Mammografia_-_Lindenbraten

Рис. 165. Массивная однородная тень силиконового протеза с четкой тонкой фиброзной капсулой, а - маммограмма в прямой проекции, б - маммограмма в боковой проекции.

Рис. 166 (слева). Небольшой эндопротез, рас­ положенный у основания молочной железы.

Рис. 167 (справа). Рак грудной железы у муж­ чины 52 лет. На рентгенограмме видны нечетко очерченные плотные узлы раковой опухоли.

Рис. 168. Гинекомастия. Грудные железы увеличены, опре­ деляется развитие фиброзно-железистой ткани, а - правая грудная железа, б - левая грудная железа.

	Рис. 170. Двусто­
Рис. 169. Односто­	ронняя гинекомас­
ронняя гинекомас­	тия.	Смешанный
тия узлового типа.	тип истинной гине­
Плотный узел в об­	комастии, а - пра­
ласти ареолы с от­	вая	грудная желе­
ходящими от него	за, б - левая груд­
тяжами.	ная железа.

ОТЛОЖЕНИЯ ИЗВЕСТИ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ

Обызвествления в тканях молочной железы - нередкая находка при маммографии. И находка немаловажная. Достаточно вспомнить, что 90% всех протоковых раков in situ открывается по маммограммам благодаря симптому микрокальцинации, поскольку в этой ранней фазе они еще не обусловливают затемнения или уловимых по снимкам нарушений структурного рисунка желе­ зы. Около 50% всех биопсий выполняют в связи с обнаружением обызвествлений, причем по дан­ ным М. Lanyi (1986) 70-90%) хирургических вме­ шательств этого плана излишни и неоправданны.

Здесь уместно указать, что по данным М. Rosselli-Del-Turco и соавт. (1986) при прове­ рочных маммографических исследованиях микрокалыдинаты определяются у 19,7% больных с раковой опухолью в молочной железе и у 14,5% лиц с доброкачественными поражениями. По суммарным данным крупных скрининговых центров при биопсиях по поводу мелких отложе­ ний извести рак обнаруживается в одном из трех случаев (S.A. Feig, 1995).

М. Le-Gal и соавт. (1984) выделили пять типов микрокальцинатов:

1) в виде кольца (встречаются только в доб­ рокачественных образованиях);

2)в виде правильной точки (в 22%) соответст­ вуют раку);

3)слишком маленькие для определения фор­ мы (в 40% соответствуют раку);

4)в форме неправильной точки (66% таких обызвествлений наблюдаются при раке);

5)червеобразные (всегда в злокачественной опухоли).

Трактовка маммографической картины обыз­ вествлений бывает простой, а бывает очень труд­ ной. Подобно тому как в популярной телевизион­ ной игре "Угадай мелодию" надо по первым зву­ кам узнать песню, здесь требуется по немногим скупым приметам - положению обызвествлений, их числу, форме, величине, очертаниям - расши­ фровать природу патологического процесса или

Истинное знание есть знание причин.

Г. Галилей

по крайней мере определить диагностическую тактику. Сердцевина диагностики - в скрупулез­ ном изучении мелких петрификатов - так называ­ емых микрокальцинатов, т.е. отложений извести размерами в 0,3 см и менее. Петрификаты вели­ чиной в 0,4-0,9 см относят к средним, а более крупные - к большим.

Успех зависит не только от знаний и опыта вра­ ча, но также от качества маммограмм и отсутст­ вия на них артефактов, связанных с загрязнением

идефектами экранов и рентгеновской пленки, плохой фотообработкой, отпечатками пальцев

ипр. Желательно рассмотрение рентгенограмм на негатоскопах с регулируемой интенсивностью освещенности и с применением лупы. В сложных случаях помогают снимки с прямым увеличением изображения. Безусловно, важно сопоставить на­ ходки с прежними маммограммами. Отметим, что отложения извести при доброкачественных про­ цессах могут самопроизвольно исчезать.

По рентгеновской картине можно установить локализацию известковых отложений. Проще всего определяются обызвествленные кожные образования (надо лишь при осмотре исключить нанесенные на кожу медицинские препараты). В подкожном жировом слое встречаются отло­ жения извести в виде рассеянных точек при липоидной дегенерации, а также в гематоме. Груп­ пы петрификатов наблюдаются в рубцах после хирургических вмешательств (рис. 171), а также в ложе бывшего размещения дренажной трубки (тут понятна роль анамнеза). Типично распреде­ ление извести в стенках артерий (рис. 172, 173). Оно встречается достаточно часто (у 3% обсле­ дуемых). Вдвое чаще обызвествление стенок ар­ терий отмечается у больных сахарным диабе­ том. Способствуют этому процессу сердечно­ сосудистые страдания, в том числе болезнь Бюргера и диффузный артериит, нарушения кальциевого обмена. При гиперпаратиреозе об­ ширные отложения извести могут возникать в обеих молочных железах. Венные камни (фле-

болиты) наблюдаются редко, главным образом

впожилом возрасте. К числу крайне редких от­ носятся обызвествления при эхинококке, филариозе, радиальных рубцах, а также окостенения

вметастазах остеогенных опухолей.

