанно. М. Moskowitz с соавт. оценили вероятность выявления рака ве­ личиной в 1 см или меньше в 103 раза выше рис-

ка радиогенного рака. Для условий США риск смертности от радиогенного маммографического рака считают примерно равным риску смертности от выкуривания 1/4 сигареты или 15-мильной по­ ездки на автомобиле.

Одним из ключевых факторов противораковой борьбы является психологическая подготовка населения. На явку в маммологический центр влияют социально-экономические условия (в том числе стоимость обследования), этнический со­ став населения, возраст и уровень грамотности женщины, осведомленность ее о роли скрининга, семейный анамнез (рак молочной железы в се­ мье) и т.д. Но особое значение имеет, конечно, настойчивая и обоснованная рекомендация ме­ диков: беседа лечащего врача, доходчивая пере­ дача по радио и телевидению (неоднократно по­ вторяемая), статьи в газетах и журналах.

Санитарно-просветительная работа должна: доказать необходимость маммографии для каж­ дой женщины; снять боязнь облучения; обучить женщин приемам самообследования.

В этой работе важное место принадлежит средствам массовой информации. Немалую роль играют умело составленные листовки, а так­ же снабжение женщин памятками и календарями самообследования.

При организации маммологических центров и при подготовке медицинского персонала долж­ ны широко применяться типовые документы (об­ разцы некоторых документов, апробированных в Московском маммологическом диспансере, приведены в приложении VII). С некоторыми кор­ рективами может использоваться Территориаль­ ный медицинский стандарт, составленный груп­ пой авторов Самары и Москвы. Должны быть уч­ тены данные E.L. Thufiell с соавт. (1994) о том, что двойной просмотр маммограмм при массовых обследованиях населения позволяет обнаружить на 15% больше раков молочной железы, т.е. зна­ чительно повышает чувствительность скрининга.

В перспективе должны быть предусмотрены все варианты автоматизированного анализа маммограмм и телекоммуникации. При создании Национальных и региональных регистров обсле­ дуемых следует учесть предложения J.R. Osuch с соавт. по Национальной маммографической ба­ зе данных США, касающиеся как форм отчетнос­ ти, так и системы прослеживания за пациентами.

При регулярном анализе работы маммологи­ ческого центра должны прежде всего оценивать­ ся следующие показатели.

1. Частота выявления рака, в том числе паль­ пируемого и, отдельно, протокового рака in situ.

2.Чувствительность и специфичность мам­ мографии в обнаружении рака.

3.Процент вызова женщин для дополнитель­ ного маммографического обследования.

4.Частота пункционных и эксцизионных био­ псий; чувствительность и специфичность морфо­ логических исследований.

5.Частота интервальных раков и причины ошибок при маммографической и морфологиче­ ской диагностике рака.

Таким образом, успехи теоретической и клинической онкологии и опыт массовых проверочных рентгенологических исследо­ ваний женского населения привели к форми­ рованию новой клинической дисциплины - маммологии. Ее опорными пунктами являют­ ся специализированные маммологические диспансеры (центры). Они играют роль кон­ сультативно-диагностических и лечебных уч­ реждений, в структуру которых включены ди­ агностические кабинеты (маммографичес­ кие, ультразвуковые, клинические, морфо­ логические, а в перспективе, возможно,

имагнитно-резонансные), амбулаторное

истационарное хирургические отделения, кабинеты лучевого лечения и отделение реа­ билитации.

Маммологические диспансеры (центры) позволяют:

1. Организовать всеобщий маммографи­ ческий скрининг и тем самым резко повысить качество диагностики заболеваний молочной железы (в первую очередь доклинических форм рака).

2.Концентрировать и рационально ис­ пользовать новейшую аппаратуру и компью­ терную технику.

3.Объединить для кооперативной дея­ тельности врачей разного профиля и способ­ ствовать их быстрому совершенствованию.

4.В короткий срок создавать большие ин­ формационные массивы, обеспечивающие развертывание научных исследований.

5.Стать базами специализации и усовер­ шенствования врачебного и среднего меди­ цинского персонала в области маммологии.

6.Осуществлять консультации для вра­ чей лечебно-профилактических учреждений региона, в том числе средствами телекомму­ никации.

Рекомендуемая литература

Абдурасулов Д.М., Фазылов А.А. Маммография (рент­ генологическая и ультразвуковая). Ташкент, 1969.

Бражников Н.Н. Дифференциальная рентгенодиагнос­ тика злокачественных и доброкачественных опухолей молочных желез // Вести, рентген, и радиол. 1961. № 6. С. 45-47.

Бражников Н.Н. Возрастные, функциональные и пато­ логические изменения молочных желез в рентгенов­ ском изображении: Дис. ...докт. мед. наук. М., 1971.

Бражников Н.Н., Линденбратен Л.Д. Рентгеновская и радиоизотопная диагностика заболеваний молочных желез. М.: Медицина, 1965 (библиография).

Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенно­ сти заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокрин- ной патологией: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.

Бурдина Л.М. Сравнительная оценка гормонального статуса и состояния молочных желез у гинекологичес­ ких больных по данным маммографии // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М., 1989.

Гильберт Г.П. Маммография и ее значение в диагнос­ тике заболеваний грудной железы: Автореф. дис. ...

канд. мед. наук. Свердловск, 1946.

Дегрелль И. Атлас заболеваний молочной железы. Бу­ дапешт: Изд-воАН Венгрии, 1977. 174 с.

Денисов Л.Е. Маммография в выявлении заболеваний молочной железы//Клин. мед. 1987. №7. С. 116-118.

Диагностика заболеваний молочных желез. Террито­ риальный медицинский стандарт. Москва; Самара,

1944.23 с.

Зальцман И.Н. Маммография при раке молочной же­ лезы // Мед. радиол. 1972. № 7. С. 23-28.

Зальцман И.Н. Рентгенологическая диагностика до­ клинических форм рака и ограниченных нераковых за­ болеваний молочных желез: Дис.... докт. мед. наук. М., 1983.

Кукин Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний молоч­ ной железы. М.: Медицина, 1972. 240 с.

Кукин Н.Н.,Фельдман Л.Е. Рентгенодиагностика забо­ леваний грудной железы // Вестник рентген, и радиол. 1939. Т. 23. №3. С. 162-175.

Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз. М., 1996. 161 с.

Линденбратен Л.Д. Ранняя диагностика рака молочной железы // Мед. радиол. 1974. № 2. С. 3-10.

Линденбратен Л.Д., Бухтеева Н.Ф., Зальцман И.Н. и др. Опыт массового обследования женщин по выявлению заболеваний молочной железы // Сов. медицина. 1969. №4. С. 143-147.

Линденбратен Л.Д., Бухтеева Н.Ф., Зальцман И.Н. и др. Ранняя диагностика рака молочной железы при массо­ вых проверочных обследованиях женского населения. М., 1975 (библиография).

Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Рентгенография молочной железы при раковом поражении // Хирургия.

1970. № 12. С. 19-34.

Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Выявление непрощупываемых раков молочной железы // Вопр. онкол. 1972. № 1.С. 17-22.

Мусаев Б.Т. Значение самообследования в раннем вы­ явлении рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1991.

Оганесян А.С. Маммография как метод диагностики заболеваний молочной железы // Врач. дело. 1953. № 4. С.296-300.

Павлова Е.А., Островская И.М. Возможности рентгено­ логической диагностики преинвазивного рака молоч­ ной железы// Вопр. онкол. 1982. № 10. С. 77-81.

Пинхосевич Е.Г., Линденбратен Л.Д. Маммология вче­ ра, сегодня, завтра// Маммология. 1992. № 1. С. 4-9.

Пинхосевич Е.Г. Компьютеризация и актуальные про­ блемы современной маммологии//Импакт. 1994. №4. С.68-72.

Пинхосевич Е.Г, Бурдина Л.М., Телунц А.В. и др. Ос­ новные проблемы развития маммологии // Маммоло­ гия. 1995. № 1. С. 4-11.

Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний мо­ лочной железы. М.: Медицина, 1993.

Розин Д.Л. Опухоли молочных протоков. Баку: Азерб. гос. изд-во, 1989.

Семиглазов В.Ф. Профилактика и раннее выявление опухолей молочной железы. Л., 1990.

Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Мини­ мальный рак молочной железы (профилактика, выяв­ ление, лечение): Сб. СПб.: Гиппократ, 1992.