Разумеется, главная задача заключается в дифференциальной диагностике доброкачест­ венных и злокачественных образований по ха­ рактеру отложений извести. Кальцийгидроксиапатит и кальцийфосфат откладываются в уплот­ ненный секрет в протоках и микрокистах, в участ­ ки дегенерации и некроза при раке, папилломатозе, склерозирующем аденозе, фиброаденоматозе. Различить обызвествления, присущие этим состояниям, позволяют следующие признаки.

Обызвествления в фиброаденомах отобра­ жаются в виде крупных глыбок и полосок, иногда соединенных мостиками (рис. 174-176). Форма глыбок разнообразна, контуры неровные. При длительном наблюдении может отмечаться как увеличение, так и уменьшение этих отложе­ ний. Обызвествление крупных кист происходит только в капсуле и очень редко. Что же касается микрокист, то известковые отложения в них до­ статочно характерны. Они крупные, однотип­ ные, имеют вид округлых образований (рис. 177, 178а, 178б, 179).

Патогномоничны случаи, когда в кистах нахо­ дится жидкое известковое содержимое, и на маммограммах можно уловить его горизонталь­ ный или менископодобный уровень. Нередко та­ кие обызвествления при мелкокистозном адено­ зе располагаются группами, иногда на большом протяжении. Аналогичное поражение второй мо­ лочной железы также говорит в пользу аденоза и делает мысль о раке маловероятной.

Своеобразна картина так называемых секре­ торных обызвествлений. На снимке видны линей­ ные и ветвящиеся полоски разной длины, обус­ ловленные отложениями извести в просвете рас­ ширенных молочных протоков (рис. 180).

Отложения извести при раке, как правило, от­ носятся к микрокальцинатам. Они, в среднем, мельче, чем при доброкачественных процессах, и отличаются полиморфностью частиц. При дольковых раках преобладают мелкие округлые зерна разной величины (0,1-0,3 см), расположенные кучно (рис. 181, 182). Их почти невозможно отли­ чить от обызвествления при склерозирующем аденозе (см. рис. 103). Но давно подмечено, что для рака особенно типично большое число микрокальцинатов в 1 см3 ткани (более 15). Если в группе содержится более 30 микрокальцинатов, то рак обнаруживается в 80%.

При протоковых раках микрокальцинаты встре­ чаются чаще, состоят обычно из кальцийфосфата. Прежде всего обращает на себя внимание форма всего участка поражения. Она напоминает фигуру треугольника, обращенного вершиной к ареоле; основание же этой фигуры раздвоено как хвост у ласточки (рис. 183). Другим вариантом является форма пропеллера, ромба или сходной фигуры. Более разнообразны, чем при других состояниях, силуэты известковых зерен. Они в одной и той же опухоли имеют вид точек, запятых, Y-образную, Х-образную форму. В особенности это относится к комедокарциноме (рис. 184а, 184б).

На рис. 185 схематически представлены ос­ новные варианты маммографической картины внутримаммарных обызвествлений. Но, конечно, с учетом анамнеза, клинической картины, ре­ зультатов исследования опухолевых маркеров маммографист всегда должен быть осторожен в формулировке заключения. Именно ему пред­ стоит решить вопрос о необходимости биопсии. Поэтому мы обязаны привести некоторые сооб­ ражения на этот счет.

В принципе наличие даже одной или несколь­ ких песчинок невыясненной природы в ткани мо­ лочной железы является прямым показанием к биопсии. Поэтому в последние годы опублико­ вана большая серия статей по дифференцировке "доброкачественных" и "злокачественных" обыз­ вествлений. Этому способствовало появление на рынке дигитальных маммографических аппара­ тов. В обстоятельной работе J.A. Baker с соавт. (1996) приведен диагностический вес всех ос­ новных клинических и маммографических при­ знаков, обеспечивающий классификацию обыз­ вествлений. Была достигнута специфичность компьютерного распознавания, равная 62%. Между тем, у пяти опытных радиологов она со­ ставила лишь 30%.