Сергеев СИ., Власов П.В., Островская И.М. Комплекс­ ная диагностика рака молочной железы. М.: Медици­ на, 1978.

Студеникин В.И. Маммографические критерии мини­ мальной карциномы молочной железы: Автореф. дис....

канд. мед. наук. Л., 1990.

Фастыковская Е.Д. К вопросу о диагностике рака мо­ лочной железы (рентгенография и исследование ра­ диоактивным фосфором Р32: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1958.

Хазов П.Д. Диагностическое значение обызвествлений

вмолочной железе // Вестн. рентген, и радиол. 1962.

№5. С. 73-74.

Хазов П.Д. Рентгенодиагностика заболеваний молоч­ ной железы без применения контрастных средств (клинико-рентгенологическое исследование): Авто­ реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1963.

Andersson J., Aspergren К., Janzon L. et al. Mammography screening and mortality from breast cancer: the Malmomammographic trial // Brit. Med. J. 1988. V. 297. P. 943-948.

Baclesse R, Willemin A. Atlas de mammographie. Librairie des Facultes. Ed. 1967.

Baker J.A., Kornguth P.J., Floid C.E. Breast imaging reporting and data system standardized mammography lexicon: observer variability in lesion description // Amer. J. Roentgenol. 1996. V. 166. P. 773-778.

Baker J. A., Kornguth P.J., Lo J.Y. et al. Breast cancer: Prediction with artificial neural network based on BI-RADS standardized lexicon // Radiology. 1995. V. 196. № 3. P. 599-608.

Barth V. Atlas of diseases of the breast. Stuttgart: George Thieme, 1979.

Broders A.C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium // J. Amer. Med. Ass. 1932. V. 99. P. 1670.

Brenner R.J., Bein M.E., Sarti D.A., Vinstein A.L. Spontaneous regression of interval benign cysts of the Brest// Radiology. 1994. V. 193. P. 365-368.

Chang C.H.J., Sibala J.L., Fritz S.L. et al. Specific value of computed tomographic breast scanner (CT/M) in diag­ nosis of breast diseases. Radiology. 1979. V. 132. P. 647-652.

Colbascani H.J., Feller W.F, Cigtay O.S. et al. Mammographie and pathologic correlation of microcalcifications in disease of the breast // Surg., Gynec, Obst. 1982. V. 155. P. 689.

Collette H.J.A., Day N.E., Rombach J.J. et al. Evaluation of screening for breast cancer in a nonrandomized study (the DOM Project) by means of a case-control study // Lancet. 1984. V. 1. P. 1224-1226.

Egan R.L. Mammography. 2nd ed. Springfield: Thomas, 1972.

Evans K.T., Gravelle I.H. Mammography, thermography and ultrasonography in breast disease. L: Butterworths, 1993.

Feig S.A. Decreased breast cancer mortality trough mam­ mographie screening: results of clinical trials // Radiology. 1988. V. 167. P. 659-665.

Frischbier H.-J., Lohbeck H.U. Fruhdiagnostik des Mammakarzinoms. Stuttgart: George Thieme Verlag, 1977.

Gallagher H., Martin J. An orientation to the concept of minimal breast cancer // Cancer. 1971. V. 28. P. 1505-1507.

Gershon-Cohen J. Atlas of mammography. Berlin: Springer Verlag, 1970.

Gershon-Cohen J., Ingleby H,, Moore L. Analysis of 2514 examinations during early phases of an X-ray survey of the breast//Surg., Gynec, Obst. 1958. V. 106. P. 478-480.

Griesbach W.A. Mammography as a possible screening examination using conventional techniques // Cancer. 1969. V. 23. P. 874.

Hoeffken W., Lanyi M. Mammography. Philadelphia:

W.B. Saunders Co., 1977.

Holland R. New aspects and pitfalls in the diagnosis of breast cancer: Med. Diss. Katolische Universitat Nijmegen, Niederlande, 1984.

Jiang J., Nishicawa R.M., Wolverton D.E. et al. Malignant and benign clustered microcalcifications: automated feature analysis and classification // Radiol. 1996. V. 198. P. 671-678.

Kopans D.B. Breast imaging. Philadelphia: Lippincott Co., 1989.

Lamarque J.-L. An atlas and text of the breast clinical radiodiagnosis. Paris: Wolfe Medical Publications Ltd., 1984.