Определенные трудности связаны с необхо­ димостью пунктирования и извлечения нужного кусочка ткани. Примерная локализация патоло­ гического образования устанавливается уже по обзорным маммограммам в кранио-каудальной и медио-латеральной проекциях путем простей­ шего геометрического построения (рис. 186). Но при перемене положения больной и в резуль­ тате компрессии при съемке небольшое образо­ вание смещается. Более надежным способом яв­ ляется рентгенография молочной железы через координатную сетку (рис. 187). Ориентируясь по маммограммам, в нужном месте ставят на кожу точку, через нее вводят иглу, положение которой проверяют повторными снимками. Еще удобней

и точнее пунктировать зону обызвествления под ультразвуковым наведением, если участок пора­ жения идентифицируется с достаточной уверен­ ностью. Вообще сонографию следует по возмож­ ности делать до пункции, так как в результате тонкоигольной биопсии возникают изменения ткани, которые могут симулировать опухолевые поражения.

В случае хирургической эксцизии через иглу проводят проволоку с загнутым кончиком или вводят маркирующее средство (0,1 мл метиленовой сини или индигокармина или графитовый по­ рошок). Но предпочтительнее избежать опера­ ции, что достигается широким использованием стереотаксических биопсий. Больной произво­ дят дополнительные прицельные маммограммы, по которым вычисляют координаты образования и поправки для держателя иглы. Извлекают кусо­

чек ткани размерами от 0,2 до 1 -2 см (последние 100 мг ткани берут для определения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов). В место би­ опсии вводят небольшое количество стерильной взвеси мелкого графитового порошка. Материал подвергают гистологическому исследованию, в ряде случаев применяя рентгенографию образ­ цов с увеличением. Если микрокальцинатов в биопсийном образце нет, то прибегают к повторной биопсии или хирургической эксцизии. Но реша­ ясь на операцию, всегда надо помнить слова столь авторитетного в данной области специали­ ста, как М. Lanyi: "Es gibt Falle, bei denen man keine bessere Losung als die Empfehlung einer Probe-exzision findet, aber wahllos bei alien gruppierten Mikrokalkungen. quasiato-matich, eine Operation zu empfehlen, istdas Eingestehen dervolligen Incompetenz" (s. 197)*.

*Имеются случаи, в которых нет лучшего решения, чем рекомендация пробной эксцизии, но несомненно, что при всех сгруп­ пированных микрокальцинатах автоматически рекомендовать операцию - это признаться в полной некомпетентности.

Рис. 171 (слева). Молочная железа женщины 69 лет. Рубцовая деформация железы после оперативного вмешательства 23-летней давности. Обызвествление послеоперационного рубца.

Рис. 172 (в центре). Обызвествление стенок артерий молочной железы у женщины 74 лет.

Рис. 173 (справа). Обызвествление стенок артерий. Фиброзная перестройка молочной железы. Множественные обызвеств­ ления в молочных протоках.

Рис. 174. Фрагмент маммограммы. Фиброаденома с отложением извести.	Рис. 175. Фиброаденома молочной железы с
	зернышками извести различной величины и
	формы.

Рис. 176. Полностью обызвествленная фиброаденома молочной	Рис. 177. Диффузная дисгормональная перестройка
железы у женщины 67 лет.	молочной железы. Множественные круглые, полу­
	овальные, продолговатые петрификаты в протоках и
	микрокистах.

Рис. 178. Секреторная болезнь. Типичная картина отложений извести в протоках и микрокистах, а - кранио-каудальная про­ екция, б - боковая проекция.

Рис. 179. Внутрипротоковые обызвествления.	Рис. 180. Линейные тени известковых отложений в прото­
	ках при секреторной болезни.

Рис. 181. Дольковый рак. Кучное скопление микро-	Рис. 182. Рак молочной железы. Множественные микрокальцинаты
кальцинатов. Прицельная маммограмма.	различной величины и формы.

Рис. 183. Протоковый рак с наличием множественных, не поддающихся счету микрокальцинатов.

Рис. 184. Комедокарцинома. Множественные микрокальцинаты, хорошо различимые на прицельном снимке (а) и на рентге­ нограмме удаленного участка железы (б).

Рис. 185. Схема типичных видов обызвествлений в молоч­ ных железах: 1 - в стенках артерий; 2 - флеболиты; 3 - в стенках кисты; 4 - в кожной папилломе; 5 - в участках склерозирующего аденоза; 6 - в дольковом раке; 7 - в мик­ рокистах; 8 - в молочных протоках; 9 - в интрадуктальном раке; 10 - в фиброаденоме.

Рис. 186. Локализация патологического очага по маммо-	Рис. 187. Координатная сетка для проведения пункции.
граммам в двух взаимно перпендикулярных проекциях.