Lanyi M. Diagnostik und Differentialdiagnostik der Mammaverkalkungen. Berlin: Springer Verlag, 1986.

Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography, calcifications in carcinomas // Amer. J. Roentgenol. 1951. V. 65. P. 1.

Lindenbraten L.D., Zavrazina J. N. Thermographie der Mamma // Bildgebende Diagnostik des Mamma­ karzinoms. Berlin: Akademie-Verlag, 1991. S. 191-210.

Lippman M.E., Lichter S., Danforth D.N., Jr. Diagnosis and management of breast cancer. Philadelphia: W.B. Saun­ ders Co., 1988.

Mainiero M.B., Philpotts L.E., Lee C.H. et al. Stereotaxic core needle biopsy of breast microcalcifications: corre­ lation of target accuracy and diagnosis with lesion size // Radiology. 1996. V. 198. P. 665-669.

Martin J.E. Atlas of mammography. Histologic and mammographic correlations. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988.

Massiot J. Historique de la mammographie. MassiotPhilipsEd. Paris, 1974.

Mitnick J.S., Vazquez M.F., Feiner H.D. et al. Mammographically detected breast lesions: clinical impor­ tance of cytologic atypia in stereotaxis fine-needle aspi­ ration biopsy samples // Radiology. 1996. V. 198. P. 319-322.

Osuch J.R., Anthony M., Bassett L.W. et al. A proposal for national mammography database: content, purpose, and value//Amer. J. Roentgenol. 1995. V. 164. P. 1329-1334.

Otto R.Ch. Actuelle Roentgendiagnostik im Kampf gegen den Brustkrebs. Bern. 1980.

Papillon J. Diagnostic precoce du cancer du sein // Cahiiers Medicaux Lyonnais. 1975. № 22. P. 1262-1263.

Pirschel J. Radiologische Diagnostik der Brustdruse// Das Mammakarzinom Durst. 1991.

Polger M.R., Denison C, Lester S., Meyer J.E. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographie and sonographic appearances//Am. J. Roentgenol. 1996. V. 166. P. 349-352.

Schwartz G.F., Feig S.E., Libschitz H.J. et al. ReihenVersorgeuntersuchung auf Brustkrebs // Gynek. Rundsch. 1977. V. 17. P. 135-140.

Shapiro S., Venet W., Venet L. et al. Ten-to-four year effect of screening on breast cancer mortality // J. Nat. Cancer Inst. 1982. V. 69. P. 349-355.

Smart C.R., Hendrick R.E., Rutlidge J.H. Ill, Smith R.A. Benefit of mammography screening in women aged

40-49: current evidence from randomized control trials // Cancer. 1995. V. 75. P. 1619-1626.

Spampinatto V., Ocehini G., Geroli M. Risultati dello screening di massa per il cancro delta mammela nella sezione di vare se del centra oncologico provinciate // Minerva Ginec. 1971. V. 23. P. 391-394.

Strax P., Venet L., Shapiro S. Value of mammography in reduction of mortality from breast cancer in mass screen­ ing //Amer. J. Roentgenol. 1973. V. 117. P. 686-689.

Strax P., Venet L, Shapiro S., Gross S. Mammography and clinical examination in mass screening for cancer of the breast//Cancer. 1967. V. 20. P. 2184-2188.

Svane J., Potchen E.J., Sierra A., Azavedo E. Screening mammography. Breast cancer diagnosis in asymptomatic St. Louis: Women Mosby, 1993.

Tabar L., Dean RB. Teaching atlas of mammography. N.Y.: Thieme-Stratton, 1985.

Tabar L., FagerbergC.J.G., Gad H. etal. Reduction in mor­ tality from breast cancer after mass screening with mam­ mography// Lancet. 1985. № 1. P. 829-832.

Verbeck A.L.M., Hendricks J.H.C.L., Holland R. et al. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography // Lancet. 1984. Pi 1222-1224.

Willemin A. L'analyse radioclinique du sein. Basel: S. Karger, 1968.

Witten D.M., Thurber D.L. Mammography as a routine screening examination for detecting breast cancer // Amer. J. Roentgenol. 1964. V. 92. P. 14-20.

Wolfe J.N. The prominent duct pattern as an indicator of cancer risk // Oncology. 1969. V. 23. P. 149-158.